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人工呼吸器との同調
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概要
人工呼吸器と患者の呼吸の「ずれ＝非同調」をテーマに、グラフィックモニターの読影を解説します。圧・フロー波形からDelayed cyclingやDouble triggerなどのパターンを同定するスキルを学び、その臨床的な重要性を理解します。
本スライドの対象者
研修医／専攻医／専門医
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テキスト全文
人工呼吸器との同調の概要と目的
#1.
人工呼吸器との同調 呼吸シリーズ⑥
#2.
目次 • 大原則 • グラフィックモニターの異常を見つけよう！ 症例1~4 • 非同調がなぜだめか • 今後の展望
#3.
PICUで必要な知識や⼿技、 対応のポイントをスライド形式でまとめています ✓ 系統別に学ぶ⼩児集中治療の知識 ✓ ⼿技（挿管‧エコー等）の習得 ✓ ショック‧外傷など緊急対応の理解 スライドで詳しく学ぶ https://slide.antaa.jp/special/pediatric-intensive-care
自発呼吸を生かすための大原則
CPAPとPSの設定例と問題点
自発呼吸の波形とトリガー遅延の影響
Auto PEEPの理解とその影響
非同調の原因とその影響
例2におけるCPAPとPSの問題点
例3のVC設定とその影響
例4のReverse triggeringの理解
Auto-triggeringとその影響
非同調の有害性と今後の展望
呼吸器管理の新たな技術と研究の方向性
#4.
大原則 人工呼吸中に自発呼吸を生かしたいなら 〇 呼吸器を自発呼吸に合うようにする × 自発呼吸を呼吸器に合うようにする（困難です）
#5.
大原則 人工呼中に自発呼吸を生かしたいなら 〇 呼吸器を自発呼吸に合うようにする ✔ ✔ ✔ ✔ 吸気開始タイミング 吸気時間（呼気開始タイミング） 換気量 吸気流量 を自発呼吸にあうように呼吸器を設定する
#6.
例1 どこが変でしょう？ CPAP＋PS Paw Flow
#7.
例1 CPAP＋PS Paw Flow
#8.
例1 CPAP＋PS Paw Flow Pes
#9.
例1 CPAP＋PS Paw Flow Pes
#10.
例1 Flow
#11.
例1 カーブの変曲点 Flow
#12.
例1 Delayed cycling Flow 自発呼吸の吸気 呼吸器の吸気 自発呼吸の吸気時間よりも呼吸器の吸気時間の方が長い
#13.
例1 Flow
#14.
例1 カーブの変曲点 Flow
#15.
例1 自発呼吸 開始 自発呼吸 開始 Flow Trigger delay Ineffective efforts ミストリガー
#16.
自発呼吸がないときのFlow 波形は指数関数の形になる
#17.
自発呼吸があるときのFlow 波形は指数関数の形から乱れる
#18.
自発呼吸があるときのFlow 自発呼吸の吸気 カーブの変曲点 呼吸器の吸気 Ineffective efforts ミストリガー
#19.
例1 答え CPAP＋PS Paw Flow
#20.
例1 答え CPAP＋PS Paw Flow • Trigger delay • Delayed cycling • Ineffective efforts
#21.
Delayed cycling Paw Flow
#22.
Delayed cycling➡Ineffective efforts Paw Flow Pes
#23.
Auto PEEPとは？ 圧曲線 Volume曲線 呼吸器のVolume曲線は1回の呼吸毎に基 線に戻るが実際ははききれていない Flow曲線 呼気Flowがゼロになっていない
#24.
Auto PEEPなし 吸気直前 0 5 PEEP 5 経肺圧と肺弾性圧はつりあっている 5
#25.
Auto PEEPなし 吸気開始 -2 5 PEEP 5 自発による陰圧で吸気flowが発生 3
#26.
Auto PEEPなし 吸気開始 -2 5 PIP 15 3 吸気フローがトリガーされ、呼吸器の吸気開始
#27.
Auto PEEPあり 吸気直前 0 8 PEEP 5 8 まだ吐ききれていない：肺胞内圧＞気道内圧
#28.
Auto PEEPあり 吸気開始 -3 8 PEEP 5 5 胸腔内が陰圧でも、吸気フローが発生しない
#29.
Auto PEEPあり 吸気開始 -5 8 PEEP 5 3 さらに陰圧をかけてようやく吸気フロー発生
#30.
Auto PEEPあり 吸気開始 -5 8 PIP 15 3 吸気フローがトリガーされ、呼吸器の吸気開始
#31.
吸気フローの発生に必要な陰圧 Auto PEEPなし Auto PEEPあり Trigger delay, Ineffective effortsの原因になる
#32.
サイクルオフ
#33.
Delayed cycling＋Ineffective efforts COPD（時定数が長い病態） Paw Flow サイクルオフ（%） 時定数が長い病態では、サイクルオフ感度を上げて 早めに吸気を切り上げないと自発呼吸より長くなりがち
#34.
Delayed cycling＋Ineffective efforts PS 18 cmH2O Paw Flow PS 12 cmH2O Paw Flow PSのサポート圧が高すぎるとdelayed cyclingに なりやすい
#35.
Trigger delay Paw Flow Pes
#36.
Trigger delay＋Ineffective efforts Paw Flow Volume Edi
#37.
まとめ① 人工呼吸補助が強すぎるとき 自発呼吸努力が弱すぎるとき
#38.
まとめ① 鈍いTrigger感度 Trigger delay 長いTi設定 Delayed cycling 過剰なサポート 肺の過膨張 内因性PEEP↑ 深い鎮静 呼吸ドライブ↓ Ineffective efforts
#39.
例2-1 どこが変でしょう？ CPAP＋PS Paw Flow
#40.
例2-1 CPAP＋PS Paw Flow
#41.
例2-2 CPAP＋PS Paw Flow
#42.
例2-2 CPAP＋PS Paw Flow
#43.
例2-2 CPAP＋PS 呼吸器の吸気 Paw Flow 自発呼吸の吸気 自発呼吸の吸気時間よりも呼吸器の吸気時間の方が短い
#44.
例2-2 答え CPAP＋PS Paw Flow
#45.
例2-2 答え CPAP＋PS Paw Flow • Premature cycling • Double triggering
#46.
Premature cycling＋Double triggering ARDS（時定数が短い病態） Paw Flow サイクルオフ（%） 時定数が短い病態では、サイクルオフ感度を下げて 吸気の終了を遅めにしないと自発より短くなりがち
#47.
例3 どこが変でしょう？ VC Paw Flow
#48.
例3 VC Paw Flow
#49.
例3 VC Paw Flow Pes
#50.
例3 答え VC Paw Flow
#51.
例3 答え VC Paw Flow • Flow starvation
#52.
Flow starvation➡Double triggering VC Paw Flow
#53.
Double triggeringは肺障害的 VC Paw Flow
#54.
まとめ② 人工呼吸補助が弱すぎるとき 自発呼吸努力が強すぎるとき
#55.
まとめ② 短いTi設定 Premature cycling Double triggering 呼吸ドライブ↑ Flow starvation 少ないサポート 浅い鎮静
#56.
例4 どこが変でしょう？ VC Paw Flow
#57.
例4 VC Paw Flow
#58.
例4 VC Paw Flow Pes
#59.
例4 答え VC Paw Flow
#60.
例4 答え VC Paw Flow • Reverse triggering
#61.
Reverse triggering 機序は良く分かっていないが • 意外と高頻度にみられる • 麻薬投与量が多いときにみられることが多い 反射的な要素がありそう
#62.
2段呼吸は2種類ある Paw Flow Pes
#63.
2段呼吸は2種類ある Paw Flow Pes Premature cyclingによる Double triggering Reverse triggering
#64.
例5 Auto-triggering 患者の吸気努力がないにもかかわらず 行われる補助換気 気付きのポイント • サイクルの短い自発呼吸が出ている ようにみえるがあまりに周期的 • PawやFlowの基線がジャミジャミ • トレンドで、突然呼吸数が増加し、その後変動なし
#65.
例5-1 Auto-triggering PC A/C Paw Flow 呼吸器回路内結露
#66.
例5-2 Auto-triggering PC A/C Paw Flow 回路リーク
#67.
例5-3 Auto-triggering VC SIMV Paw Flow 心拍動
#68.
まとめ③ 送気相 サイクルオフ相 トリガー相
#69.
まとめ③ トリガー相 Auto-triggering Double triggering Ineffective efforts Reverse triggering Trigger delay 送気相 Flow starvation サイクルオフ相 Premature cycling Delayed cycling
#70.
まとめ③ トリガー相 Auto-triggering Double triggering Ineffective efforts Reverse triggering Trigger delay 送気相 Flow starvation サイクルオフ相 Premature cycling Delayed cycling
#71.
まとめ③ トリガー相 Auto-triggering Double triggering Ineffective efforts Reverse triggering Trigger delay 送気相 Flow starvation サイクルオフ相 Premature cycling Delayed cycling
#72.
まとめ③ トリガー相 Auto-triggering Double triggering Ineffective efforts Reverse triggering Trigger delay 似て非なるもの 送気相 Flow starvation 川端康成 サイクルオフ相 Premature cycling Delayed cycling ダルビッシュ有
#73.
非同調マッピング 鋭い Auto-trigg ering Trigger感度 鈍い Trigger delay 長い Double triggering 短い Premature cycling Ti設定 長い Delayed cycling 過剰 少ない Flow starvation サポート 呼吸ドライブ↑ 過剰 肺の過膨張 内因性PEEP↑ 過剰 浅い 鎮静 深い Reverse triggering 深い 呼吸ドライブ↓ Ineffective efforts
#74.
非同調は有害 Lancet Respir Med. 2019;7:90-98.
#75.
非同調は有害 60人の患者で、呼吸器導入初日に10分間波形を記録し解析 非同調10%以上 非同調10%未満 Crit Care Med. 2009;37:2740-5.
#76.
非同調は有害 Crit Care Med. 2009;37:2740-5.
#77.
こまめに設定を調整すればよい？ 呼吸器との同調は 患者間で大きなバラツキ 個人個人でも時間によって 大きなバラツキ 設定調整では限界がある Intensive Care Med. 2015;41:633-41.
#78.
今後の展望 呼吸器のトリガー性能向上 新たなトリガー Edi（NAVA) 流量波形のWaveformトリガー 特殊な換気モード Closed-Loop Ventilation（NAVA、PAV＋） 二相性CPAP 新たなモニター 食道内圧、Edi Automated detection of asynchrony
#79.
今後の展望 呼吸器のトリガー性能向上 新たなトリガー Edi（NAVA) 流量波形のWaveformトリガー 特殊な換気モード Closed-Loop Ventilation（NAVA、PAV＋） 二相性CPAP 新たなモニター 食道内圧、Edi Automated detection of asynchrony
#80.
Ediトリガー（Servo U） Sinderby C, et al. Nat Med. 1999;12:1433-6
#81.
流量波形のWaveformトリガー（Hamilton C6/G5） Conventional trigger Flow IntelliSync+（Hamiltonの新しい呼吸器） Flow
#82.
今後の展望 呼吸器のトリガー性能向上 新たなトリガー Edi（NAVA) 流量波形のWaveformトリガー 特殊な換気モード Closed-Loop Ventilation（NAVA、PAV＋） 二相性CPAP 新たなモニター 食道内圧、Edi Automated detection of asynchrony
#83.
Closed-Loop Ventilation 医師 呼吸器 患者 患者のdemandに応じて1回ずつサポートを変える NAVA、PAV+
#84.
#85.
#86.
PAV+（PB840 / PB980 成人のみ） 患者の呼吸仕事量の何%を補助するかを設定する
#87.
PAV+（PB840 / PB980 成人のみ） 人工呼吸 自発呼吸 気道成分 肺成分
#88.
NAVAやPAVで同調性は改善 Ann Intensive Care. 2018 Dec 10;8(1):123.
#89.
2相性CPAP（servo Uなど） 高圧相でも低圧相でも 吸気弁、呼気弁は閉鎖しない ⇒ いつでも自発呼吸できる
#90.
今後の展望 呼吸器のトリガー性能向上 新たなトリガー Edi（NAVA) 流量波形のWaveformトリガー 特殊な換気モード Closed-Loop Ventilation（NAVA、PAV＋） BiLEVEL 新たなモニター 食道内圧、Edi Automated detection of asynchrony
#91.
食道内圧モニター
#92.
モニターとしてのEdi Paw Flow Volume Edi
#93.
Automated detection of asynchrony Better Care®というsoftwareを 使った波形解析 感度91.5% 特異度96.2% Intensive Care Med. 2012;38:772-80. Crit Care. 2016;20:258.
#94.
ICUで人工呼吸器管理した患者50人 7027時間分、8,731,981 回の呼吸波形を解析 Intensive Care Med. 2015;41:633-41.
#95.
J Crit Care. 2020;57:30-35.
#96.
J Crit Care. 2020;57:30-35.
#97.
Clinical Question 気道抵抗が高いと非同調が起こりやすい？ 非同調が多い時は気胸になりやすい？ 非同調が多い時は筋弛緩が有効？ どのタイミングでも吸気呼気ができる 2相性CPAPは非同調が多い時に有効？ ARDS研究の結果がうまく出ないのは非同調が原因？
#98.
おわりに 小児でもマイクロカフ使用により リークを無くした呼吸器管理へ移行 Trigger delayやDelayed cyclingは 呼吸サイクルの短い小児でより問題になりそう 今、小児で研究を始めると熱い分野かも ⇒ 呼吸器との非同調が目立つ場合には積極的に、 サーボU（Ediモニター）、食道内圧モニターを 使用しましょう！
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