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急性心不全の治療
国立成育医療研究センター
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概要
小児の急性心不全における診療戦略を網羅的に解説します。Nohria-Stevenson分類に基づく血行動態評価や、酸素供給量と酸素消費量の需給バランス最適化といった治療原則を説明。強心薬・血管拡張薬や非侵襲的陽圧換気（NPPV）による内科的管理に加え、難治例に対するECMO等の機械的循環補助（MCS）の適応判断や離脱手順、原因検索と慢性期移行へのロードマップを提示します。
本スライドの対象者
研修医／専攻医／専門医
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テキスト全文
急性心不全の治療総論と分類
#1.
国立成育医療研究センター集中治療科 診療部長 松本正太朗
#2.
1．急性心不全の治療総論 2．内科的管理 ・薬物治療 ・非薬物治療 3．機械的循環補助 ・ECMO ・VAD 4．原因に対する治療
#3.
急性心不全1) 心臓の構造的・機能的異常が生じることで、心ポンプ機能が低下し、心室の血液充満 (静脈うっ血) や心室から末梢への血液の駆出が障害されること (組織低灌流) で、種々の症状・徴候が複合された症候群が急性に出現あるいは悪化した病態 ・分類：Forrester (Swan-Ganzカテーテル)、Nohria-Stevenson (臨床所見) ショック2) 急性循環障害に伴い、組織の代謝需要を充足させる酸素と基質の供給が不足する状態 ・重症度：代償性、非代償性(低血圧性)、不可逆性 ・分類：循環血液量減少性、心原性、血液分布異常性、閉塞性、解離性 急性・慢性心不全診療ガイドライン フォーカスアップデート版 2021 Rogers’ textbook of pediatric critical care 6th ed 2023
急性心不全の内科的管理とガイドライン
血行動態評価と酸素供給の重要性
機械的循環補助の方法と適応
心不全治療における薬物と非薬物治療
急性心不全の治療における強心薬の役割
急性心不全の原因とその治療法
ECMOの適応と禁忌について
急性心不全における最新の研究成果
急性心不全治療の総括と今後の展望
#4.
十分な組織灌流を回復し、正常または正常に近い心室充満圧の状態に戻すこと (必要に応じ) 安全に慢性心不全管理へ移行すること 代償メカニズム ・交感神経系 ・レニン・アンギオテンシン系 ・サイトカイン系 二次性心筋障害・病的心筋リモデリング Mann DL, et al. Circulation 2005
#5.
急性・慢性心不全診療ガイドライン 2017 Mebazaa A, et al. Intensive Care Med 2008 Roberts JS, et al. Pediatr Crit Care Med 2020
#6.
急性・慢性心不全診療ガイドライン 2017 Nohria A, et al. J Am Coll Cardiol 2003 Profile A B C L
#7.
FO, fluid overload; CXR, chest x-ray; USG, ultrasonography; BNP, b-natriuretic peptide; CVP, central venous pressure; CVC, central venous catheter; RAP, right atrial pressure; PCWP, pulmonary capillary wedge pressure; PAC, pulmonary artery catheter; LAP, left atrial pressure; NIRS, near-infrared spectroscopy; AL, arterial line; SvO2, (mixed) venous oxygen saturation; ScvO2, central venous oxygen saturation; O2ER, oxygen extraction ratio; AV-DO2, arterial-venous oxygen delivery; CO, cardiac output; TPTD, transpulmonary thermodilution
#8.
Bootsma IT, et al. J Clin Monit Comput 2022 Rogers’ textbook of pediatric critical care 6th ed 2023
#9.
日本集中治療医学会専門医テキスト第3版 2019 小児の循環管理において、再現性が高く予後を改善する連続心拍出量モニタリングは限られている
#10.
1. 酸素供給量 (DO2, O2 delivery) = Q * CaO2 2. 酸素消費量 (VO2, O2 consumption) = Q * (CaO2 - CvO2) 3. 酸素摂取率 (O2ER, O2 extraction ratio) = VO2/DO2 = (SaO2 –SvO2) / SaO2 O2ERの解釈 酸素消費量に影響する因子 Rogers’ textbook of pediatric critical care 6th ed 2023
#11.
1. 血行動態評価に基づく治療 2. 酸素供給の増加 (DO2= CO*CaO2 = HR*SV*1.34*Hb*SaO2) うっ血の解除 心拍出量増加 (HR適正化、前負荷適正化、心収縮力増大、後負荷軽減、拡張能増大) 貧血の是正、動脈血酸素飽和度の改善 3. 酸素消費の減少 解熱、鎮静・鎮痛 (・筋弛緩)、呼吸補助(NPPV/IMV)
#12.
1．急性心不全の治療総論 2．内科的管理 ・薬物治療 ・非薬物治療 3．機械的循環補助 ・ECMO ・VAD 4．原因に対する治療
#13.
急性・慢性心不全診療ガイドライン 2017 Nohria A, et al. J Am Coll Cardiol 2003 Profile A B C L
#14.
正常心は前負荷により1回拍出量増大 収縮不全心は前負荷により1回拍出量増大はわずかでLAPが上昇する Rogers’ textbook of pediatric critical care 6th ed 2023
#15.
Gan H, et al. A&A 2013
#16.
Gan H, et al. A&A 2013
#17.
正常心は後負荷軽減による一回拍出量増大はわずか 収縮不全心は後負荷軽減により1回拍出量増大は大きく増加する Rogers’ textbook of pediatric critical care 6th ed 2023
#18.
Rogers’ textbook of pediatric critical care 6th ed 2023
#19.
強心薬により収縮末期心室容量 (ESV) が減少し一回拍出量増加 Rogers’ textbook of pediatric critical care 6th ed 2023
#20.
Rogers’ textbook of pediatric critical care 6th ed 2023
#21.
Rogers’ textbook of pediatric critical care 6th ed 2023
#22.
Nava S, et al. Lancet 2009, Oczkowski Eur Respir J 2022, Alrzoq RA, et al. Heart Lung 2023, Yan L, et al. BMC Pulmonol Med 2023
#23.
1．急性心不全の治療総論 2．内科的管理 ・薬物治療 ・非薬物治療 3．機械的循環補助 ・ECMO ・VAD 4．原因に対する治療
#24.
急性・慢性心不全診療ガイドライン 2017
#25.
#26.
従来の方法では管理不能な重症呼吸・循環不全に対して、体外循環の技法を用いて一時的な呼吸・循環補助を行う方法 Bridge to Decision (BTD) 診断・治療方針決定・受容プロセスまでの時間稼ぎ to Recovery (BTR) 回復までの一時的補助、可逆的であることが前提 to Bridge (BTB) VAD移行までの一時的循環補助 to Transplant (BTT) 適応症例に対して、臓器移植までの臓器補助 to Donation ECMO補助下での臓器提供 to Nowhere 回復・臓器移植困難で、延命のみになった状態 Destination therapy 治療ゴール（植え込み式VAD）
#27.
適応 1．心臓手術・心臓カテーテル検査/治療の周術期 ⅰ）術前LOS（TAPVC/TGA、Ebstein奇形の循環シャント、ALCAPA、TOF/BTS閉塞等） ⅱ）CPB離脱困難/術後LOS（IR injury/心筋保護不全、心筋浮腫等） ⅲ）術後不整脈（JET等） 2．その他の循環不全 ⅰ）心原性（心筋炎、心筋症、CPA後収縮不全、難治性不整脈/徐脈） ⅱ）閉塞性（肺高血圧、肺塞栓） ⅲ）分布異常性（敗血症、アナフィラキシー） 禁忌 1．患者因子（ECMO導入前の遷延性ショック(>6時間)、合併症のある未熟性(34週、2kg)、高度未熟性 (32週、1.5kg)、重症染色体異常(Trisomy 13/18)、不可逆性脳障害/ICH、管理不能な高度出血） 2．手技因子（カニュレーション不能） ELSO guidelines for pediatric cardiac failure ASAIO J 2021 明確な定量的基準なし。前提条件の確認ののち、循環器科 (主科) と集中治療科で協議
#28.
#29.
#30.
1)Erdem, et al. J Ped Surg 2021 (Single center retro) 2)Vermeer, et al. ASAIO J 2023 (single center retro) 3) Undar, et al. PCCM 2023 (Neonatal VV ECMO, ELSO registry 2016-20) 4) O’Halloran, et al. PCCM 2019 (Infant, ELSO registry 2011-16)
#31.
DO2/VO2 ＞3を目標にする（DO2/VO2=2：Critical point） Bartlett RH, et al. ECMO Redbook 6th ed. Chap5 pp73-95
#32.
Rao P, et al. Circ Heart Fail. 2018;11:e004905 対応 1．強心薬、血管拡張薬 2．ECMO流量を下げる 3．BAS（Baloon Atrial Septostomy） 4．LA/LV vent 5．IABP/ECPELLA（ECMO+IMPELLA） 評価 1．脈圧 2．大動脈弁開放（UCG） 3．MR流速による推定LAP（UCG） 4．AR流速による推定LVEDP（UCG） 5．胸部X線撮影 小児救命救急ICUピックアップ7 ECMO
#33.
Differential hypoxia= Harlequin synd ・冠動脈と脳が酸素化が悪い自己心拍出血流により灌流 ・脳梗塞、心筋虚血となる可能性 評価 ・右手の脈圧 ・右手と下肢のSO2の評価（動脈ライン・SpO2モニター） ・rSO2による脳組織酸素飽和度評価 対応 ・Lung restを中止し、自己肺での酸素付加を増やす ・Peripheral VV ECMOまたはV-AV ECMOへの変更 ・Central ECMOへの変更 （・Esmorol（β遮断薬）点滴） （・ECMO pump flow↑は、肺うっ血増悪から逆効果になることも） Rao P, et al. Circ Heart Fail. 2018;11:e004905
#34.
#35.
・酸素付加能 一定のSweep Gas 酸素分圧時のPpostO2-PpreO2 FiO2増加で対応できることが多い ・二酸化炭素除去能 一定のSweep Gas 流量時のPpostCO2-PpreCO2 Sweep Gas流量増加で対応するが人工肺交換の原因となることも ・血栓 肉眼的血栓、ECMO流量の減少、人工肺前後圧較差 緊急での交換が必要になることも ・人工肺前後圧較差 経時的にモニタリングを行い評価 ・プラズマリーク 原則的に人工肺交換が必要
#36.
・ポンプ血栓 遠心ポンプで問題となる。遠心ポンプ交換の最大の原因 肉眼的観察は困難なことが多く、ポンプ前後圧較差のモニタリングで評価 進行すると異音、フロートの浮き上がりが生じる（可及的速やかに交換必要） 溶血の原因となる ・回路血栓 乱流が生じる場所（回路口径差、Y字接続、側枝など）、流速が遅い部分に生じる 肉眼的観察 流速が遅い部分は、フローセンサーで流速モニタリング ・カニュウレ血栓 肉眼的に気付けないことが多い 急な回路停止の原因となりうる（と言われている） ・溶血 Free Hb、LDHなどのバイオマーカーのモニタリング 尿の色調、ヘモグロビン尿（尿潜血）
#37.
・一律な数値目標でなく、個人で個別化されるべき、また検査の特徴を踏まえ解釈されるべき ・抗Xa活性0.3-0.7IU/ml、aPTT 40-60秒1）または60-90秒2） ・ACTは特定の値が推奨されていない 1) ECMO Redbook 6th ed, Pediatric respiratory ECMO 2) McMichael ABV, et al. ECMO Anticoagulation guidelines 2021
#38.
小児救命救急ピックアップ7 ECMO
#39.
1．急性心不全の治療総論 2．内科的管理 ・薬物治療 ・非薬物治療 3．機械的循環補助 ・ECMO ・VAD 4．原因に対する治療
#40.
慢性心不全の急性増悪が多いが、急性発症のポンプ失調もあり 原因疾患は多岐にわたり、それらに適切に対応することが求められる Rogers’ textbook of pediatric critical care 6th ed 2023
#41.
1. 急性心不全の治療は、病態評価に基づき、短期的な血行動態改善を目的にする 2. 酸素需給バランスに注意し、酸素供給の増加、酸素消費の減少を目標とする 3. 内科的管理で管理困難であれば、機械的循環補助を導入するが、緊急度と 必要な補助により、手段を検討する 4. 急性期治療と同時並行して原因病態の診断・治療を行う 5. 急性期治療の終盤から、慢性管理への移行を見据える
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