テキスト全文

• #1.

  カメでもわかるCRPの話

• #2.

  この講義のお題 ＊ CRPとは⼀体何か︖ ＊ CRP測定の利点と⽋点 ＊ CRPのよくある誤解

• #3.

  CRPって何？ 一言でどうぞ

• #4.

  CRPは いつ測定する？ 一言でどうぞ

• #5.

  CRPの働きって？ 一言でどうぞ

• #6.

  CRPとは何ぞや 解釈の差がでない部分から CRP = C-reactive protein - 肺炎球菌のC多糖体に結合することから命名 - IL-6などの刺激により肝臓で合成されるタンパク質 ・ 補体C1qを修飾するなどで単球・好中球を活性化︖(全容不明) ・ いずれにしても，何かしら免疫学的役割があるよう - 炎症や組織障害の⾮特異的バイオマーカー ・ ⽩⾎球数，⾚沈(ESR)も同じようなポジション

• #7.

  CRPは上昇するまでに6時間，ピークを迎えるまでに12-48時間 ⽩⾎球数 CRP ⾚沈(ESR)

• #8.

  CRPは上昇するまでに6時間，ピークを迎えるまでに12-48時間 単回の測定で 現状の評価は しにくい ⽩⾎球数 CRP ⾚沈(ESR)

• #9.

  クリニカルクエスチョン(CQ) 的なもの

• #10.

  CRPとは何ぞや この辺の疑問に答えていきます CRP = C-reactive protein - 「えんしょう」の数字︖ - ⾼ければ重症，低ければ軽症︖ - ウイルス感染と細菌感染を区別できる︖ - 抗菌薬投与はCRP正常化まで必要︖

• #11.

  CRPとは何ぞや CRP = C-reactive protein - 「えんしょう」の数字︖ - ⾼ければ重症，低ければ軽症︖ - ウイルス感染と細菌感染を区別できる︖ - 抗菌薬投与はCRP正常化まで必要︖

• #12.

  CRPとは何ぞや CRP = C-reactive protein - 「えんしょう」の数字︖ - ⾼ければ重症，低ければ軽症︖ - ウイルス感染と細菌感染を区別できる︖ - 抗菌薬投与はCRP正常化まで必要︖ △ どんなときにCRPは上昇しますか？(具体的に)

• #13.

  CRPが上昇する 6つのケース

• #14.

  Malignancy: 悪性腫瘍

• #15.

  Inflammation: 炎症

• #16.

  Necrosis: 組織障害・壊死

• #17.

  Trauma: 外傷

• #18.

  Infection: 感染症

• #19.

  Allergic reaction: アレルギー反応

• #20.

  Malignancy: 悪性腫瘍 Inflammation: 炎症 Necrosis: 組織障害・壊死 Trauma: 外傷 Infection: 感染症 Allergic reaction: アレルギー反応

• #21.

  先生方の イメージ

• #22.

  Malignancy: 悪性腫瘍 Inflammation: 炎症 Necrosis: 組織障害・壊死 Trauma: 外傷 Infection: 感染症 Allergic reaction: アレルギー反応

• #23.

  大前提

• #24.

  CRPは 非特異的 マーカー

• #25.

  CRP上昇=感染症 はそろそろ卒業

• #26.

  原因不明の CRP上昇を 見たら？

• #27.

  “MINTIA”に 沿いワークアップ バイタルサイン評価，病歴の再聴取， 身体診察，血液検査，画像検査

• #28.

  ざっくり 整理

• #29.

  Malignancy: 悪性腫瘍 予後予測因子としてCRPが推奨あり - 食道癌，大腸癌，肝細胞癌，膵癌，膀胱癌，腎癌，卵巣癌， 子宮頸癌，血液腫瘍 Inflammation: 炎症 (自己炎症性疾患・膠原病) - 高安病，各種血管炎，結晶性誘発性関節炎，多発性/皮膚筋炎 リウマチ性多発筋痛症，ベーチェット病，強直性脊椎炎など Necrosis: 組織障害・壊死 (転じて，解剖学的構造の破綻) - 膿瘍形成，臓器梗塞，急性膵炎，消化管穿孔，急性大動脈解離など Trauma: 外傷 ‒ 熱傷，骨折，手術侵襲 Infection: 感染症 - どちらかといえば細菌感染症 Allergic reaction: アレルギー反応 - 薬剤熱(Ⅲ型)など

• #30.

  全疾患の暗記は 不要

• #31.

  患者にフィット した鑑別を

• #32.

  CRPとは何ぞや この辺の疑問に答えていきます CRP = C-reactive protein - 「えんしょう」の数字︖ - ⾼ければ重症，低ければ軽症︖ - ウイルス感染と細菌感染を区別できる︖ - 抗菌薬投与はCRP正常化まで必要︖

• #33.

  CRPとは何ぞや この辺の疑問に答えていきます CRP = C-reactive protein - 「えんしょう」の数字︖ - ⾼ければ重症，低ければ軽症︖ - ウイルス感染と細菌感染を区別できる︖ - 抗菌薬投与はCRP正常化まで必要︖

• #34.

  CRPは 高ければ重症？ はいかいいえで

• #35.

  CRPは 低ければ軽症？ はいかいいえで

• #36.

  CRPは 低くても重症の 場合がある

• #37.

  「CRP低いし 帰宅でいいな」

• #38.

  やったこと ありませんか？

• #39.

  単回の測定で 判断するのは やめる ERとか

• #40.

  症例

• #41.

  症例1 よくあるケース (202x年冬のERと仮定) 症例: 80代，⼥性 主訴: 発熱，全⾝倦怠感 現病歴: X⽇に別居の娘が患者宅を訪問した際に患者 がぐったりしていたため救急要請．いつから発熱し ていたかは不明． 基礎疾患: ⾼⾎圧症．⼿術歴なし． 常⽤薬: アムロジピン 5 mg/⽇． 次はバイタルサイン・⾝体所⾒

• #42.

  症例1 よくあるケース [バイタルサイン] 意識レベル JCS Ⅰ-1, 活気不良． ⾎圧95/56mmHg, 脈拍121bpm, 呼吸数 24/min, 体温 39.6℃， SpO2 99%(室内気)． [⾝体所⾒] 右肋⾻脊柱⾓に強い叩打痛を認める． 頭頸部・胸部・四肢・⽪膚には異常所⾒なし． 次はシステムレビュー

• #43.

  症例1 よくあるケース [Review of Systems] 陽性所⾒: 排尿時痛，残尿感，腰痛(右優位) 陰性所⾒︓頭痛，咽頭痛，咳嗽，呼吸困難，下痢， ⾎尿，関節痛 「急性腎盂腎炎っぽいな・・・」 どんな検査を出しますか？

• #44.

  症例1 [⾎算] Hgb RBC Htc MCV PLT WBC Stab Seg Eos Bas Mon Lym よくあるケース 12.2 g/dL 482 x104/mcL 41.8 % 86.7 fl 17.4 x104/mcL 9,900 /mcL 4.5 % 90.5 % 0.0 % 0.0 % 3.0 % 2.0 % [⽣化学] TP 6.7 g/dL Alb 3.6 g/dL ALP 75 U/L AST 35 U/L ALT 31 U/L LD 555 U/L CK 218 U/L Na 141 mEq/L K 3.7 mEq/L Cl 99 mEq/L BUN 88 mg/dL CRE 1.22 mg/dL UA CRP ⾎糖 4.3 mg/dL 0.28 mg/dL 90 mg/dL [尿定性・沈渣] ⽐重 >1.030 pH 8.5 蛋⽩ (1+) 糖 (-) ｹﾄﾝ体 (1+) 潜⾎ (+-) 細菌 (2+) ⾚⾎球 1-4/HPF ⽩⾎球 >99/HPF 上級医にどうプレゼンテーションしますか？

• #45.

  症例2 よくあるケース (202x年冬のERと仮定) 症例: 80代，⼥性 主訴: 発熱，全⾝倦怠感 現病歴: X⽇に別居の娘が患者宅を訪問した際に患者 がぐったりしていたため救急要請．いつから発熱し ていたかは不明． 基礎疾患: ⾼⾎圧症．⼿術歴なし． 常⽤薬: アムロジピン 5 mg/⽇． 次はバイタルサイン・⾝体所⾒

• #46.

  症例2 よくあるケース [バイタルサイン] 意識レベル JCS Ⅰ-1, 活気不良． ⾎圧95/56mmHg, 脈拍121bpm, 呼吸数 24/min, 体温 39.6℃， SpO2 99%(室内気)． [⾝体所⾒] 右肋⾻脊柱⾓に強い叩打痛を認める． 頭頸部・胸部・四肢・⽪膚には異常所⾒なし． 次はシステムレビュー

• #47.

  症例2 よくあるケース [Review of Systems] 陽性所⾒: 排尿時痛，残尿感，腰痛(右優位) 陰性所⾒︓頭痛，咽頭痛，咳嗽，呼吸困難，下痢， ⾎尿，関節痛 「急性腎盂腎炎っぽいな・・・」 どんな検査を出しますか？

• #48.

  症例1 [⾎算] Hgb RBC Htc MCV PLT WBC Stab Seg Eos Bas Mon Lym よくあるケース 12.2 g/dL 482 x104/mcL 41.8 % 86.7 fl 17.4 x104/mcL 9,900 /mcL 4.5 % 90.5 % 0.0 % 0.0 % 3.0 % 2.0 % [⽣化学] TP 6.7 g/dL Alb 3.6 g/dL ALP 75 U/L AST 35 U/L ALT 31 U/L LD 555 U/L CK 218 U/L Na 141 mEq/L K 3.7 mEq/L Cl 99 mEq/L BUN 88 mg/dL CRE 1.22 mg/dL UA CRP ⾎糖 4.3 mg/dL 18.11 mg/dL 90 mg/dL [尿定性・沈渣] ⽐重 >1.030 pH 8.5 蛋⽩ (1+) 糖 (-) ｹﾄﾝ体 (1+) 潜⾎ (+-) 細菌 (2+) ⾚⾎球 1-4/HPF ⽩⾎球 >99/HPF 上級医にどうプレゼンテーションしますか？

• #49.

  症例の比較 特段の既往のない高齢女性 発熱39℃台，qSOFAは3点 身体所見では右優位にCVA叩打痛あり 尿検査では尿中白血球 >99 /HPF 上部尿路感染症および敗血症性ショックを疑う かたやCRP 0.28mg/dL かたやCRP 18.11mg/dL 帰宅ですか？入院ですか？

• #50.

  どちらも原則入院

• #51.

  CRPの高低を 入院適応の絶対的な 判断材料にしては ならない

• #52.

  では CRPを役立てるには？

• #53.

  CRP測定の意義 デンマークで行われたコホート研究 ◎ 市中発症の菌⾎症患者2017名のうち193名(9.6%)がCRP<2.0mg/dL ◎ 30⽇死亡率はCRP <2.0mg/dLの群で13.5%, CRP >10.0mg/dLの群で20.6%と後者の群で⾼かった ◎ 市中発症の菌⾎症症例ではしばしばCRPは正常範囲に留まるため 重症感染症を否定したり抗菌薬投与を保留する理由にはならない (Fredrikke Christie Knudtzen, et al. J Infect. 2014 Feb;68(2))

• #54.

  CRP測定の意義 ◎ 市中敗⾎症(旧基準)の診断 カットオフ値 (Crit Care(2006); 10: R53) 3.8mg/dLで感度79.7%, 特異度57.9%(LR+ 1.9, LR- 0.35) 5.0mg/dLで感度71.6%, 特異度63.2%(LR+ 1.9, LR- 0.45) 10.0mg/dLで感度63.5%, 特異度94.7%(LR+ 11.9, LR- 0.39) ◎ 市中肺炎の診断 カットオフ値 (Fam Pract(2009); 26: 10-21) 2.0mg/dLで感度79.6%, 特異度62.1%(LR+ 2.1, LR- 0.33) 続きます

• #55.

  CRP測定の意義 ◎ ICU⼊室時のCRP >10mg/dLでは有意に臓器不全の割合が⾼い (呼吸器: 65% vs. 28%, 腎 16.6% vs. 3.6%) ◎ CRP >10mg/dLでは死亡率も⾼かった(36% vs. 21%) (Clin. Inv In Crit. Care Vol 123, Issue 6, P2043-2049, June 1, 2003)

• #56.

  ざっくり CRP >10mg/dLは 警戒が必要，かも

• #57.

  CRP >10mg/dLを みたら抗菌薬投与？

• #58.

  NO CRP >10mg/dLを みたら抗菌薬投与？

• #59.

  CRP >10mg/dLを みたら“高CRP血症” の原因を検索すべし ERでは内科診断学の腕の見せ所

• #60.

  CRP上昇は かくれ重症患者への セーフティネットと 心得る

• #61.

  ただし

• #62.

  CRP低値でも ガードを 下ろさない

• #63.

  CRPとは何ぞや CRP = C-reactive protein - 「えんしょう」の数字︖ - ⾼ければ重症，低ければ軽症︖ - ウイルス感染と細菌感染を区別できる︖ - 抗菌薬投与はCRP正常化まで必要︖

• #64.

  CRPとは何ぞや CRP = C-reactive protein - 「えんしょう」の数字︖ - ⾼ければ重症，低ければ軽症︖ - ウイルス感染と細菌感染を区別できる︖ △〜○ - 抗菌薬投与はCRP正常化まで必要︖

• #65.

  実際の研究 アメリカで行われた小児(3ヶ月から7歳)の中耳炎での検討 ◎ 中⽿炎症例を細菌性(n=82)，細菌＋ウイルス(n=69)， ウイルス性(n=12)，不明(n=22)にグループ分け ◎ 4グループ間ではCRPの値に統計学的優位差なし (<0.6-22.8, <0.6-17.8, <0.6-2.0, <0.6-6.8mg/dL) ◎ ただし，細菌性と⾮細菌性だけで⽐較すると 細菌性でCRPは⾼値(1.58 ± 3.16 vs 0.64 ± 1.24mg/dL) (Nooruddin R. Tejani, et al. Pediatrics. May 1995, 95(5) 664-669)

• #66.

  実際の研究 成人の非定型細菌 vs. ウイルスでは ◎ 成⼈の感染症症例139名と健常⼈40名で⾎清CRP値を⽐較 病原体はLegionella, Mycoplasma, Coxiella, Denguevirus, hParvovirus-B19,CMV, HSV-1, 2, EBV, Influenza A/B virus) ◎ 健常⼈群に⽐して感染症群では有意にCRP⾼値， ただし病原体の判別には有⽤でない ( Med Virol. 2016 Feb;88(2):351-5. Epub 2015 Aug 19.)

• #67.

  感染症によりCRP 上昇が起こるのは 間違いないようだ

• #68.

  細菌性＞ウイルス性 でより上昇の傾向

• #69.

  ただし 限界あり

• #70.

  ○mg/dL以上なら 細菌性という話は 現状できない

• #71.

  完全な判別は 無理

• #72.

  さらに

• #73.

  CRP上昇を見た 時の動き方は 変わらない

• #74.

  CRP上昇を見たら 抗菌薬 ではない

• #75.

  CRP上昇を見たら 徹底的に原因検索

• #76.

  原因を問わず 可能な限り 臓器診断をつける

• #77.

  CRPとは何ぞや CRP = C-reactive protein - 「えんしょう」の数字︖ - ⾼ければ重症，低ければ軽症︖ - ウイルス感染と細菌感染を区別できる︖ - 抗菌薬投与はCRP正常化まで必要︖

• #78.

  感染症症例全例で CRP陰性化まで 抗菌薬が必要？

• #79.

  抗菌薬の投与期間を 規定するための ファクター

• #80.

  患者背景

• #81.

  感染臓器

• #82.

  原因微生物

• #83.

  時に 投与薬剤

• #84.

  投与期間の設定は 患者・臓器・微生物 この3(+1)ファクター 必要

• #85.

  決めきれない時は CRPやESRを使う

• #86.

  例えば，成書に 治療期間: ○週以上 と書いてあるもの

• #87.

  超長期の抗菌薬投与 を要する時 硬膜外膿瘍，急性/慢性骨髄炎， 黄色ブドウ球菌性脊椎膿瘍など (Johns Hopkins ABX Guideで「CRP-guided」と検索した項目のうち記載のあるもの)

• #88.

  標準治療期間以上に 漫然と抗菌薬を 使用しない

• #89.

  長期間投与する 場合も根拠が重要

• #90.

  どうなったら やめるか 決めておく

• #91.

  わからなければ リファレンスを探す 感覚で治療しない

• #92.

  まとめ

• #93.

  CRPは 現況を必ずしも 反映しない

• #94.

  CRPは 非特異的な 評価項目である

• #95.

  CRPは 感染症のマーカー ではない

• #96.

  CRPは どちらかというと 細菌感染症を示唆

• #97.

  CRPは ただし完全な どちらかというと 判別は無理 細菌感染症を示唆

• #98.

  診断学でも 治療学でも CRPに依存 し過ぎない

• #99.

  一方で CRP不要論も 結構過激

• #100.

  限界を知り 適切に使う

• #101.

  り わ カメでもわかるCRPの話 お