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アルゴリズム×エビデンスで学ぶ 日光角化症
メジカルビュー社
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概要
［目次］
p.2 1）前提となる皮疹の分類
p.5 2）紅色病変の分類
p.10 3）日光角化症の特徴
p.14 4）日光角化症の疾患基本データ
p.17 5）日光角化症の診断攻略
p.20 6）日光角化症の治療攻略
まず，見た目（水疱の有無および色）の特徴からなる診断アルゴリズムを提示しています。
本スライドでは，紅色病変だった場合を想定して鑑別診断を解説したのち，日光角化症を疑った際の診断・治療についてくわしく説明します。
診断・治療はQ&A形式なので，疑問に直結する答えがすぐ見つかります。
※本スライドは書籍『診断＋治療を完全攻略 皮膚疾患データブック』https://www.medicalview.co.jp/catalog/ISBN978-4-7583-2193-8.htmlを基に作成しております。
ご興味のある方はぜひご覧ください。
本スライドの対象者
医学生／研修医／専攻医／専門医
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日光角化症の診断と治療の基本
#1.
アルゴリズム ×エビデンスで学ぶ 日光角化症 診断＋治療を完全攻略！ 著 松田光弘 あさひ皮膚科クリニック 院長 日本皮膚科学会認定皮膚科専門医， 日本アレルギー学会専門医，日本性感染症学会認定医， 医学博士（久留米大学大学院医学研究科）
#2.
01 前提となる皮疹の分類 皮疹の見た目でまずは大きく分類する！
#3.
①疾患分類アルゴリズム（大分類） ミネソタ大学のLynch 教授が提唱した 「非皮膚科医向けの皮膚病診断アルゴリズム」をもとに作成 皮疹例 水疱がある Yes 以下は液疱病変とする！ 水疱が1つでもある場合 水疱が破れてびらんのみ残っている場合 No 赤い No 液疱病変 Yes 紅色病変 非紅色病変 1） Lynch PJ, Edminster SC. Dermatology for the nondermatologist: a problem-oriented system. Ann Emerg Med 1984；13：603-6.（PMID）6465632 2） 井上勝平．皮疹が分かるためには的確に分ける．西日本皮膚科 1989；51：294-303.（NAID）130004473410
紅色病変の分類と鑑別診断
日光角化症の特徴と危険性
日光角化症の診断方法
日光角化症の治療法の選択
日光角化症の疾患情報と進行リスク
日光角化症と湿疹の鑑別法
日光角化症の治療法の詳細
日光角化症のまとめと重要性
#4.
②疾患分類アルゴリズム（小分類） 液疱病変 紅色病変 内容液は透明？ このように分けてから，各分類に属する 疾患で鑑別していくのがおすすめ 水疱性疾患 膿疱性疾患 Yes No 隆起している？ Yes Yes 表面はザラザラ？ No 圧迫で消える？ No Yes No 非紅色病変 髪・爪病変 皮膚色（常色） 黒褐色 白色 黄色 紅色丘疹・結節 鱗屑性紅斑 非鱗屑性紅斑 紫斑 常色病変 黒褐色病変 白色病変 黄色病変
#5.
02 紅色病変の分類 皮膚炎症が赤かった場合の鑑別診断を考える！
#6.
平坦だった！ 紅色病変の分類 ①隆起している？ 紅色病変 Yes 隆起している？ Yes 表面はザラザラ？ No 圧迫で消える？ No Yes No 紅色病変の分類法は病態に深くかかわっている。 紅色病変はまず皮疹が隆起しているか，それとも平坦 なのかを確認する。 皮疹がはっきりと隆起している場合は紅色丘疹・結節 のグループに分類する。 ただし，浮腫や角質の肥厚によるごくわずかな隆起は 平坦な病変と判断しよう。 紅色丘疹・結節 鱗屑性紅斑 非鱗屑性紅斑 紫斑
#7.
表面がツルツル！ 紅色病変の分類 ②表面はザラザラ？ 紅色病変 隆起している？ Yes Yes 表面はザラザラ？ No 圧迫で消える？ No Yes No 平坦な病変は表面の性状に注目しよう。 皮疹の表面が薄く剥がれてザラザラしている場合は鱗 屑性紅斑である。皮膚の表面が剥がれて白く浮いてい る状態のことを鱗屑とよぶ。 鱗屑がない表面がツルツルした紅斑が非鱗屑性紅斑で ある。 紅色丘疹・結節 鱗屑性紅斑 非鱗屑性紅斑 紫斑
#8.
紅色病変の分類 ③圧迫で消える？ 紅色病変 隆起している？ Yes Yes 表面はザラザラ？ No 圧迫で消える？ No 表面がツルツルした皮疹は，紅斑（非 鱗屑性紅斑）と紫斑の鑑別を行う。 皮膚の中で出血が起こった場合，肉眼で 組織内の赤血球を確認することができ る（＝紫斑） 。紫斑は必ずしも紫色とい うわけではない。 表皮に近い浅い出血は赤みが強く，深 いものは紫色になる。 Yes No 紅色丘疹・結節 鱗屑性紅斑 非鱗屑性紅斑 紫斑 赤みが強い紫斑で，紅斑と見た目では区別が難しい場合 は，圧迫（硝子圧法）で鑑別する。 圧迫して消えるものが紅斑，消えないものが紫斑。 紅斑の赤みは血流の増加によって起こるため，圧迫する と血管がつぶれて色調が消える。 紫斑の赤みは出血によるものなので圧迫では消えない。
#9.
鱗屑性紅斑の鑑別診断 考えられる疾患 鱗屑性紅斑 隆起しておらず，表面ザラザラ の皮疹だった場合 頻度・危険度 ⽩癬（体部・股部） 湿疹 ⽇光⾓化症 Bowen病 乾癬 鱗屑性紅斑をみたら，まず白癬と湿疹を考える。視診 での区別が難しく，真菌検査で鑑別を行う。 白癬が除外できれば湿疹と考えて治療を開始するが， 湿疹と悪性腫瘍（日光角化症やBowen 病）を視診で 区別するのは難しい場合がある。そのため治療への反 応が乏しい場合は皮膚生検で診断を確定する。 頻度と危険度は低いが，乾癬の可能性も念頭において おく。特徴的な臨床像と好発部位を参考に診断する。
#10.
03 日光角化症の特徴 放置していると癌になる！ 危険度高め。
#11.
日光角化症の見た目と特徴 初期対応 皮膚科紹介 皮膚生検で診断 疑った段階で紹介
#12.
日光角化症の診断 ⽪疹：鱗屑性紅斑 視診 C 部位：露光部（特に顔⾯） 検査 B ダーモスコピー 病歴 A ⽪膚⽣検 ー なし その他 C 高齢者に好発 A：確定診断 B：推定診断 C：参考所見 高齢者の顔面に鱗屑性紅斑をみたら日光角化症を疑う。 ダーモスコピーで特徴的所見がみられ，確定診断は病理組織学的に行う。
#13.
膿瘍の治療例 ①～③のいずれか ①外科的切除 ②凍結療法 ③イミキモド（ベセルナ®）クリーム： 週3回外用（就寝前に外用し起床後に洗い流す） ，1カ月間 外科的切除が確実な方法だが，凍結療法やベセルナ®クリーム外用 も有効。
#14.
04 日光角化症の疾患基本データ
#15.
日光角化症の疾患情報 日光角化症（actinic keratosis）は光線角化症（solar keratosis）や老人性角 化症（senile keratosis）ともよばれ，長年の紫外線刺激によって表皮のケラ チノサイトが悪性化して生じる。有棘細胞癌の早期段階の病変（上皮内有棘 細胞癌）であり，露光部（特に顔面）に好発する。 30% の症例で病変が多発すると報告されている1）。 斎田俊明．日光角化症の診断と治療．Skin Cancer 2010；25：214-31.（NAID）10027731759
#16.
日光角化症の疾患情報 加齢に伴って増加し，70 歳以上の患者が多数を 占める。高齢化に伴い患者数は増加しており， 1） 1987〜2001 年の間に約2 倍になっている 。 日光角化症は放置すると有棘細胞癌へ進行する。 有棘細胞癌の原因の24% が日光角化症であり2）， 3） 進行する確率は10年間で約10％程度とされる 。 病変は紅斑として始まり，進行すると 角質が増殖して肥厚する。角化が著し い場合は角質がツノ状に突出して皮角 を形成することもある。 Bowen病との鑑別は皮疹の形状のみ からでは困難であり，組織学的所見と 併せて判断する。 日光角化症患者の年齢（n＝1,495，文献1） 1） 斎田俊明．日光角化症の診断と治療．Skin Cancer 2010；25：214-31.（NAID）10027731759 2） 藤澤康弘．皮膚悪性腫瘍の疫学．日皮会誌 2012；122：3321-3. 3） Dodson JM, DeSpain J, Hewett JE, et al. Malignant potential of actinic keratoses and the controversy over treatment. A patient-oriented perspective. Arch Dermatol 1991； 127：1029-31. （PMID）2064402
#17.
05 日光角化症の診断攻略
#18.
Q1. 湿疹との鑑別法は？ A1. ダーモスコピーが有用。ステロイド外用の反応をみてもよい。 初期の日光角化症は湿疹との鑑別が難しい場合が多い。視診のみでの診断精度 （陽性的中率）は皮膚科医であっても70％程度である1）。 鑑別にはダーモスコピーが有用である。日光角化症に特徴的な所見がみられ， 診断感度 99%，特異度 95%（陽性尤度比19.7）と報告される。特に，1，4の所 見の有用性が高く，この2 つで構成される外観をstrawberry pattern とよぶ。 著者 Points ダーモスコピーが利用できない場合はどうすべきか？ 生検を行うのが確実だが，すべての症例で行うのは現実 的に難しい。その場合はまず頻度が高い湿疹を考えてス テロイド外用を行うのがよいと著者は考えている。湿疹 であればステロイド外用で2 週間以内に症状が改善する。 もし日光角化症であれば改善しないため，その時点で生 検を検討すればよい。 日光角化症のダーモスコピー診断基準（文献2） 1 erythematous pseudonetwork 2 surface scale 3 linear-wavy vessels surrounding hair follicles 4 follicular openings with keratotic plugs （2つ以上で日光角化症と診断） 1） 廣瀬寮二，武石恵美子，神尾芳幸，ほか．日光角化症の臨床診断の不確かさと危険性．Skin Cancer 2014；29：33-7.（NAID）130004688962 2） Huerta-Brogeras M, Olmos O, Borbujo J, et al. Validation of dermoscopy as a real-time noninvasive diagnostic imaging technique for actinic keratosis. Arch Dermatol 2012； 148：1159-64.（PMID）23069952
#19.
Q2. Bowen病との鑑別点は？ A2. 組織学的所見で鑑別するのが一般的だが，区別できない場合もある。 Bowen病と日光角化症はともに有棘細胞癌の早期段階の病変である。皮疹の形 状のみでは鑑別は困難で，一般的に病理組織学的所見で判断する。 病理組織上，Bowen 病では表皮全層に腫瘍細胞を認めるが，日光角化症では表 皮基底層を中心に腫瘍が分布する。しかし日光角化症が進行すると，腫瘍細胞が 表皮の全層を占め，Bowen 病に類似する（類Bowen 型：Bowenoid type） 。 つまり類Bowen 型日光角化症とBowen 病は，組織学的に鑑別ができない。その 場合は，臨床的に病変が露光部かどうかで判断するしかない。 著者 Points 日光角化症とBowen 病を連続する病変としてとらえ，明確 に区別しないという考え方もあり1），著者は必ずしも正確な 鑑別にこだわる必要性はないのではと考えている。 1）Cockerell CJ. Histopathology of incipient intraepidermal squamous cell carcinoma（ “actinic keratosis"）. J Am Acad Dermatol 2000；42：11-7.（PMID）10607351
#20.
06 日光角化症の治療攻略
#21.
Q1. 治療法はどれを選べばよいですか？ A1. 病変の数や性状によって選択する。 日光角化症の治療法には外科的切除，凍結療法，イミキモドクリーム外用があ り，病変の数や性状によって選択する。 強く角化して肥厚：凍結療法，イミキモドの効果が乏しい場合が多く，外科的切 除が第一選択。 病変が多発：外科的切除や凍結療法を行うのが困難で，イミキモドが望ましい。 肥厚性病変が多発：決め手がなく，治療法を組み合わせる必要がある。 著者 Points 著者は病変の数と性状から図 のように 治療法を選択している。
#22.
Q1. 治療法はどれを選べばよいですか？ ①外科的切除 外科的切除は最も確実な治療法である。切除断端が陰性であれば病変消失率は 理論上100% となる。 しかし実際の臨床現場では，多発性の病変や，認知症があって局所麻酔が行え ない場合など，外科的切除が実施困難なケースもよく経験する。 ②凍結療法 凍結療法は冷却による腫瘍細胞の変性と破壊を目的とした治療法である。 手技が簡便で短時間に行えるため使い勝手がよく，20～40 秒の凍結を行った場 1, 2） 合の病変消失率は70% 前後と報告されている 。 2） 短所：処置時に痛みを伴う，複数回の治療が必要，再発率が高い（59 ％） 。 1） Szeimies RM, Karrer S, Radakovic-Fijan S, et al. Photodynamic therapy using topical methyl 5-aminolevulinate compared with cryotherapy for actinic keratosis: A prospective, randomized study. J Am Acad Dermatol 2002；47：258-62.（PMID）12140473 2） Krawtchenko N, Roewert-Huber J, Ulrich M, et al. A randomised study of topical 5% imiquimod vs. topical 5-fluorouracil vs. cryosurgery in immunocompetent patients with actinic keratoses: a comparison of clinical and histological outcomes including 1-year follow-up. Br J Dermatol 2007；157 Suppl 2：34-40.（PMID）18067630
#23.
Q1. 治療法はどれを選べばよいですか？ ③イミキモドクリーム（外用薬） 樹状細胞やマクロファージに作用して自然免疫を活性化する。サイトカイン分 泌を誘導して抗腫瘍作用を発揮する。週3 回外用を1〜2 クール行い（1 クー 1, 2） ル：1 カ月外用，1 カ月休薬） ，病変消失率は60～85% と報告される 。 広範囲の病変を同時に治療できるため，多発性病変で治療の第一選択。潜在病 変にも効果があり（フィールド治療） ，凍結療法よりも再発率が低い。 自宅で手軽に治療が行える一方，“週3 回外用”“起床後に流す”など使用法の注意 点が多い。経験上，高齢者では理解不十分で治療を途中放棄されることもある。 作用機序から塗布面の紅斑などの副作用はほぼ必発。患者が驚いて治療継続が困 難になることが少なくないため，十分な説明を心掛けたい。 治療法ごとの再発率（治療後1年間） 1） Krawtchenko N, Roewert-Huber J, Ulrich M, et al. A randomised study of topical 5% imiquimod vs. topical 5-fluorouracil vs. cryosurgery in immunocompetent patients with actinic keratoses: a comparison of clinical and histological outcomes including 1-year follow-up. Br J Dermatol 2007；157 Suppl 2：34-40.（PMID）18067630 2） 斎田俊明，川島 眞．日光角化症患者を対象としたイミキモド5％クリームのランダム化二重盲検並行群間比較基剤対照多施設共同試 験．Skin Cancer 2011；26：364-77.（NAID）130002149395 3） 廣瀬寮二，富村沙織，武石恵美子，ほか．日光角化症の側方断端陽性例についての検討．Skin Cancer 2010；25：85-9.（NAID） 10026549881 外科的切除 凍結療法 イミキモド ％（文献3） 59％（文献1） 14％（文献1） 4
#24.
まとめ 日光角化症は有棘細胞癌の早期病変だが，湿疹との鑑 別が難しいことも多い。放置すると有棘細胞癌に進行 するため，正確な診断と早期の治療が重要である。治 療法にはいくつかの選択肢があるため，それぞれの長 所，短所をよく理解しておきたい。
#25.
液疱病変の分類 水疱性疾患の鑑別診断 小水疱 単純ヘルペス 帯状疱疹 白癬（足白癬） 湿疹（異汗性湿疹・汗疱） 水疱 伝染性膿痂疹 熱傷 褥瘡 湿疹（接触皮膚炎） 薬疹（SJS・TEN） 水疱性類天疱瘡 膿疱性疾患の鑑別診断 毛包炎・尋常性ざ瘡 薬疹（急性汎発性発疹性膿疱症） 掌蹠膿疱症 て べ す 患 この疾 ！ す ま べ 1冊で学 紅色病変の分類 紅色丘疹・結節の鑑別診断 紅色丘疹 帯状疱疹 虫刺症 毛包炎・尋常性ざ瘡 老人性血管腫 疥癬 紅色結節 粉瘤（炎症性粉瘤） 膿瘍 毛細血管拡張性肉芽腫 有棘細胞癌 鱗屑性紅斑の鑑別診断 白癬（体部白癬・股部白癬） 湿疹 日光角化症 Bowen病 乾癬 非鱗屑性紅斑の鑑別診断 境界明瞭 蕁麻疹 薬疹（紅斑丘疹型・多形紅斑型） ウイルス性発疹症 帯状疱疹 水疱性類天疱瘡（非水疱型） 境界不明瞭 蜂窩織炎 結節性紅斑 紫斑の鑑別診断 老人性紫斑 血管炎 非紅色病変の分類 常色病変の鑑別診断 角化性 鶏眼・胼胝 ウイルス性疣贅 皮角 非角化性 伝染性軟属腫 尖圭コンジローマ 粉瘤 脂肪腫 黒褐色病変の鑑別診断 色素細胞母斑 脂漏性角化症 基底細胞癌 悪性黒色腫 白色病変の鑑別診断 尋常性白斑 黄色病変の鑑別診断 黄色腫 毛髪・爪病変 円形脱毛症 白癬（爪白癬） 著 松田光弘 あさひ皮膚科クリニック 院長 福岡県福岡市生まれ。2007 年に久留米大学医学部卒業後，久留米大学病院で初期臨 床研修。2009 年に久留米大学皮膚科へ入局。2015 年より公立八女総合病院や大牟田 市立病院などで医長を務め， 地域医療に従事。 2020 年よりブログ（皮膚科の豆知識 ブログ https://www.derma-derma.net）などで情報発信を行う。2025年より現職。
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