#4.
緊急度が高い/よく出会う疾患 Don’t miss it 急性冠症候群（ACS） 大動脈解離 肺血栓塞栓症 緊張性気胸 食道破裂 大動脈瘤（切迫）破裂 心タンポナーデ Common 労作性狭心症 逆流性食道炎 自然気胸 肺炎 胸膜炎・心筋炎 肋軟骨炎 肋骨骨折
#5.
まず考える鑑別診断 ❶急性冠症候群（ACS）：見逃せない！ ❷気胸：まあまあ遭遇．特に若年男性． ・緊張性気胸：見逃せないが頻度は低い． ❸大動脈解離・肺血栓塞栓症：見逃せないが， ACSより頻度は下がる．
#6.
アプローチ法 ACSの可能性を考える （「胸痛」と聞いたらまず12誘導心電図） 心臓・大血管・肺の疾患を考える
#7.
診療の流れ Step 1 緊急度の高い情報の有無を確認 Step 2 STEP1に該当する場合：直ちに行う Step 3 心エコー（＋問診） Step 4 胸部X線（緊急時はポータブル） Step 5 単純/造影CT Step 6 診察と検査所見から診断を吟味 +α 有意初見がない場合
#8.
Step 1 緊急度の高い情報の有無を確認 ・ショック ACS，肺血栓塞栓症，緊張性気胸，食道破裂など ・頸静脈怒張，片側呼吸音消失 緊張性気胸 コラム① 救急外来における主訴「胸痛」の特徴 「胸痛」における緊急疾患の代表格は急性冠症候群であり，頻度もまあま あ高い．また，非典型例（例：痛みに乏しい）も多く，非侵襲的検査でス クリーニングできることから，「心筋梗塞らしい病歴・症状かどうか？」 と悩む前にまず12誘導心電図を確認しよう．
#9.
Step 2 STEP1に該当する場合：直ちに行う □人を集める，上級医を呼ぶ □酸素投与 □ルートキープ・採血 ■採血項目 血算，生化学（心筋トロポニンT・I含む）， 凝固（D-dimer），血液ガス □モニター装着 □緊張性気胸s/o：緊急脱気 □12誘導心電図：ST↑なら即循環器コール
#10.
Step 3 心エコー（＋問診） □心壁運動の評価（ACS） □大動脈のflap（大動脈解離） □D-shapeの有無（肺血栓塞栓症） コラム② 5 killer chest pain とその他の鑑別 ■5 killer chest pain ①急性冠症候群 ②急性大動脈解離 ③肺血栓塞栓症 ④緊張性気胸 ⑤特発性食道破裂 胸痛で見逃せない疾患である5 killer chest pain は念頭においておく．ただし頻度には差が あり，以下の手順で考えるとスムーズ．
#11.
Step 4 胸部X線（緊急時はポータブル） 下記の所見をまずチェック □気胸 □浸潤影（肺炎） □上縦隔拡大：あれば早めに造影CTへ
#12.
Step 5 ⑤単純/造影CT ④までで診断がつかない場合はCTを検討 ・肺病変の確認のみ 単純CT ・血管病変の診断/除外 ・肺血栓塞栓症 造影CT（下肢までの撮像も考慮） ・大動脈解離 単純CT＋造影CT（早期＋後期相）
#13.
※CT前に以下を確認 □女性の場合は妊娠の有無 （場合によっては妊娠反応検査） □（造影CT） 腎機能障害の有無 □（造影CT）喘息の有無 □（造影CT） 造影剤アレルギーの有無
#14.
Step 6 診察と検査所見から診断を吟味 コラム③ 診断がつかないときにどうするか ①心疾患が否定できないとき 発症早期には心電図も心筋トロポニンTも陰性となる場合もあり，数時間おいて からの再検が望ましい．また，不安定狭心症（UAP）は心電図も心筋トロポニンT も陰性となるため，病歴から疑われる場合には循環器内科にコンサルトする． ②心血管系疾患ではなさそうな時 「腹痛（特に上腹部痛）」を呈する疾患も鑑別疾患として検討する． ③それでも診断がつかない時 ・見逃せない疾患を根拠をもって否定する． それをきちんとカルテに記載する！ ・救急外来では診断できない疾患の可能性を考え，後日該当科への受診を指示 する．皮膚/筋/骨系の痛みが疑われる場合には，鎮痛剤を頓用で数回分処方して も良い．
#15.
+α 有意所見がない場合の考え方 ・自己判断で帰宅させずに，上級医に相談する． ・胸痛が持続する場合，冠危険因子やTIMI risk scoreをもと にリスク評価し，入院での精査加療を検討する． ・病歴などから心疾患（急性冠症候群など）が否定できない 循環器内科コンサルト
#16.
+α 帰宅可能な場合 ・皮膚疾患/筋骨格系疾患疑い，重篤感なし 鎮痛剤処方し帰宅，後日専門外来へ． ・胸痛が消失し，重要疾患を示唆する徴候が1つもない 症状が再燃した場合の再診を指示． ※何らかの懸念が残るときは上級医コンサルト． ・重篤感なく，重要疾患も否定され，救急外来ではこれ以上 の精査が困難な場合 後日，該当科の受診を指示．
