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はじめての外傷診療
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概要
メディックメディアの研修医向けサービス「研修Assist」で提供されている、湘南ERによる「はじめての外傷診療」の動画から、外傷初期診療で研修医が押さえておきたい実践的なエッセンスを抜粋し、診療の流れに沿ってスライドとして再構成しました。
救急隊からの連絡、First Impression、ストレッチャーへの移乗を経て、ABCDEに沿ったPrimary Surveyを行う流れを整理しています。緊張性気胸への対応やFASTの描出ポイントも確認でき、見逃してはいけない異常を系統的に探して必要な処置へつなげるための初動を学べます。
動画コンテンツ：湘南鎌倉総合病院【湘南ER】
企画・編集：株式会社メディックメディア
本スライドの対象者
医学生／研修医
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テキスト全文
胸痛に関する基本情報と教材の紹介
#1.
胸痛
#2.
研修医向けポケットマニュアル 「Quick Reference」をはじめ、 研修医に役立つ教材が使い放題！ Quick Reference 救急外来編 収載コンテンツ 症候：胸痛，頭痛，腹痛．意識障害，失神など約10症候 疾患：ACS，大動脈解離など70疾患 ERのキホン：画像読影，プレゼンテーションなど21コラム
外傷初期診療のガイドラインと手順
#3.
はじめに 救急外傷診療では診療中の急変を避けるためにも，外傷初期診療 ガイドラインJATEC に沿ってFirst Impression（第一印象）の確認 とPrimary Survey（バイタル等の評価と安定化）を行ってから， Secondary Survey（個別の外傷評価）に進むとよい． 重症外傷を研修医が単独で診療することは少ないと思われるが， 軽症～中等症の診療でPrimary Surveyの手順と正常所見に習熟する ことが重要である．
MISTによる患者情報の伝達とFirst Impressionの確認
病院到着後のストレッチャー移乗とモニタリング
Primary Surveyの手順と気道評価の重要性
呼吸評価と緊張性気胸の処置方法
循環評価とFASTによる出血の確認
脾腎境界の評価と意識レベルの確認
切迫するDの評価と環境管理の重要性
患者の急変時の対応とABCDEの再評価
#4.
Step 1 救急隊からの連絡～病院到着まで ・患者情報の整理と人員収集・役割分担． ★点滴，採血，画像検査のオーダーと準備 施設にもよるが加温した細胞外液を準備し，重症度に応じて 18-20Gの静脈留置針で静脈路確保できるよう準備する． ★心電図モニター，エコーの準備 必ず電源を入れておく． ★スタンダードプリコーション 感染防止策を行う． ・（必要に応じて）放射線技師への連絡 ※★は研修医自ら積極的に行う．
#5.
MIST 救急隊が現場から病院へ搬送する際に，患者の情報を医師や 看護師へ迅速かつ正確に伝えるための4項目の頭文字 ・Mechanism：受傷機転 ・Injury site：受傷部位 ・Signs：バイタルサイン ・Treatment：処置
#6.
Step 2 First Impression（第一印象の確認） 診療室に入るまでの約15秒でABCDEの異常を認知し，周知する． ・「お名前教えてください」と聞きながら気道開通（Aの評価）と 意識状態（Dの評価）を確認する． ・胸郭挙上と頻呼吸の有無（Ｂの評価）を確認する． ・橈骨動脈の触知を確認しつつ末梢冷感湿潤を確認する（Ｃ,Ｅの評価）．
#7.
Step 3 病院到着～ストレッチャーへの移乗 ・救急車のストレッチャーから病院のストレッチャーへの移乗の際は， 頸椎保護のために全身固定を継続し，移乗後にUnpackaging（固定具を 外すこと）を行う．
#8.
・高エネルギー外傷では，ネックカラー装着の上，バックボードに ヘッドイモビライザー，ベルト（3カ所）で全身固定されている ことが多い． ・重症患者ではリザーバーフェイスマスク10L/minなどの酸素投与が 行われていることが多い．酸素配管は病院のものに切り替える． ・Unpackagingしながら心電図，SpO2，血圧の各種モニターを 装着する． （特に頸部が）動かないように患者やスタッフに指示しつつ， ヘッドイモビライザーから外していく（体幹部のベルトから 外すと，患者が動いた場合に頸椎に負荷がかかるため）．
#9.
Step 4 Primary survey Primary Surveyは，「生理学的評価」を用いて蘇生処置が必要な病 態を検索し，適切な蘇生を行う一連の手順である．まずは簡単に評価 を行い，その後「ABCDEアプローチ」に基づき，系統的に致死的病態 である「TAF3XMAPDH」の有無を検索する． マンパワーがあれば，複数の評価・処置を並行して行ってもよい． 特にCへの介入である静脈路確保（および採血）は時間がかかるため， 看護師などスタッフに早めに依頼するとスムーズである．
#10.
A(Airway) ・気道開通（発声・発語）の有無，閉塞リスク（上気道外傷など）の評価
#11.
B(Breathing) ・頸部：視診（呼吸補助筋の使用・頸静脈怒張） 聴診（気管偏位，皮下気腫） ・胸部：視診（外傷，胸郭挙上，呼吸数） 聴診（呼吸音左右差） 触診（胸郭の圧痛・動揺・轢音，皮下気腫） 打診（前胸部，側胸部） ・SpO₂の確認
#12.
緊張性気胸の場合 緊張性気胸はX線を待たずに，所見で診断しすぐに処置を行う． ➞緊急脱気（簡便）または胸腔ドレナージ（確実） □胸腔ドレナージ ・肋骨の位置を確認し，第5肋間を意識する． ・その少し下の皮膚をメスで切開する． ・ペアンで肋骨の上縁に沿って鈍的に剥離を行い，胸膜を鈍的に貫きペアンを開く． ・胸膜が開孔すると空気が漏れる音がする．ペアンで剥離したルートに沿って ドレーンを進めて胸膜腔内に挿入し，持続的に空気を抜く．
#13.
C(Circulation) ・皮膚所見：色調，末梢湿潤・冷感 ・脈拍：触知有無，強弱，数 ・活動性外出血の有無 ・エコーによる出血の有無（FAST） ・X線の確認：胸部・骨盤 ・血圧の確認
#14.
FAST 研修医の活躍の場！ 見えなかったら「描出不良」と明言することが大事． ①心窩部 心嚢液の有無をみる．胸骨の下から心臓を見上げるようにみていく． 見えにくい時は第2～6肋間胸骨左縁から心臓長軸像をみるように確認する． ②モリソン窩 肝臓と腎臓の周囲．背中側から当てるのがポイント． 腸管があり見えにくい場合はより背中側から確認する．
#15.
③脾腎境界 脾臓は肝臓に比べ背側にあるため，右側よりも背側からみる． また，脾臓は小さく頭側にあることが多いため，患者さんに息を吸ってもらう と見やすくなる． ④膀胱直腸窩 思ったより下側かつ見下ろす形でみる．膀胱は尿が溜まっていると見やすい． 膀胱と直腸，女性の場合は膀胱と子宮や子宮と直腸の間にエコーフリー スペース（液体貯留）がないかを確認する． 恥骨の頭側あたりから煽るようにみる． ※eFASTでは上記に加え前胸部も評価する． Lung slidingは正常肺で見られ，気胸では消失する．
#16.
D(Dysfunction of CNS) ・意識レベル（GCS，JCS） ・瞳孔不同 ・麻痺の有無 意識の評価は「ま・い・ど」で行う ま：麻痺（両上肢がうごくか確認） い：意識レベル（GCSで評価） ど：瞳孔（ペンライトで瞳孔の左右差，対光反射を確認する） →これらから「切迫するD」がないかを確認する
#17.
切迫するD ■「切迫するD」 ・GCS≦8（JCS≧30） ・意識レベルの急速な悪化（GCS合計2以上の低下）． ・瞳孔不同，片麻痺，Cushing現象*など，脳ヘルニア徴候を 認める場合． ＊高血圧（特に収縮期），徐脈，脈圧増大
#18.
E(Exposure Environmental control) ・体温の確認：体温計だけではなく末梢や体幹を手で触って確かめる． 全身の観察が非常に大事！ しっかり脱がせて隠れた傷を探す．背面も観察する． 脱がせたら温めることが大切． 外傷診療では，低体温・アシドーシス・凝固障害を「死の三徴」と呼ぶ
#19.
患者の容態が急変したら… 患者の容態が急変したら再び「A」に戻る． ABCDEは繰り返し評価を行う．
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