#4.
緊急度が高い/よく出会う疾患 Don’t miss it Common ショック 低酸素血症（急性呼吸不全） 敗血症 外傷 低血糖 Wernicke脳症 急性アルコール中毒 低・高ナトリウム血症 脳血管障害 髄膜炎 けいれん重積 麻薬中毒 高カルシウム血症 熱中症/低体温 けいれん後昏睡 麻薬以外の薬物中毒
#5.
まず考える鑑別診断 ❶低血糖：即座に鑑別可能な緊急疾患 ❷頭蓋内疾患（特に脳血管障害）：緊急疾患 コラム① 救急外来における主訴「意識障害」の特徴 救急外来で遭遇する意識障害の患者は，発症様式や意識レベルの程度，合併疾患が 様々であり，意識障害の原因となりうる幅広い疾患・病態を鑑別しなければならな い．
#6.
アプローチ法 ABCDの評価，ABCの安定化 血糖測定，頭部CT その他の鑑別（AIUEOTIPS）
#7.
診療の流れ Step 1 緊急度の高い情報の有無を確認 Step 2 STEP1に該当する場合：直ちに行う Step 3 血糖測定（デキスターなど） Step 4 頭部CT Step 5 問診/身体所見，検査結果から診断を吟味 Step 6 必要に応じて追加検査 +α 有意所見がない場合
#8.
Step 1 緊急度の高い情報の有無を確認 □ABCの異常 □“切迫するD”（GCS） □バイタル異常 コラム⑤ 切迫するD ・GCS合計点≦8点（JCS≧30） ・意識レベルが急速に悪化（GCS合計点が2以上低下） ・脳ヘルニア徴候：瞳孔不同，片麻痺，Cushing現象（血圧↑，徐脈）
#9.
Step 2 STEP1に該当する場合：直ちに行う □人を集める，上級医を呼ぶ． □必要に応じて，気道確保，酸素投与 ※嘔吐，誤嚥に注意！ □ルートキープ・採血，モニター装着 ■採血項目 血液ガス分析，血算，生化学（Na，Caなどの電解質を含める）， 凝固（PT，APTT，D-dimer），血糖，NH₃
#10.
Step 3 血糖測定（デキスターなど） ・低血糖時：直ちに50％ブドウ糖20～40mL投与 （ビタミンB₁欠乏が疑われる時はビタミンB₁も同時投与） コラム② 血糖チェック 可能ならABCの評価とほぼ同時進行で血糖測定を行い，低血糖の除外/鑑別を行う． この際，慢性アルコール中毒，偏食/栄養障害，胃切除後，透析などビタミンB₁欠 乏が疑われる場合には，Wernicke脳症を防ぐためにビタミンB₁ 500mgをブドウ糖 投与前または同時に投与する．血中ビタミンB₁濃度は即時判定はできないが，必要 に応じてビタミンB₁投与前にビタミンB₁測定用採血を検討する．
#11.
Step 4 頭部CT □頭蓋内病変あり：直ちに脳外科call コラム③ 頭部CT 頭蓋内病変（特に脳血管障害）は緊急の対処が必要な場合もあり，診療の早い段階 でrule in/outしておきたい．ただし，検査中に急変するおそれもあるので，必ず ABCを安定させてからCT検査へ行く．頭蓋内病変以外が原因である可能性が高く， 急に要さない状態であれば，ある程度の診察や治療介入（補液，血糖補正など）を してから頭部CTの適応を判断してもよいが，以下の「切迫するD」に該当する場合 は，CT検査を優先する．
#12.
Step 5 問診/身体所見，検査結果から診断を吟味 ・AIUEOTIPSも参考に意識障害の原因を探す． コラム④ 意識障害で確認したい神経所見 意識障害患者の多くは指示に従えないため，確認可能な神経所見は限られる． そのような場合，以下のものを中心に神経所見を確認するとよい． □意識レベル（JCS，GCS） □眼球所見 □運動麻痺，感覚障害 □髄膜刺激徴候 □不随意運動
#13.
AIUEO TIPS Alcohol 急性アルコール中毒，アルコール離脱，アルコール性ケトアシ ドーシス，Wernicke脳症 Aorta 急性大動脈解離 Insulin 低血糖，高血糖（DKA/HHS） Uremia 尿毒症 Encephalopathy 高血圧性能症，肝性脳症 Endocrinology 甲状腺クリーゼ，粘液水腫性昏睡，急性副腎不全 Electrolyte 低ナトリウム血症，高ナトリウム血症，高カルシウム血症，高 マグネシウム血症 Overdose 薬物中毒 Oxygen 低酸素血症，CO₂ナルコーシス，一酸化炭素中毒（CO中毒）
#14.
Trauma 頭部外傷 Tumor 脳腫瘍 Temperature 偶発性低体温症，熱中症 Infection 敗血症，細菌性髄膜炎，脳炎，脳膿瘍 Psychiatric 精神疾患 Porphyria ポルフィリン症 Stroke くも膜下出血，脳出血，脳梗塞 Shock ショック Seizure けいれん後のpostictal state，非けいれん性てんかん重積状態 （NCSE）
#15.
Step 6 必要に応じて追加検査 コラム⑥ ピットフォール 意識障害の原因が１つとは限らない． 採血検査などで意識障害の原因となりうる検査値異常（電解質異常，血糖 異常，血中アルコール濃度上昇，血中アンモニア上昇など）がみられた場 合においても，本当にそれ単独による意識障害でよいのかどうかを注意深 く吟味する必要がある．
#16.
+α 有意所見がない場合の考え方 ・意識障害が遷延する場合は原則入院として経過観察する． ・特に高齢者は意識障害の原因が複数あることもあり留意する．
