ペニシリンから始めるアレルギー問診

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吉長 正紘

吉長 正紘(薬剤師)

近畿大学医学部堺病院

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問診票を見るとペニシリンにアレルギーって書いてあった・・・仕方がないから、より広いスペクトラムの抗菌薬を使おう・・・という経験が、みなさんにあると思います。 でも、広域スペクトラムの抗菌薬を使う前に、問診でペニシリンが使えるようになるとすれば、学ばない手は無いでしょう!ペニシリンを題材にアレルギー歴の基本的な問診方法を学びましょう。

ペニシリンから始めるアレルギー問診

1. ペニシリンから始める アレルギー問診 Kindai University Sakai Hospital, Faculty of Medicine Masahiro Yoshinaga
2. 東京の耳鼻科の 問診票(実物)
3. ペニシリンに○が・・・
4. 禁忌にして 避けますか?
5. 勇気をもって 攻めますか?
6. そもそも根本的な疑問 そのアレルギー歴 信用できますか?
7. 10% アメリカのとあるデータ Self-report の penicillin allergy のうち、 真にアレルギーの割合 BMJ, 1991, 302, 1051-1052
8. 2014/11/7 The ACAAI Annual Meeting in Atlanta 米国アレルギー、喘息、免疫学会議(ACAAI) そのアレルギー歴。 アレルギーでないかも。
9. 実はあまり信用できない
10. では、 どうすれば良いのか?
11. History Taking 見直しませんか?
12. Low cost No complicated procedure Some findings
13. Case 18歳 男性 大学生 A群溶連菌による咽頭炎 ペニシリンアレルギーあったとのこと。
14. 何を聞きますか? ちょっと 考えてみて下さい。
15. ACAAIとAAAAIとJCAAIの3学会が協力して 作った薬物アレルギー管理アルゴリズム Ann Allergy Asthma Immunol, 2010, 105, 273, e1-78
16. 非Allergyの除外が重要 最初のステップで 病歴・薬歴・フィジカル・ 検査データを洗い直す!
17. Key Question① 症状
18. 一体何があったのか? What happened?
19. 臨床でよくあること 医療者と患者さんの 認識の不一致
20. Ms. Wilson : あの薬が出てから頭が痛い! これは絶対アレルギーだわ!! Dr. Lisa :片頭痛かしら。
21. 薬物有害事象 不快な症状 アレルギー反応(I~IV型) I型反応 重症薬疹
22. 一体何があったのか? アレルギー 非アレルギー or
23. Allergy r/o Allergy s/o こうなったら・・・
24. Key Question② 症状変化
25. どんな経過だったのか? How did the symptoms change?
26. どんな経過だったのか? 始まり方 終わり方 and
27. 始まり方 即時型(加速型) or 遅延型
28. 即時型 <1 h 加速型 1~72 h 遅延型 72 h< アナフィラキシー 蕁麻疹、血管浮腫 喘息 溶血性貧血、腎炎 重症薬疹 肝炎、薬剤熱 接触性皮膚炎
29. Mr. Cameron : ペニシリン飲んで2日目に痒みと 大きめの発疹が体中に出ました。 Dr. Robert : IgE介在?投与は×かも。
30. Mr. Cameron : ペニシリン服用5日目に口内炎が できて、高熱でだるかったです。 入院して、退院まで1ヶ月でした。 Dr. Robert : 重症薬疹?投与は×だ。
31. 終わり方 薬の排泄と一致 or 薬の排泄と不一致
32. Ms. Adams : 抗菌薬やめて 2週間です。 良くなりません。 Dr. Lawrence : 視診では重症薬疹でない。 寄生虫とか他の可能性は?
33. Other Questions
34. 何年前に起きたか? ペニシリンをなぜ服用? 同時期の併用薬は? 反応前後の抗菌薬使用は?
35. 何年前に起きたか? 10年たてば、 初回投与と同じリスクかも 80%の患者さんは10年で penicillinへの感受性を失う。  Uptodate, penicillin allergy, 2015 Jan15 reviewed
36. ペニシリンをなぜ服用? ペニシリン+感染症+皮疹 =ペニシリンアレルギー? HIV, HBV, HHV-6, EBV Adenovirus, Echovirus etc.
37. 同時期の併用薬は? 他の併用薬による アレルギー様反応の可能性 抗がん剤、造影剤、抗体薬品 NSAIDs、ACE-I、抗菌薬 etc.
38. 反応前後の抗菌薬使用は? 安全に使用できる 抗菌薬の確認。 反応前の感作の有無確認。
39. Caseの場合
40. 3年前に気道感染症に対して ペニシリンが処方。 5日経過した位に皮疹が出現。 皮疹は鮮やかな赤色で、 四肢と体幹に限局。 ペニシリン中止後、数日で消失。 経過的に即時型反応と合致しない!
41. JAMAの論文では・・・ ・ペニシリンの有害事象は10%の頻度 ・病歴の陰性尤度比は0.5 ・この患者の有害事象は5.2%と推計 ・これは一般人口における比率と同等 なんと投与を推奨!!
42. Penicillin “Allergy”に対して キノロン, CLDM, VCMの使用↑ C.difficile, MRSA, VRE感染が↑ 適切なAllergyの評価が重要! J Allergy Clin Immunol, 2014, 133, 3, 790-796
43. Allergist ICD 抗菌薬の適正使用
44. History Taking 鑑別診断 代替薬の提案 知識の向上 コストの削減
45. アレルギー歴  をキチンと取る意義
46. ペニシリンを適切に使用して
47. 耐性菌の脅威から人類を守る というのは大げさだけど、
48. 目の前の患者さんのため 5分だけでも アレルギーの話をしよう
49. 丁寧なアレルギー歴は 未来への選択肢を残す。
50. ルーチンな問診から
51. 攻める問診へ!
52. History Taking 考えてみませんか? 明日からの
53. JAMA The rational clinical examination Is This Patient Allergic to Penicillin ? An Evidence Based Analysis of the Likelihood of Penicillin Allergy JAMA,2001,285,19,2498-2505 日本語訳もあります!