#4.
緊急度が高い/よく出会う疾患 Don’t miss it くも膜下出血 細菌性髄膜炎 脳出血 巨細胞性動脈炎 急性緑内障発作 一酸化炭素中毒（CO中毒） Common 緊張型頭痛 片頭痛 副鼻腔炎 帯状疱疹 上気道炎
#5.
まず考える鑑別診断 ❶くも膜下出血/脳出血：見逃せない！ ❷髄膜炎/脳炎：発熱があれば特に注意 ❸一次性頭痛：頻度が高い
#6.
アプローチ法 くも膜下出血/脳出血の可能性を考える． （積極的に疑う場合には直ちにCTを撮影する） CTで出血が明らかでなければ， 他の見逃せない疾患を考える．
#7.
診療の流れ Step 1 くも膜下出血/脳出血を示唆する情報の有無を確認 Step 2 上記に該当する場合：直ちに行う Step 3 問診・身体診察 Step 4 +α 二次性頭痛が考慮される場合 有意所見がない場合
#8.
Step 1 くも膜下出血/脳出血を示唆する情報の有無を確認 □突然発症（雷鳴頭痛），人生最悪の痛み □意識レベルの変化 コラム① 救急外来における主訴「頭痛」の特徴 「頭痛」患者全体での頻度を考えた場合片頭痛などの一次性頭痛が大半を占めるが， 救急外来においては，救急車で来院する患者はもちろん，walk-inであっても普段 と何か違う頭痛であるがために緊急で受診している場合が多い．そのような状況で は緊急度の高い「くも膜下出血/脳出血」は外せない診断であり，急いでCTを撮る 必要があるか否かをまず考える（迷う場合は早めに上級医に相談する）．
#9.
Step 2 STEP1に該当する場合：直ちに以下を行う ・ルートキープ・採血，モニター装着 ・頭部単純CTオーダー ・ABCの安定化をはかってからCTへ！ ※CT待ちの間に簡単な問診と神経診察（瞳孔所見，麻痺の有無，脳神経診察 など）を行う． ・頭部CT画像を確認 □頭蓋内出血あり 直ちに脳神経外科コンサルト □頭蓋内出血の所見なし CT angiography(CTA)，MRI/MRA，腰椎穿刺による 精査が必要か上級医もしくは脳神経外科コンサルト
#10.
Step 3 問診・身体診察 ・以下も参考に二次性頭痛の可能性を検討 □Ottawa SAH rule □SNNOOP10 □外傷歴 □一次性頭痛に該当しそうか確認
#11.
Ottawa SAH rule 対象：1時間以内にピークに達した非外傷性頭痛患者 ルール：下記項目のいずれにも該当しない場合，SAHを除外できる ①40歳以上 ②労作時発症 ③意識消失 ④頸部痛または項部硬直 ⑤頸部屈曲制限 ⑥雷鳴頭痛（一瞬でピークに達するもの） ※以下の患者は対象外 ・15歳以下の患者 ・意識レベル低下や巣症状がある患者 ・既知の脳動脈瘤やSAH，脳腫瘍の既往がある患者 ・過去6ヶ月で3回以上，同様の頭痛を繰り返している患者
#12.
Step 4 二次性頭痛が考慮される場合：頭部CT，採血オーダー ・下記の所見をまずチェック □頭蓋内出血あり 直ちに脳神経外科コンサルト． □頭蓋内出血の所見なし 頭蓋内出血以外の鑑別を考える．
#13.
頭蓋内出血以外の鑑別 ・髄膜炎/脳炎の可能性を検討：発熱，意識障害，髄膜刺激徴候を確認 疑わしければ上級医または脳神経外科/神経内科にコンサルト ・他の二次性頭痛の可能性を検討 □CT画像を再チェック（副鼻腔炎など） □単純CTでわからない疾患を考慮（緑内障発作など） □MRI（脳動脈解離，下垂体卒中などの鑑別）を行うかなど を上級医に相談
#14.
+α 有意所見がない場合の考え方 ・いつもと同じ性状の痛みの場合 緊急性の疾患の可能性は低い．鎮痛薬をよく内服する場合は薬剤性の 使用過多による頭痛を考慮する． ・片頭痛の既往，疑わせる病歴がある場合 POUNDスコアで評価し，NSAIDsやトリプタン製剤にトライする． ・皮疹出現前の帯状疱疹の可能性 片側のピリピリとした痛みが特徴的．皮疹が出現したら皮膚科の受診を 指示． ・上記どれも否定的な場合は鎮痛薬を処方し，有害再診，帰宅する．
