がん疼痛に対する神経ブロックの普及を目指して ~飯塚病院 連携医療・緩和ケア科 ペイン部門での取り組み~

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がん疼痛に対する神経ブロックの普及を目指して ~飯塚病院 連携医療・緩和ケア科 ペイン部門での取り組み~

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  飯塚病院　連携医療・緩和ケア科 中山　隆弘 がん疼痛に対する神経ブロックの普及を目指して~飯塚病院 連携医療・緩和ケア科 ペイン部門での取り組み~

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  自己紹介 中山　隆弘　　医師9年目　≒　緩和ケア歴 福岡県久留米市出身 熊本マリスト学園高等学校卒 北九州予備校(小倉校、大志寮) 山梨大学医学部医学科卒 2014年-、山梨大学医学部附属病院　臨床教育センター 2016年-、山梨大学医学部附属病院　麻酔科学講座 2019年-、飯塚病院　連携医療・緩和ケア科 　＊2020年6月-11月、佐賀県医療センター好生館 麻酔科標榜医(2018年) 日本麻酔科学会：認定医(2018年)、専門医(2021年) 日本緩和医療学会：専門医(2022年度)

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  前回(2021年2月) 難治性がん疼痛に対する神経ブロック ・内臓神経ブロック ・持続くも膜下鎮痛法

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  本日のテーマ ①前回(2021年2月)の症例の続き ②ペイン部門の立ち上げと取り組み ③見えてきた課題と今後の展望 がん疼痛に対する神経ブロックの普及を目指して

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  本日のテーマ ①前回(2021年2月)の症例の続き ②ペイン部門の立ち上げと取り組み ③見えてきた課題と今後の展望 がん疼痛に対する神経ブロックの普及を目指して

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  前回の症例 65歳　男性 【病名】 膵体部がん 【現病歴】 他院で抗がん剤治療を継続中。直近では progressive disease（PD）の評価。 治療にも不耐となりつつあり治療中止も 検討されていた。 心窩部痛、背部痛が増強し、当院当科へ 緊急入院となった。

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  前回の症例 0.3 14時 ｵｷｼｺﾄﾞﾝ(内服換算) 162.7mg/日 0.35 0.4 0.45 0.5 254mg 0.55 14時 NRS (6) (2) 14時 205.3mg 117.3mg 14時 11時 (1) 18時 9時 12時 12時 (2) (9) (4) (0) 0.45 0.35 0.25 0.15 0.15 0.2 (0) (0) (0) (0) (4) (9) 64.7mg 16時 21時 9時 14時 9時 14時 NSAIDs 180mg/日 ｱｾﾄｱﾐﾉﾌｪﾝ 400mg/日 66mg (2) 14時 ブロック ﾅﾙﾃﾞﾒｼﾞﾝ 0.2mg/日 酸化Mg 1980mg/日 64mg (8) 14時 PCA流量【ml/hr】 (PCAﾌﾗｯｼｭ回数) ﾌｪﾝﾀﾆﾙ貼付剤 5mg/日 7 6 6 5 5 6 6 7 5 4 3 4 3 6 4 3 4 6 4 4 入院時 第1病日 第2病日 第3病日 第4病日 第5病日 第6病日 第7病日 7

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  前回の症例 015 14時 14時 NRS 14時 14時 (10) (6) (9) (4) 21時 14時 14時 14時 14時 PCA流量【ml/hr】 (PCAﾌﾗｯｼｭ回数) 4 4 4 5 3 3 4 4 3 4 3 4 3 5 4 3 4 3 3 4 68mg 60mg 71.1mg 75mg 75mg 95mg 75mg 80mg 66mg (ﾚｽｷｭｰ内服回数) ⑤ ⑦ ⑦ ⑪ ⑦ ⑧ 第8病日 第9病日 第10病日 第11病日 第12病日 第13病日 第14病日 第15病日 第16病日 3 3 3 3 3 4 4 14時 ﾃﾞｭﾛｷｾﾁﾝ20mg/日 ｵｷｼｺﾄﾞﾝ徐放剤40mg/日 ｵｷｼｺﾄﾞﾝ速放剤5mg/回

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  前回の症例 内臓神経ブロックを行うことで痛みが軽減した (普通のペインクリニシャンならここでお役目御免) 飯塚病院　連携医療・緩和ケア科 『過ごしたい場所で、過ごしたい暮らしができる地域づくり』

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  前回の症例の続き 65歳　男性 【病名】 膵体部がん 【現病歴】 他院で抗がん剤治療を継続中。直近では progressive disease（PD）の評価。 治療にも不耐となりつつあり治療中止も 検討されていた。 心窩部痛、背部痛が増強し、当院当科へ 緊急入院となった。

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  前回の症例の続き 65歳　男性 【病名】 膵体部がん 【現病歴】 他院で抗がん剤治療を継続中。直近では progressive disease（PD）の評価。 治療にも不耐となりつつあり治療中止も 検討されていた。 心窩部痛、背部痛が増強し、当院当科へ 緊急入院となった。

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  前回の症例の続き 【内臓神経ブロック施行前】 抗がん治療を継続するか、 今後どのように過ごしたいか、 色々と話さないといけない。 痛すぎて痛みのこと以外は考えられないです。 眠気が強すぎてまともに考えることができないです。

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  前回の症例の続き ・疼痛コントロールが不良な場合、良好なコミュニケーションを妨げる （Psychooncology 2003: 12: 153-60） ・疼痛コントロールが不良な場合、認知機能の低下を引き起こす （Drugs Aging 2003: 20: 23-57） ・眠気があると、コミュニケーションが妨げられる 痛みや眠気があると意思決定が困難となる

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  前回の症例の続き 【内臓神経ブロック施行後】 病気が進んでいるのは分かっています。 抗がん治療は中止して、 残された時間を家族と一緒に穏やかに過ごしたいです。 痛みが和らいで良かったです。 今後どのように過ごしたいですか？ ⇒訪問診療・訪問看護の調整、介護保険の申請を実施 ⇒第28病日(ブロック25日後)に退院、退院69日後に自宅で永眠

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  前回の症例の続き 【内臓神経ブロック施行前】 痛み以外のことを考えられなかった 眠気で起きていられなかった コミュニケーションが困難であった 【内臓神経ブロック施行後】 話ができる時間が増えた 今後について考える余裕が生まれた 内臓神経ブロックを行ったことで、 良好な意思決定に繋がった

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  神経ブロックのあり方 飯塚病院　連携医療・緩和ケア科 『過ごしたい場所で、過ごしたい暮らしができる地域づくり』 がん疼痛に対する神経ブロックも貢献

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  本日のテーマ ①前回(2021年2月)の症例の続き ②ペイン部門の立ち上げと取り組み ③見えてきた課題と今後の展望 がん疼痛に対する神経ブロックの普及を目指して

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  それまでの飯塚病院での取り組み がん疼痛に対する神経ブロック 年1-2例程度は実施していた 個人的な取り組みではなく、 診療科や病院全体での取り組みにして、 安定して提供できるようにしていこう！

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  飯塚病院での取り組み 個人 連携医療・ 緩和ケア科 院内

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  飯塚病院での取り組み 研修 コンテンツの準備 関係部門との調整 科内での共有 2021年 8月 2020年 6月 患者向け資料 医師向け資料 看護師向け資料 放射線技師向け資料 適応判断チェックリスト 麻酔科・手術部 看護部 放射線技師 手術依頼のフロー Antaa 1例目 他部門との調整 院長・部長会 院内勉強会 病棟勉強会 外来紹介のフロー 2021年 11月 2022年 4月 他診療科への売り込み 対応可能病棟の拡大

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  飯塚病院での取り組み

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  飯塚病院での取り組み

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  飯塚病院での取り組み 現在(2022年7月) ・すぐに対応可能となった ・月1例程度の頻度 以前 ・実施まで時間がかかっていた ・年1-2例程度の頻度 内臓神経ブロックを 安定して提供できるようになった

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  飯塚病院での取り組み 飯塚病院だけではなく、 筑豊地域、福岡県内に広げていこう。 症例を増やして研修施設となろう。 内臓神経ブロックを 安定して提供できるようになった

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  飯塚病院での取り組み 個人 連携医療・ 緩和ケア科　 院内 筑豊 福岡 九州

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  飯塚病院での取り組み 研修 コンテンツの準備 関係部門との調整 科内での共有 2021年 8月 2020年 6月 患者向け資料 医師向け資料 看護師向け資料 放射線技師向け資料 適応判断チェックリスト 麻酔科・手術部 看護部 放射線技師 手術依頼のフロー Antaa 1例目 他部門との調整 院長・部長会 院内勉強会 病棟勉強会 外来紹介のフロー 2021年 11月 2022年 4月 他診療科への売り込み 対応可能病棟の拡大 他院への勉強会 院外紹介のフロー 新聞記事の掲載

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  飯塚病院での取り組み やっているものの 他科・他院からの紹介が増えない… ニーズがないのかな… 飯塚だけなのかな…

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  本日のテーマ ①前回(2021年2月)の症例の続き ②ペイン部門の立ち上げと取り組み ③見えてきた課題と今後の展望 がん疼痛に対する神経ブロックの普及を目指して

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  がん疼痛に対する神経ブロックの提供体制 がん疼痛に対する神経ブロックの提供体制は 全国的にも十分ではない

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  ニーズがないのか？ 新聞記事を見ました 自分も受けることはできますか ⇒反響はまずまず 　(1症例実施) ⇒患者さんのニーズはありそう

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  がん診療連携拠点病院等の指定要件

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  がん疼痛に対する神経ブロックの普及 がん疼痛に対する神経ブロックを 普及するためには…

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  いろんな声 適応はありそうだけど、 誰に相談すれば良いの 相談したら 怒られた…泣 そもそも適応が 分からない どんなタイミングで 相談すれば良いの ブロックしたいけど 紹介がないな ブロックしたいけど 時間がないな 適応を判断してから 紹介して欲しい この人にブロックして 大丈夫かな 紹介医 誰かに相談したいな 慢性疼痛は良いけど がん疼痛は診たくない ペイン医 どうしても痛みが 取れないときにするもの 緩和ケア病棟じゃ 点数取れないからな 麻酔科の医者じゃないと ブロックしちゃダメ 治療ができなくなってからが 緩和ケアの出番でしょ がん疼痛に対する神経ブロック なんて知らない

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  課題 がん疼痛に対する神経ブロックの提供体制は 全国的にも十分ではない 実施医・施設が 少ない 適応・タイミングの判断が 少し難しい 実施医・施設との 連携が取れていない

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  課題 がん疼痛に対する神経ブロックの提供体制は 全国的にも十分ではない 実施医・施設が 少ない 適応・タイミングの判断が 少し難しい 実施医・施設との 連携が取れていない

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  適応・タイミングの判断 内臓神経ブロックをするためには… ⇒専門家以外が判断するのは少し難しい □膵がん（上腹部臓器の腫瘍） □心窩部・背部の内臓痛 □予後1カ月以上が望ましい □PS 3以下が望ましい □感染があると禁忌 □イレウスがあると困難 □凝固能の確認 □椎体・椎間板の確認

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  内臓神経ブロックの相談 適応・タイミングの判断 膵臓がんによる痛みの相談 紹介のハードルを下げる 適応を専門家で判断

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  課題 がん疼痛に対する神経ブロックの提供体制は 全国的にも十分ではない 実施医・施設が 少ない 適応・タイミングの判断が 少し難しい 実施医・施設との 連携が取れていない

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  適応はありそうだけど、 誰に相談すれば良いの がん疼痛に対するブロックをしている ペインクリニシャンはどこにいるの この人にブロックを して大丈夫かな 実施医への アクセスの悪さ ブロックしたいけど 紹介がないな 孤軍奮闘して 症例を待っている 紹介医 ペイン医 実施医・施設との連携

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  実施医・施設との連携

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  ネットワーク

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  ネットワーク

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  ネットワーク がん疼痛ペインクリニシャンネットワーク Cancer Pain Clinician Network

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  患者紹介システム HP 事務局

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  ネットワーク がん疼痛ペインクリニシャンネットワーク Cancer Pain Clinician Network この人にブロックして 大丈夫かな 自信を持ってできる 一人じゃない ペイン医 ペイン医 症例相談・検討会 ブロック勉強会 メーリス 神経ブロック見学

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  本日のテーマ ①前回(2021年2月)の症例の続き ②ペイン部門の立ち上げと取り組み ③見えてきた課題と今後の展望 がん疼痛に対する神経ブロックの普及を目指して

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  課題 がん疼痛に対する神経ブロックの提供体制は 全国的にも十分ではない 実施医・施設が 少ない 適応・タイミングの判断が 少し難しい 実施医・施設との 連携が取れていない 研修者や一緒に取り組んでくれる仲間を募集中！！

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  麻酔×緩和ケアのハイブリッド研修 ■募集要項 対象　　：麻酔スキルをベースとした緩和ケアキャリアを志す方 雇用形態：連携医療・緩和ケア科 常勤医師 期間　　：3〜4年 研修内容：病棟主治医/緩和ケアチーム/外来/訪問診療/神経ブロック/手術麻酔