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ジェネラリストのための予後予測
内科
総合診療科
緩和ケア科
- 緩和
飯塚病院
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診療科ごとのスライド
ジェネラリストのための予後予測
飯塚病院 連携医療緩和ケア科 松本 衣里 対象：医師・医学生 配信：Antaa FBグループ 主催： 講演タイトル この勉強会で学べること ●予後予測を立てる理由 ●予後予測の方法 ●予後予測の伝え方 先生 Antaa 明日から できる！ 顔写真
自己紹介 松本 衣里 山口大学医学部卒業 福岡赤十字病院 初期研修医 飯塚病院緩和ケア科 後期研修医 飯塚病院連携医療・緩和ケア科 医師 （活動） 日本緩和医療学会 International WPG 日本緩和医療学会 若手医師のための教育セミナーWPG ACP Japan Women’s Committee 委員 医療通訳士 2級 米国海外研修 @ OHSU, UCSF VA, UPMC
緩和ケア医になった理由 人生の不条理さは 橋を架けて道をのばすだけでは 解決しない
Question 1 A B ある！ ない！ 「父はあとどのくらい生きますか？」と患者家族に聞かれて困ったことがある？
本日学ぶ３つのポイント 1. 予後予測を立てる理由 2. 予後予測の方法 3. 予後予測の伝え方
症例 83歳男性。 切除不能の胃癌 StageⅣ。元々陸上自衛隊の方で、退職後は近所のコミュニティカレッジで囲碁の先生をしていた。 約半年間抗癌剤を使用していたが、倦怠感増悪し、抗癌剤は中止になった。
症例続き あなたは患者から 「セカンドオピニオンをしたいです。」と言われた。 あなたは、予後は２〜３ヶ月と思っている。 話した方が良いと思っているが、確信がなく、 患者を傷つけてしまいそうで話せなかった。 家族にだけ「長くはない」と説明した。 セカンドオピニオンに他県を希望したため紹介し、通院だけでぐったりしていった。２ヶ月後のある日、体動困難を主訴に救急搬送され、数日後に死亡した。 「こんなに早く亡くなるのだったらセカンドオピニオンはせずに家でゆっくり過ごさせたのに。。。」と家族は悔やんでいた。
症例続き あなたは患者から 「セカンドオピニオンをしたいです。」と言われた。 あなたは、予後は２〜３ヶ月と思っている。 話した方が良いと思っているが、確信がなく、 患者を傷つけてしまいそうで話せなかった。 家族にだけ「長くはない」と説明した。 セカンドオピニオンに他県を希望したため紹介し、通院だけでぐったりしていった。２ヶ月後のある日、体動困難を主訴に救急搬送され、数日後に死亡した。 「こんなに早く亡くなるのだったらセカンドオピニオンはせずに家でゆっくり過ごさせたのに。。。」と家族は悔やんでいた。
予後予測は何のために行うのでしょうか？ Question 2 D A B C 治療を諦めさせる End of Life Discussion のきっかけにする 家族に心の準備をさせる 預言者と思わせて信頼を勝ち取る
Question 2 B. 予後予測・予後告知の目的 ①患者の自律性を保持する ②遺族負担を減らす ③遺族悲嘆を軽減 ④家族間コミュニケーション促進 ＊Cも部分的には正解だが「家族のため」だけ ではない。
予後予測はどのように行うのでしょうか？ Question 3 D A B C 指標を使用 医師の勘や経験から推測 5年生存率から想定 緩和ケア医には 寿命が見える
Question 3 A. 癌と非癌で終末期の経過は異なる。
癌と非癌で異なる終末期の経過 死亡までのパターンの概念とADLの変化 Murray S.et al. Palliative Care Beyond Cancer: Care for all at the end of life. BMJ. 2008 Apr 26; 336(7650): 958–959. 癌 臓器不全 心不全など 衰弱 癌は非癌疾患と比べると 予後予測がしやすい。
癌の予後予測指標 PPI (Palliative Prognostic Index)
予後予測指標は完全ではない 患者は、心不全だけを持っているわけではない。 だから、予後予測指標だけで判断してはいけない。 「心不全×認知症×COPD」という状況の身体所見を自分なりに集めて 推測しないといけない。 そこが内科医の 腕の見せ所だよ。 UPMC 緩和ケア科/ 家庭医療科 Rick Hoffmaster先生
予後予測はどのように伝えるでしょうか？ Question 4 D A B C 傷つけないように間接的に話す よく理解できるように 率直に話す 傷つけないために 数週間の予後でも 数ヶ月と話す 雑談の中で さりげなく織り交ぜる
Question ４ B. 医師が提供する予後情報は過度に楽観的になることが知られている1)。 意識して正確に伝えるべき。 とはいえ、 患者さんに悪い情報を伝えて 悲しい気持ちにさせるのは、辛いですよね？ 1) Weissman DE: Care near end of life: what is unprofessional behavior? J palliative Medicine,6:1-3,2003.
悪い知らせの伝え方 コミュニケーション技術研修会テキスト SHARE3.0版より 日本の癌患者に 悪い知らせを伝える際の コミュニケーションの好みを 表した研究に基づいて、 抽出された4つのカテゴリー。 「SHARE」。
Question 5 A B YES！ NO！ 予後予測は全ての患者に 伝えるべきだ！
Question 5 B. 患者には知る権利 もあるが 知らされない権利もある。 患者が知りたいのか、知りたくないのかを まだADLに余裕があるときに聞いておく。 また、ADLが低下し、「死」の話題が出たときに 死の話題から逃げずに確認しておく。
Take Home Message 1. 予後予測を立てる理由 2. 予後予測の方法 3. 予後予測の伝え方
いつでも見学お待ちしています 飯塚病院 連携医療・緩和ケア科では コミュニケーションのシミュレーション教育も 行っています。 御興味のある方はホームページから見学申し込みを！
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