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アルゴリズム×エビデンスで学ぶ 熱傷
メジカルビュー社
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概要
［目次］
p.2 1）前提となる皮疹の分類
p.5 2）液疱病変の分類
p.8 3）熱傷の特徴
p.12 4）熱傷の疾患基本データ
p.15 5）熱傷の診断攻略
p.18 6）熱傷の治療攻略
まず，見た目（水疱の有無および色）の特徴からなる診断アルゴリズムを提示しています。
本スライドでは，液疱病変だった場合を想定して鑑別診断を解説したのち，熱傷を疑った際の診断・治療についてくわしく説明します。
診断・治療はQ&A形式なので，疑問に直結する答えがすぐ見つかります。
※本スライドは書籍『診断＋治療を完全攻略 皮膚疾患データブック』https://www.medicalview.co.jp/catalog/ISBN978-4-7583-2193-8.htmlを基に作成しております。
ご興味のある方はぜひご覧ください。
本スライドの対象者
医学生／研修医／専攻医／専門医
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熱傷の診断と治療の基本
#1.
アルゴリズム ×エビデンスで学ぶ 熱傷 診断＋治療を完全攻略！ 著 松田光弘 あさひ皮膚科クリニック 院長 日本皮膚科学会認定皮膚科専門医， 日本アレルギー学会専門医，日本性感染症学会認定医， 医学博士（久留米大学大学院医学研究科）
#2.
01 前提となる皮疹の分類 皮疹の見た目でまずは大きく分類する！
#3.
①疾患分類アルゴリズム（大分類） ミネソタ大学のLynch 教授が提唱した 「非皮膚科医向けの皮膚病診断アルゴリズム」をもとに作成 皮疹例 水疱がある Yes 以下は液疱病変とする！ 水疱が1つでもある場合 水疱が破れてびらんのみ残っている場合 No 赤い No 液疱病変 Yes 紅色病変 非紅色病変 1） Lynch PJ, Edminster SC. Dermatology for the nondermatologist: a problem-oriented system. Ann Emerg Med 1984；13：603-6.（PMID）6465632 2） 井上勝平．皮疹が分かるためには的確に分ける．西日本皮膚科 1989；51：294-303.（NAID）130004473410
液疱病変の分類と鑑別診断
熱傷の特徴と初期対応
熱傷の深度と治癒過程
熱傷の診断と入院基準
熱傷の治療法と外用薬
水疱の管理と手術適応
熱傷のまとめと今後の展望
#4.
②疾患分類アルゴリズム（小分類） 液疱病変 紅色病変 内容液は透明？ このように分けてから，各分類に属する 疾患で鑑別していくのがおすすめ 水疱性疾患 膿疱性疾患 Yes No 隆起している？ Yes Yes 表面はザラザラ？ No 圧迫で消える？ No Yes No 非紅色病変 髪・爪病変 皮膚色（常色） 黒褐色 白色 黄色 紅色丘疹・結節 鱗屑性紅斑 非鱗屑性紅斑 紫斑 常色病変 黒褐色病変 白色病変 黄色病変
#5.
02 液疱病変の分類 水疱があった場合の鑑別診断を考える！
#6.
水疱性疾患と判断した！ 液疱病変の分類 水疱性疾患 液疱病変 内容液は透明？ 水疱性疾患であっても，時間とともに膿疱化 することがある。 膿疱性疾患との区別が難しいこともあるが， 時間経過や周囲の皮疹をみて判断する。 Yes No 膿疱性疾患
#7.
水疱性疾患の鑑別診断 考えられる疾患 ⼩水疱（vesicle） 〜 以下 5 10mm 水疱（bulla） 〜 以上 5 10mm 水疱だった！ 単純ヘルペス 帯状疱疹 ⽩癬（⾜⽩癬） 湿疹（異汗性湿疹・汗疱） 伝染性膿痂疹 熱傷 褥瘡 湿疹（接触性⽪膚炎） 薬疹（SJS・TEN） 水疱性類天疱瘡 頻度・危険度 まず伝染性膿痂疹，熱傷，褥瘡を考える。熱傷と褥瘡 は病歴や病変部位から比較的容易に診断できる。 次に伝染性膿痂疹と湿疹の鑑別を行う。視診で見分け るのは難しく，年齢や病歴から判断する。両者が混在 した膿痂疹性湿疹にも注意。 ほかに，低頻度だが危険度が高い疾患として，薬疹と 自己免疫性水疱症（水疱性類天疱瘡）も考える。 水疱が多発する場合は速やかに皮膚科に紹介。
#8.
03 熱傷の特徴 まず冷やしてから深度判断を！
#9.
熱傷の見た目と特徴 初期対応 皮膚科紹介 視診と病歴で判断 流水で20分間冷却し，油脂性基材の外用薬を開始 初期対応後に紹介
#10.
熱傷の診断 ⽪疹：限局した水疱，びらん 視診 C 部位：なし 検査 − なし 病歴 A 熱との接触歴 その他 − なし A：確定診断 B：推定診断 C：参考所見 限局した水疱・びらんをみたら熱傷を疑う。 ほとんどは受傷歴が明白であり，診断は容易である。 ただし低温熱傷では，受傷機転が明確でないことが多く，湯たんぽやアンカなど 原因となりうる熱源を使用していないか確認する。
#11.
熱傷の治療例 ［受傷直後］ ・流水で20分間冷却 ・白色ワセリン（プロペト®） ： 1 回 1 回外用 最も重要な処置は受傷直後の冷却。 初期は正確な深度を予測するのは難しいため， 油脂性基剤の外用薬で創を保護しつつ慎重に経過を観察する。
#12.
04 熱傷の疾患基本データ
#13.
熱傷の疾患情報 熱傷とは熱による皮膚の損傷で， 「やけど」とよばれる。小範囲で深さが浅け れば自然治癒するが，広範囲で深い損傷であれば生命にかかわる。 損傷の深さによって経過が異なるため，深度の判断が重要。深度（Ⅰ～Ⅲ度） は温度と接触時間によって決定される。 Ⅰ度：紅斑のみで3～4 日で治癒する。 Ⅱ度：水疱を形成し浅達性と深達性に分類される。浅達性は約2 週間で治癒す るが，深達性は治癒に3～4 週間を要する。 Ⅲ度：白～褐色調に乾燥し，一般的に植皮術が必要になる。 ただし深度には明確な境界があるわけではなく 連続性がある。また受傷直後に正確な深度を診 断することは困難で，経過とともに進行する場 合もあるので注意を要する。 深度 ⽪膚所⾒ 治癒までの期間 Ⅰ度 紅斑 数⽇ （浅達性） 1〜2週間 Ⅱ度 水疱 （深達性）3〜4週間 Ⅲ度 ⽩色〜褐色 4週間以上
#14.
05 熱傷の診断攻略
#15.
Q1. 深さはどうやって判断すればよいですか？ A1. pin prickテストが参考になるが，受傷初期に判断するのは不可能。 深度は主に水疱形成の有無から判断するが，実際には受傷直後はⅠ～Ⅲ度ま での各段階が混在していて判断が難しい。 Ⅱ度の浅達性，深達性は明確に区別でき ない場合が多い。写真は浅達性Ⅱ度と深 達性Ⅱ度が混在した熱傷だが，受傷直後 に正確に判断するのは困難であった。
#16.
Q1. 深さはどうやって判断すればよいですか？ A1. pin prickテストが参考になるが，受傷初期に判断するのは不可能。 鑑別に有用なのは神経が温存されているかどうかである。注射針などで軽く 創面を刺し，疼痛があれば浅達性Ⅱ度，疼痛が鈍麻していれば深達性Ⅱ度， 無痛であればⅢ度と判断できる（pin prick テスト） 。 深度 痛覚 ただし初日に的確に判断できても，以下例のように経過 とともに熱変性が進行する場合もある。 →当初紅斑のみでⅠ度と判断→翌日には水疱を呈する →浅達性Ⅱ度熱傷と判断→後にⅢ度熱傷と判明 受傷初日に正確に深度を推測するのはほとんど不可能と 考えたほうがよい。初日に誤って浅い熱傷として説明し た場合，後にクレームの元となる。 著者 Points 浅達性Ⅱ度 ＋（有痛） 深達性Ⅱ度 ±（知覚鈍麻） Ⅲ度 −（無痛） 著者は初日にはあまり将来の見込みは話さず，数日経過し深度がある程度明らかになってから説明する ようにしている。
#17.
Q2. 入院の必要性はどうやって判断しますか？ A2. 病変面積から判断する。 熱傷の9 割以上の治療が外来で行われている 。しかし場合によっては生命に かかわる外傷になるため，重症度の判断が重要となる。 一般的に熱傷面積が15% 未満では外来治療が可能。15％以上の場合は入院が 望ましい。特に30%を超える広範囲熱傷では熱傷治療専門機関へ搬送する。 気道熱傷は予防的な気管挿管の適応となるため，面積によらず熱傷治療専門 機関への搬送が必要である。顔面の熱傷ならば耳鼻科などへ喉頭ファイバーで の観察を依頼し，気道熱傷の有無を確認する。 1） 重症度 熱傷範囲 軽症（通院治療） Ⅱ度15％未満，Ⅲ度2％未満 中等症〜（入院治療） Ⅱ度15％以上，Ⅲ度2％以上 1） Emillia COL, Blake CR, Michael M, et al. Outpatient burns: prevention and care. Am Fam Physician 2012；85：25-32.（PMID）22230304 2） 一般社団法人日本熱傷学会 学術委員会．熱傷診療ガイドライン〔改訂第3 版〕 ．熱傷 2021；47： S1-108． （NAID）130008069019 3） 創傷・褥瘡・熱傷ガイドライン策定委員会（熱傷グループ） ．創傷・褥瘡・熱傷ガイドライン （2023）− 6 熱傷診療ガイドライン（第3 版） ．日皮会誌 2024；134：509-57． （文献2，3）
#18.
06 熱傷の治療攻略
#19.
Q1. どれくらいの時間冷やしたらよいですか？ A1. 受傷後3時間以内に流水で20分冷却する。 冷却は熱による組織の変性を終息させ，損傷の進行を防ぐ効果が期待できる。 実際，受傷直後の冷却は予後に大きく影響し，熱傷の重症度を軽減する1）。 2,3） ただし具体的な冷却法については国内のガイドライン では触れられていな い。海外では，オーストラリアのガイドラインに詳細な記載がある4）。 推奨：受傷後3 時間以内に20 分間冷却。適温は8～25℃。流水が望ましい。 濡れタオルでは十分に冷却できないため，流水が使用できない場合に限り使用 する。 氷は使用すべきでない（血管収縮や低体温など，逆に組織を障害する可能性が あるため） 。 1） Fiona MW, Michael P, Tom J, et al. Water First Aid Is Beneficial In Humans Post-Burn: Evidence from a Bi-National Cohort Study. PLoS One 2016；11：e0147259.（PMID） 26808839 2） 一般社団法人日本熱傷学会 学術委員会．熱傷診療ガイドライン〔改訂第3 版〕 ．熱傷 2021；47：S1-108． （NAID）130008069019 3） 創傷・褥瘡・熱傷ガイドライン策定委員会（熱傷グループ） ．創傷・褥瘡・熱傷ガイドライン（2023）− 6 熱傷診療ガイドライン（第3 版）．日皮会誌 2024；134：509-57． 4） Clinical guidelines for burn patient management, 4th edition. https://aci.health.nsw.gov.au/__data/assets/pdf_file/0009/250020/Burn-patient-management-guidelines.pdf
#20.
Q2. 外用薬はどれを選べばよいですか？ A2. 急性期は深度の判断ができないため，油脂性基剤の外用薬を使用。 基本的にⅠ度熱傷には積極的治療は必要ない。 Ⅱ度熱傷には，創保護目的で油脂性基剤の外用薬，Ⅲ度熱傷では感染予防目的 1,2） でスルファジアジン銀クリームが国内ガイドライン で推奨されている。 しかし急性期の熱傷では，Ⅰ～Ⅲ度熱傷が混在していることが多く，使用すべ き外用薬を限定するのは難しい。現実的には，まずⅡ度を想定して油脂性基剤 の外用薬を使用し，創の性状がはっきりした後に，創面の状態に応じて外用薬 の調整を行うのがよいだろう。 ステロイドや抗菌薬の外用薬が使用されることが多いが，特定の主剤の有効性 基剤 主剤 商品名 を示したエビデンスは乏しい。 1） 一般社団法人日本熱傷学会 学術委員会．熱傷診療ガイドライン〔改訂第3 版〕 ．熱傷 2021；47：S1-108． （NAID）130008069019 2） 創傷・褥瘡・熱傷ガイドライン策定委員会（熱傷グループ） ．創傷・褥瘡・熱傷ガイド ライン（2023）− 6 熱傷診療ガイドライン（第3 版） ．日皮会誌 2024；134：509-57． なし ジメチルイソプロピルアズレン ワセリン ステロイド 抗菌薬 プロペト® アズノール®軟膏 リンデロン®V軟膏 ゲンタシン®軟膏
#21.
Q2. 外用薬はどれを選べばよいですか？ ステロイド 炎症の進行を抑制する目的でステロイド外用薬が使用されることがある。 しかしランダム化比較試験1）では有効性は示されていない。また創治癒を遷延 2,3） させる可能性があるため，国内のガイドライン では2 日間程度の短期の使用 に限るべきとされている。 抗菌薬 感染予防目的で抗菌薬の外用薬が使用されることもある。しかし感染を予防す るエビデンスは乏しく，長期に使用すると耐性菌が発生する恐れがある。その ため，使用する場合は受傷初期の短期間にとどめるのが望ましいだろう。 1） Pedersen JL, Møiniche S, Kehlet H, et al. Topical glucocorticoid has no antinociceptive or anti-inflammatory effect in thermal injury. Br J Anaesth 1994；72：379-82. （PMID）8155434 2） 一般社団法人日本熱傷学会 学術委員会．熱傷診療ガイドライン〔改訂第3 版〕 ．熱傷 2021；47：S1-108． （NAID）130008069019 3） 創傷・褥瘡・熱傷ガイドライン策定委員会（熱傷グループ） ．創傷・褥瘡・熱傷ガイドライン（2023）− 6 熱傷診療ガイドライン（第3 版）．日皮会誌 2024；134：509-57．
#22.
Q3. 水疱はどうしたらよいですか？ A3. 意見が分かれているが基本的には温存する。 水疱が自然に破れて水疱膜が汚染してしまっている場合は，感染源になるので 除去したほうがよい。しかし，水疱が破れていない場合の処置については意見 が分かれていてはっきりしない。 具体的には海外のガイドライン1）では水疱の除去が推奨されているが，国内の 2,3） ガイドライン には水疱除去にメリットはないと記載されている。 水疱温存 水疱除去 長所 短所 ・創が乾燥しにくく浸潤環境を維持 ・水疱が感染源になる ・内容液が創感染を阻害 しやすい ・底⾯の評価がしやすい ・不本意な水疱損傷を避けられる ・創が乾燥しやすい 1） Clinical guidelines for burn patient management, 4th edition. https://aci.health.nsw.gov.au/__data/assets/pdf_file/0009/250020/Burn-patient-management-guidelines.pdf 2） 一般社団法人日本熱傷学会 学術委員会．熱傷診療ガイドライン〔改訂第3 版〕 ．熱傷 2021；47：S1-108． （NAID）130008069019 3） 創傷・褥瘡・熱傷ガイドライン策定委員会（熱傷グループ） ．創傷・褥瘡・熱傷ガイドライン（2023）− 6 熱傷診療ガイドライン（第3 版）．日皮会誌 2024；134：509-57．
#23.
Q3. 水疱はどうしたらよいですか？ A3. 意見が分かれているが基本的には温存する。 海外では水疱をメスやセーレで切り取り，ドレッシング材で保護する方法が主 流になっているようだ。しかし熱傷に対して保険適用のあるドレッシング材が 限られるわが国の現状では，水疱の温存も1 つの選択肢といえる。 ただし水疱内容液がゲル化して創傷治癒を阻害するため，内容液を穿刺排出し 1） て水疱膜を圧着するのがよいという意見がある 。 著者 Points 著者は水疱内容液のみ除去して水疱膜を温存することが多い。具体的には18 ゲージの注射針で水疱を 突き刺し，ガーゼなどで押さえて内容液を排出する。水疱はいくつかの小部屋に分かれているので穿刺 は数カ所行うのがコツである。 1） 福屋安彦，高野邦雄，藤巻史子，ほか．水疱性熱傷における内容液温存と穿刺排出の臨床比較．熱傷 2002；28：80-6.（NAID）10013256424
#24.
Q4. 手術が必要なのはどんな熱傷ですか？ A4. 深達度Ⅱ度熱傷とⅢ度熱傷。 広範囲熱傷は1週間以内，それ以外は2週間以降に手術を検討する。 外科的治療の適応は深達性Ⅱ度とⅢ度で，手術時期は熱傷の面積によって決まる。 生命の危機をもたらす広範囲熱傷（体表面積の30%以上）：受傷後1週間以内の早 期手術を推奨1,2）。ただし循環動態が不安定なこの時期に手術を実施できる専門的 施設に，速やかに転院搬送を行う必要がある。 広範囲でない熱傷：受傷後2 週以降に手術を行う場合が多い。受傷直後は深度がは っきりしない。そこでまず外用薬で保存的加療を行うと，浅達性Ⅱ度の部分は2 週 間以内に治癒し，深達性Ⅱ度以上の部分は病変が残存する。つまり受傷後2 週間ほ どすれば境界が明確になり，外科的治療が必要な部分を決定できる。 深達性Ⅱ度以上でも，面積が狭い場合は保存的治療が行える場合がある。だたし治 癒までの日数がかかる欠点がある。 1） 一般社団法人日本熱傷学会 学術委員会．熱傷診療ガイドライン〔改訂第3 版〕 ．熱傷 2021；47：S1-108． （NAID）130008069019 2） 創傷・褥瘡・熱傷ガイドライン策定委員会（熱傷グループ） ．創傷・褥瘡・熱傷ガイドライン（2023）− 6 熱傷診療ガイドライン（第3 版）．日皮会誌 2024；134：509-57．
#25.
まとめ 損傷の深さを受傷初期に判断するのは難しいため，急 性期は油脂性基剤の外用薬を使用するのがよいだろう。 将来の見込みは，数日経過して深度がある程度明らか になってから説明するようにしている。
#26.
液疱病変の分類 水疱性疾患の鑑別診断 小水疱 単純ヘルペス 帯状疱疹 白癬（足白癬） 湿疹（異汗性湿疹・汗疱） 水疱 伝染性膿痂疹 熱傷 褥瘡 湿疹（接触皮膚炎） 薬疹（SJS・TEN） 水疱性類天疱瘡 膿疱性疾患の鑑別診断 毛包炎・尋常性ざ瘡 薬疹（急性汎発性発疹性膿疱症） 掌蹠膿疱症 て べ す 患 この疾 ！ す ま べ 1冊で学 紅色病変の分類 紅色丘疹・結節の鑑別診断 紅色丘疹 帯状疱疹 虫刺症 毛包炎・尋常性ざ瘡 老人性血管腫 疥癬 紅色結節 粉瘤（炎症性粉瘤） 膿瘍 毛細血管拡張性肉芽腫 有棘細胞癌 鱗屑性紅斑の鑑別診断 白癬（体部白癬・股部白癬） 湿疹 日光角化症 Bowen病 乾癬 非鱗屑性紅斑の鑑別診断 境界明瞭 蕁麻疹 薬疹（紅斑丘疹型・多形紅斑型） ウイルス性発疹症 帯状疱疹 水疱性類天疱瘡（非水疱型） 境界不明瞭 蜂窩織炎 結節性紅斑 紫斑の鑑別診断 老人性紫斑 血管炎 非紅色病変の分類 常色病変の鑑別診断 角化性 鶏眼・胼胝 ウイルス性疣贅 皮角 非角化性 伝染性軟属腫 尖圭コンジローマ 粉瘤 脂肪腫 黒褐色病変の鑑別診断 色素細胞母斑 脂漏性角化症 基底細胞癌 悪性黒色腫 白色病変の鑑別診断 尋常性白斑 黄色病変の鑑別診断 黄色腫 毛髪・爪病変 円形脱毛症 白癬（爪白癬） 著 松田光弘 あさひ皮膚科クリニック 院長 福岡県福岡市生まれ。2007 年に久留米大学医学部卒業後，久留米大学病院で初期臨 床研修。2009 年に久留米大学皮膚科へ入局。2015 年より公立八女総合病院や大牟田 市立病院などで医長を務め， 地域医療に従事。 2020 年よりブログ（皮膚科の豆知識 ブログ https://www.derma-derma.net）などで情報発信を行う。2025年より現職。
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