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睡眠時無呼吸症候群の診療の進め方

  • 循環器内科

  • 呼吸器内科

  • 脳神経内科

  • 睡眠関連呼吸障害
  • 閉塞性睡眠時無呼吸

4,677

43

2022/11/24
2022/11/24 更新

本スライドの対象者

研修医/専攻医/専門医

内容

睡眠関連呼吸障害の各疾患の診断と治療法をまとめたスライドです。一般的に閉塞性睡眠時無呼吸(OSA)を指すことが多い睡眠時無呼吸症候群(SAS)ですが、OSAとは睡眠中の上気道の狭窄・閉塞を原因とする無呼吸のことで、中枢性SASや睡眠時低換気なども含めて睡眠関連呼吸障害といいます。

◎目次

・睡眠時無呼吸症候群(SAS:Sleep Apnea Syndrome)

・SASの種類

・OSAの原因は?

・OSASの診断 AHIと症状

・SASの頻度

・OSAはどんな症状で受診する?

・SASを診療しているのはどの診療科?

・SASの診断はどうしてる?①問診

・質問紙の種類

・②簡易検査 在宅・一般病棟入院中に

・OSAの診断・治療

・SAS疑いで紹介

・CSASの診断

・CSAS(+睡眠関連低換気症候群)は高CO2血症の有無で分類

・ CSAS(+睡眠関連低換気症候群)の治療介入

・CSBの治療

・筆者のちょこっとコメント

・Take home message

参考文献

  • 睡眠時無呼吸症候群(SAS)の診療ガイドライン2020

ねむるこ@呼吸器内科・睡眠医学

総合病院


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睡眠時無呼吸症候群の診療の進め方

  1. 睡眠時無呼吸症候群 の診療の進め方 ねむるこ@呼吸器内科・睡眠医学

  2. 睡眠時無呼 吸症候群 (SAS: Sleep Apnea Syndrome) 一般的に、SASといえば 閉塞性睡眠時無呼吸(OSA:Obstructive apnea syndrome)を指すことが多い。 OSAとは、睡眠中の上気道の狭窄・閉塞を 原因とする無呼吸のことで、そのほかに 中枢性SASや、睡眠時低換気なども含めて 睡眠関連呼吸障害(SRBD, SDB:Sleep related breathing disorders, Sleep disorder breathing)という。

  3. 睡眠呼吸障害(SRBD):睡眠障害国際分類 ICSD-3より A. 閉塞性睡眠時無呼吸障害群(Obstructive Sleep Apnea Disorders) 1.閉塞性睡眠時無呼吸,成人(Obstructive Sleep Apnea, adult) 2.閉塞性睡眠時無呼吸,小児(Obstructive Sleep Apnea, pediatric) B. 中枢性睡眠時無呼吸症候群(Central Sleep Apnea Disorders) 1.チェーンストークス呼吸を伴う中枢性睡眠時無呼吸(Central Sleep Apnea with Cheyne-Stokes Breathing) 2.チェーンストークス呼吸を伴わない身体疾患による中枢性睡眠時無呼吸(Central Apnea Due to a Medical Disorder without Cheyne-Stokes Breathing) 3.高地周期性呼吸による中枢性睡眠時無呼吸(Central Sleep Apnea Due to High Altitude Periodic Breathing) 4.薬物または物質による中枢性睡眠時無呼吸(Central Sleep Apnea Due to a Medication or Substance) 5.原発性中枢性睡眠時無呼吸(Primary Central Sleep Apnea) 6.乳児期の原発性中枢性睡眠時無呼吸(Primary Central Sleep Apnea of Infancy) 7.未熟性に伴う原発性中枢性睡眠時無呼吸(Primary Central Sleep Apnea of Prematurity) 8.治療時出現中枢性睡眠時無呼吸(Treatment-Emergent Central Sleep Apnea) C. 睡眠関連低換気症候群(Sleep Related Hypoventilation Disorders) 1.肥満低換気症候群(Obesity Hypoventilation Syndrome) 2.先天性中枢性肺胞低換気症候群(Congenital Central Alveolar Hypoventilation Syndrome) 3.視床下部機能障害を伴う遅発性中枢性低換気(Late-Onset

  4. • 閉塞性睡眠時無呼吸症候群(OSA) 無呼吸中にも呼吸努力を伴い、 通常いびきが存在する SASの種類 CSBは無呼吸期を伴う周期性呼吸。 15~20秒の無呼吸 →深く早い呼吸 →浅くゆっくりした呼吸 が繰り返される。 • 中枢性睡眠時無呼吸症候群(CSAS) 呼吸努力を伴わない中枢性睡眠時無呼吸 チェーンストークス呼吸 (CSB:Cheyne-Stokes breathing) はCSAのひとつ

  5. ①解剖学的上気道形態 上気道周囲の軟部組織の沈着(肥満など)・ 顎顔面形態・舌容積・扁桃肥大 OSAの原因 は? ②上気道虚脱性 吸気時に横隔膜が作り出す上気道内の陰圧に対して 上気道虚脱を防ぐように上気道開大筋群 (オトガイ舌筋)が働く⇒代償機構の破綻 ③換気ドライブの不安定性と上気道の虚脱性 延髄呼吸中枢からの換気ドライブの不安定性 舌下神経への作動が低下

  6. AHI :apnea hypopnea index OSASの診断 AHIと症状 睡眠時間1時間あたりの無呼吸+低呼吸の総数 AHI≧5以上:SRBDありor OSA ↓さらに 日中の過度の眠気などの臨床症状を伴う場合 or 高血圧・2型糖尿病・冠動脈疾患などの合併症 ↓ OSASと診断 5≦AHI<15:軽症、15≦AHI<30:中等症、AHI≧30:重症

  7. OSAS:AHI≧5+昼間の過度の眠気 男性の5%前後、女性では2~3%前後。 +合併症 で診断した場合には、 有病率は男性の15%!!! SASの頻度 結構多いです。 CSAS 50歳前後の女性:0.1%、男性:1.0% 心不全患者:11.7~49%。

  8. OSAはどんな症状で受診する? 眠気 爽快感のない睡眠 疲労感 エネルギー低下 記憶力低下 集中力低下 注意力低下 作業能力低下 不眠症状 焦燥感 頻回の事故 呼吸停止・喘ぎ・呼吸困難感で覚醒する 他人からの指摘:睡眠中のいびき・呼吸中断 いろんな訴えが あるんです

  9. SASを診療しているのはどの診療科? • 呼吸器内科 • 脳神経内科 • 循環器内科 • 精神科 • 耳鼻科 • 口腔外科・歯科 • 睡眠医療系 睡眠センターや睡眠医学 etc いろいろな診療科出身の先生方が、睡眠を専門にしています

  10. SASの診断はどうしてる?①問診 外来の流れとしては、まず、問診からスタート。 • 一般的な問診 自覚症状、他人からの指摘 既往歴・家族歴・職業歴・身長・体重・BMIやその推移・内服薬etc • 睡眠関連の問診 昼寝の有無・飲酒や寝酒・夜間尿・夢見について・起床時の頭痛・口渇 脱力発作・金縛り・歯ぎしり・鼻閉・歯列矯正・睡眠時間・シフトワーク 質問紙 ⇒SRBD・SASが疑われる場合には、簡易検査を行います。

  11. 質問紙の種類 ESS(Epworth Sleepness scale) PSQI( Pittsburg Sleep Quality Index ) The Berlin Questionnaire STOP-BANG質問紙 STOP質問紙 ※質問紙はOSA診断が対象(CSAは含まれず) ESSは必須。紹介は STOP-BANGが多い印象です。

  12. ②簡易検査 在宅・一般病棟入院中に ・メモリー式パルスオキシメーター:腕時計型+指SpO2モニター 3%ODIや長時間の評価が可能 ・末梢動脈波測定法+オキシメータ+いびき・体位センサー(一体型) 鼻圧センサーがない上にREI(Respiratory event index)も測定できる HOT使用中のSAS評価に使える ・簡易PSG検査 ・リストバンド・鼻・指モニターだけのタイプ ・鼻・指モニター・腹ベルトのタイプ ・さらに心電図の装着があるタイプ

  13. SAS疑い ODI3%・REIで も評価可能 OSAの診断・治療 簡易モニター AHI<40/h AHI≧40/h 自覚症状あり CPAP療法 舌下神経 刺激療法も 保険診療上 15ではなく20 PSG AHI≧20/h 上気道疾患 CPAP療法 顔面形態異常あり CPAP困難 外科手術検討 OA療法 AHI<5/h 5/h≦AHI<20/h 自覚症状あり SASは否定的 自覚症状なし OA療法 経過観察 体位療法 体位療法 睡眠時無呼吸症候群(SAS)の診療ガイドライン2020 より改変 PSGは おまかせ ください

  14. SAS疑いで紹介 明らかなOSA疑い+簡易PSGでAHI≧40の場合 ・・・CPAP適応あり⇒CPAP導入は可能です。(近医に紹介・継続依頼) でも、入院中にこれまで未診断のSASを疑ったときには、 ・・・背景疾患を考慮して専門家に紹介した方がいいかもしれません • 例えば呼吸器疾患が背景にある⇒疾患による低酸素がベースにある可能性 • 脳梗塞既往や心不全が背景にある⇒CSBかもしれない ⇒背景疾患に対する治療を適正化した状態で、PSGを行う必要あり

  15. CSASの診断 • 呼吸努力を伴わない気流停止 • CSAまたは中枢性低呼吸が睡眠1時間あた り5回以上あり、中枢性の無呼吸低呼吸 が全体の睡眠時無呼吸低呼吸を50%を超 えている。

  16. 睡眠呼吸障害(SRBD):睡眠障害国際分類 ICSD-3より A. 閉塞性睡眠時無呼吸障害群(Obstructive Sleep Apnea Disorders) 1.閉塞性睡眠時無呼吸,成人(Obstructive Sleep Apnea, adult) 2.閉塞性睡眠時無呼吸,小児(Obstructive Sleep Apnea, pediatric) B. 中枢性睡眠時無呼吸症候群(Central Sleep Apnea Disorders) 1.チェーンストークス呼吸を伴う中枢性睡眠時無呼吸(Central Sleep Apnea with Cheyne-Stokes Breathing) 2.チェーンストークス呼吸を伴わない身体疾患による中枢性睡眠時無呼吸(Central Apnea Due to a Medical Disorder without Cheyne-Stokes Breathing) 3.高地周期性呼吸による中枢性睡眠時無呼吸(Central Sleep Apnea Due to High Altitude Periodic Breathing) 4.薬物または物質による中枢性睡眠時無呼吸(Central Sleep Apnea Due to a Medication or Substance) 5.原発性中枢性睡眠時無呼吸(Primary Central Sleep Apnea) 6.乳児期の原発性中枢性睡眠時無呼吸(Primary Central Sleep Apnea of Infancy) 7.未熟性に伴う原発性中枢性睡眠時無呼吸(Primary Central Sleep Apnea of Prematurity) 8.治療時出現中枢性睡眠時無呼吸(Treatment-Emergent Central Sleep Apnea) C. 睡眠関連低換気症候群(Sleep Related Hypoventilation Disorders) 1.肥満低換気症候群(Obesity Hypoventilation Syndrome) 2.先天性中枢性肺胞低換気症候群(Congenital Central Alveolar Hypoventilation Syndrome) 3.視床下部機能障害を伴う遅発性中枢性低換気(Late-Onset

  17. CSAS(+睡眠関連低換気症候群)は 高CO2血症の有無で分類 • 高CO2 type 呼吸中枢における換気ドライブ低下 脳幹の腫瘍・外傷 先天性中枢性低換気症候群 オピオイド誘発性睡眠呼吸障害 肥満低換気症候群(肥満・覚醒時の高CO2血症) 呼吸運動制御× 重症筋無力症、ALS、筋疾患など • 非CO2 type CSB 特発性CSA PSG以外の基本的な検査として、 覚醒時の動脈血液ガス 呼吸機能検査 吸気+呼気の胸部レントゲン をしています(筆者)

  18. CSAS(+睡眠関連低換気症候群) の治療介入 • 高CO2 type⇒重症の場合には侵襲的or非侵襲的人工呼吸器 呼吸中枢における換気ドライブ低下 脳幹の腫瘍・外傷 先天性中枢性低換気症候群 オピオイド誘発性睡眠呼吸障害⇒オピオイド減量 肥満低換気症候群(肥満・覚醒時の高CO2血症)⇒減量 呼吸運動制御× 重症筋無力症、ALS、神経筋疾患など⇒非侵襲的人工呼吸 • 非CO2 type CSB⇒背景疾患を考慮して治療・心不全治療を優先⇒適正化後に精査 特発性CSA

  19. CSBの治療 慢性心不全治療適正化後のCSB優位SAS 5≦AHI<20 AHI≧20 経過観察 CPAP 残存AHI<15 残存AHI≧15 アドヒアランス ASV 良好 CPAP継続 不良 ASV 夜間睡眠中酸素吸入 ASV:adaptive servo ventilator CPAPと同様に陽圧補助 呼吸が可能+同調可能 なため不規則な呼吸パ ターンを是正 アドヒアランス 良好 不良 ASV継続 夜間睡眠中酸素吸入 睡眠時無呼吸症候群(SAS)の診療ガイドライン2020 より改変 呼吸が弱くなったら 圧を上げる

  20. 後期研修の最初の頃に経験したミスですが、 筆者の ちょこっと コメント① 入院して数日以内に簡易PSG検査をすると、SAS入院としてのDPC※になる 可能性があるため、他の疾患の方が点数高いこともあり注意が必要です。 ※DPC:「診断群分類」のことで、傷病名と診療行為の組み合わせにより 様々な患者さんを分類する方法のことをいいます。多くの研修病院の一般病棟では、 DPCに基づいた医療費の包括(定額)報酬支払いの制度に参加しています。 疾患によって点数×期間が異なります。 PSGの点数はかなり高いのですが、点数が高いⅠ期は1日のみで、その後のⅡ期・Ⅲ期はCOPD等と 比べると点数が下がります。そのため、他の夜間低酸素を来すような疾患で長期入院となる場合には、 退院時には、他疾患のDPCの方が点数が高いということになります。 COPD増悪で30日入院した場合 Ⅰ期6日×2908点+Ⅱ期12日×2063点+Ⅲ期12日×1754点=63252点 SAS入院のDPCと判定された場合 Ⅰ期1日×5681点+Ⅱ期2日×1832点+Ⅲ期27日×1623点=53166点 逆に、PSG入院は1泊2日で入院するとかなり点数が高い+ 個室入院となるので、病棟管理上の個室への移動が難しいことも 多いので、他科の先生から依頼があっても、待てるなら退院してから 再入院を推奨します。 ※ただし、Ⅱ型呼吸不全で診断に困っている場合には 個室に移動してPSG検査をすることもあります。

  21. ・受診時の血圧の確認 筆者の ちょこっと コメント② ・CPAP使用レポートを準備して説明を行います。 設定の確認:圧・加湿器有無等 平均使用時間:睡眠時間が7時間以上とれているか 4時間以上使用率:70%を超えているか 中央圧or平均圧:前回と比べてどうか、体重推移確認 (上がっている場合には体重が増えている方が多い) CSBの有無・CAI・OAI・AHIの確認 CPAP外来での 注目ポイントは!!? (筆者の場合) (CSBやCAIの指摘がある場合には、動悸の自覚症状を確認・ 橈骨Aを触診して不整脈がないか、下腿浮腫の悪化や体重の 増加がないかをチェック) リーク:増えていないかをチェック (鼻閉や口の乾き、マスク劣化・ベルト緩み・洗浄状況を確認) ・アドヒアランス不良(4時間以上使用率が70%未満)の方には、 原因を確認、仕事環境やストレスの変化がないか、 運転頻度や生活スタイルの変化を確認して注意喚起します。

  22. Take home message ✓OSAは、 ①解剖学的上気道形態②上気道虚脱性③換気ドライブの不安定性と上気道の虚脱性 が原因で生じる。 ✓SASはOSAだけじゃなく、CSAもあることを忘れない。 心不全患者では、11.7~49%にCSAを合併する。 ✓簡易検査でAHI≧40ならCPAP適応あり、精密PSGではAHI≧20でCPAP適応。 ✓入院でのSAS疑い患者の診断は背景疾患を考慮して専門家に紹介を。

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