テキスト全文

• #1.

  単科精神科病院で 患者の命を守るために 意識すべきこと3選 あおば☘精神科医

• #2.

  はじめに ➢ 自己紹介： 単科精神科病院、スーパー救急病棟を持 つ精神科救急病院、総合病院精神科での 勤務経験がある精神科医です ➢ 本スライドの主な対象者： 単科精神科病院に勤務中/勤務予定のある 精神科医、若手の精神科医です

• #3.

  対象患者と、得られる知識 対象患者 ➢単科精神科病院に入院している患者 得られる知識 ➢ 急変を予防するために意識すべきことが整理できる

• #4.

  ① 身体的拘束中の患者では、 静脈血栓塞栓症（VTE）の リスクを意識しよう ② 摂食不良の患者では、 リフィーディング症候群を 意識しよう ③ 糖尿病の患者では、 低血糖症にしないことを 意識しよう

• #5.

  1. 静脈血栓症とは ➢ 肺血栓塞栓症（PTE）と深部静脈血栓症（DVT）は一連の病態であることから、 静脈血栓塞栓症（VTE）と総称される1) ➢ PTEの血栓源の約90%は下肢あるいは骨盤内の静脈で形成された血栓である1) ➢ PTEの臨床症状：呼吸困難、胸痛、失神、血痰、 咳嗽、頻脈・動悸、ふらつき、めまい、冷汗、 発熱 1)2) ➢ DVTの臨床症状：患側下肢の痛みや痙攣、倦怠 感、腫脹、発赤、発熱、皮膚の変色、通常より 静脈が目立つこと 1)2)

• #6.

  2. 身体的拘束とPTE ➢精神科病院ではどうしても身体的拘束が避けら れない場合はあるが、身体的拘束の期間が長く なるほど肺血栓塞栓症の発生率が有意に増加す るとの報告3)がある ➢ 急性PTEによる死亡率は14%と言われている4)。 診断されず未治療の場合には死亡率は約30%だ が、十分に治療を行えば2～8%まで死亡率は低 下するとされており、早期診断、適切な治療が 大きく死亡率を改善すると報告されている5)6)

• #7.

  3. リスク評価 ➢ 単科精神科病院では検査できる項目・時間が限られており、 患者の基本リスクと増強リスクの評価を行い、VTE予防と 臨床所見のスコアリングを中心に実践するのが現実的 基本リスク 低リスク 脱水、肥満、喫煙、治療前の臥床傾向、パーキンソン病・症候群、 悪性症候群、下肢静脈瘤、向精神薬、70歳以上の高齢者 中リスク 緊張病症候群、中心静脈カテーテル 高リスク 静脈血栓塞栓症の既往、血栓性素因 増強リスク 24時間以上の下肢を含む身体拘束 増強レベル2 それ以外の身体拘束 増強レベル1 身体拘束なし 増強レベル0 24時間以上の強い鎮静 増強レベル2 それ以外の鎮静 増強レベル1 鎮静なし 増強レベル0 日本総合病院精神医学会教育・研究委員会：静脈血栓塞栓症予防指針日本総合病院精神医学会治療指針 2006 から作表

• #8.

  4. VTE予防 ➢ 単科精神科病院では検査できる項目・時間が限られており、 患者の基本リスクと増強リスクの評価を行い、VTE予防と 臨床所見のスコアリングを中心に実践するのが現実的 ➢ VTE予防： 早期離床、弾性ストッキング、 間欠的空気圧迫法 ➢ 弾性ストッキングや間欠的空気圧迫法を行う場合には、 皮膚障害および虚血性の壊死に十分注意する。とくに末 梢動脈の閉塞性疾患を合併する場合，急性の炎症を合併 している場合、DVTの急性期、糖尿病を合併している場 合は適応を十分に検討する1) The Kendall SCD™ express sequential compression system (Covidien, MA, USA) with Comfort sleeves applied to a patient's legs

• #9.

  5. スコアリング ➢ 単科精神科病院では検査できる項目・時間が限られており、 患者の基本リスクと増強リスクの評価を行い、VTE予防と 臨床所見のスコアリングを中心に実践するのが現実的 ➢ 臨床所見のスコアリング： Wells Score PE(簡易版)、改定ジュネーブスコアなどを用いて スコアリングを行う1)

• #10.

  5-1. 改定ジュネーブスコア 改定ジュネーブスコア 点数 66歳以上 +1 PTEあるいはDVTの既往 +1 1ヶ月以内の手術、骨折 +1 活動性の癌 +1 一側の下肢痛 +1 下肢深部静脈の触診による痛みと片側性浮腫 +1 心拍数 75~94/分 +1 95/分以上 +2 血痰 +1 臨床的確率 合計スコア0～１ 低い （発症率7.9%） 合計スコア2～４ 中等度 （発症率28.5%） 合計スコア5以上 高い （発症率73.7%） 肺血栓塞栓症および深部静脈血栓症の診断，治療，予防に 関するガイドライン（2017年改訂版）から作表

• #11.

  5-2. Wells スコア Wells スコア（簡易版） 点数 PTEあるいはDVTの既往 +1 最近の手術あるいは長期臥床 +1 癌 +1 DVTの臨床的徴候 +1 心拍数＞100/分 +1 PTE以外の可能性が低い +1 血痰 +1 臨床的確率 合計スコア0～１ 低い 合計スコア2以上 高い 肺血栓塞栓症および深部静脈血栓症の診断，治療，予防に 関するガイドライン（2017年改訂版）から作表

• #12.

  6. VTEのまとめ ➢もし急性のPTEを強く疑った場合は、患者の 命の危機が迫っています。翌日のコンサルト では遅い可能性が高いので、速やかに近隣の 高次医療機関への搬送を検討してください ➢ もしDVTを強く疑った場合には、Dダイマー を含む血液検査を行ってください。異常が あった場合には精査を要するため、検査可能 な機関への受診を検討してください ※医療資源が乏しい単科精神病院を想定しています。自施設で検査を行える場合はそれでも勿論可です。

• #13.

  ① 身体的拘束中の患者では、 静脈血栓塞栓症（VTE）の リスクを意識しよう ② 摂食不良の患者では、 リフィーディング症候群を 意識しよう ③ 糖尿病の患者では、 低血糖症にしないことを 意識しよう

• #14.

  • 精神科医であれば、摂食障害でリフィーディング症候群 を起こすことは周知の事実である。 • 加えて、気分障害やアルコール依存症に伴う摂食不良で もリフィーディング症候群を起こすことがあり、リスク を常に意識する必要がある。

• #15.

  1. リフィーディング症候群とは ➢リフィーディング症候群とは、明確な診断基準はないものの、低栄養状態 にある患者に急激な栄養投与を行った際、血管内から細胞内に体液や電解 質が急速に移行し、低血糖や電解質異常（低P血症、低Mg血症）により重 篤な合併症を来す病態7)とされる ➢昏睡状態、痙攣発作、心不全、不整脈、呼吸不全、白血球・血小板機能異 常、代謝性アシドーシス、横紋筋融解症、筋肉痛などの症状を呈する8) ➢神経性無食欲症、慢性アルコール中毒、コントロール不良な糖尿病、慢性 的な低栄養状態などが高リスク患者として挙げられる9) 10) 11)

• #16.

  2. 高リスク患者 リフィーディング症候群の高リスク患者 以下の項目を1つ以上満たす患者 以下の項目を２つ以上満たす患者 ・BMI＜16kg/m2 ・BMI＜18.5kg/m2 ・3~6ヶ月以内に15％以上の体重減少 ・3~6ヶ月以内に10％以上の体重減少 ・10日間以上殆ど栄養を摂取していない ・5日間以上殆ど栄養を摂取していない ・栄養前のカリウム、リン、マグネシウ ・過飲酒歴やインスリン・化学療法・ ムが低値 制酸薬・利尿薬投与歴 National Institutefor Health and Clinical Excellence.Nutrition support in adults. Clinical guideline CG32.2006. *Recommendations derived from low grade evidence—mainly cohort and case series studies—and from consensus expert opinion (level D recommendations)から作表

• #17.

  3. リスクのある患者の管理方法 リスクのある患者 カリウム、カルシウム、リン、マグネシウムをチェック 栄養開始前に毎日チアミンを1日に200-300 mg 経口摂取し、ビタミンB（高濃度）を1日3回1-2錠（または全 量を静脈内ビタミンBで投与）、そして毎日1回マルチビタミンまたは微量元素のサプリメントを摂取 10kcal/kg/dayで栄養開始。4-7日かけて緩徐に増量していく 慎重に水分投与を行い、カリウム（2-4 mmol/kg/日）、リン（0.3-0.6 mmol/kg/日）、カルシウムとマグネ シウム（0.2 mmol/kg/日 静脈内投与または0.4 mmol/kg/日 経口摂取）の投与と適正濃度の維持を図る カリウムとリン、カルシウム、リンの値を最初の二週間観察し、必要時適正化を行う Refeeding syndrome: what it is, and how to prevent and treat it BMJ 2008;336:1495-8 から作表

• #18.

  4. リンとマグネシウムの補整方法 ➢リンとマグネシウムの適正化に関する推奨 リン Ｐ 維持用量 0.3-0.6mmol/kg/day 経口 軽度の低リン血症（0.6-0.85mmol/l） 0.3-0.6mmol/kg/day 経口 中等度の低リン血症（0.3-0.6mmol/l） 9mmol/12h 重度の低リン血症（<0.3mmol/l） 18mmol/12h 経静脈的 マグネシウム 経静脈的 Mg 維持用量 軽度から中等度の低マグネシウム血症 (0.5-0.7mmol/l) 重度の低マグネシウム血症(<0.5mmol/l) 0.2mmol/kg/day 経静脈的 or 0.2mmol/kg/day 経口 最初の24時間で0.5mmol/kg/dayを経静脈的に投与し、 その後5日間0.25mmol/kg/dayを経静脈的 6時間で24mmol経静脈的に投与し、改善した後は中 等度と同様 Refeeding syndrome: what it is, and how to prevent and treat it BMJ 2008;336:1495-8 から作表

• #19.

  5. リフィーディング症候群のまとめ ➢ リフィーディング症候群は、摂食不良の状態から栄養摂取を再開したと きに生じる致死的な病態である ➢ 体重減少や摂食不良などの病歴からリフィーディング症候群のリスクを 考慮し、緩徐な食事再開とビタミンや電解質補充を行う必要がある ➢ 単科精神科病院ではどうしても内科へのアクセスが遅くなりがちである。 一方で、リフィーディング症候群は急激に症状が進行することもある。 「ゆっくり食事を再開して死ぬことはほぼないが、焦って食事を再開し て死ぬことはある」と強く意識して、患者の急変を未然に防ごう

• #20.

  ① 身体的拘束中の患者では、 静脈血栓塞栓症（VTE）の リスクを意識しよう ② 摂食不良の患者では、 リフィーディング症候群を 意識しよう ③ 糖尿病の患者では、 低血糖症にしないことを 意識しよう

• #21.

  1. 低血糖症とは ➢ 低血糖症は、低血糖症状が存在し、かつそのときの血糖値 70mg/dL未満の場合、低血糖症と診断する。インスリンや スルホニル尿素（SU）薬など薬物治療中に高頻度にみられ る緊急対応が必要な病態である ➢ 血糖値が70mg/dL以下： 交感刺激症状として発汗、不安、動悸、頻脈、手指振戦、 顔面蒼白などの症状が出現 ➢ 血糖値が50mg/dL： 中枢神経症状として頭痛、目のかすみ、空腹感、眠気が出現 ➢ 血糖値50mg/dL以下： 意識レベルの低下、異常行動、痙攣などが出現し昏睡に至り、 治療が遅れると死に至る場合がある 福井次矢：今日の治療指針2023 p737

• #22.

  2. 低血糖症のリスク 低血糖症のリスク ファクター 重症化のリスク ファクター 加齢、長い糖尿病罹病期間、不 十分な食事摂取、食事を遅らせ ること、厳格な血糖コントロー ル、激しい運動、インスリン・ SU薬の使用、アルコールの過 剰な摂取、肝障害・腎機能障害、 感染症など 低血糖症状に気づくことができ ない、低血糖症状に対して迅速 に対応できない、軽度の低血糖 症状が生じない（無自覚低血 糖）人は、重度の低血糖に陥る リスクが高まる Severe hypoglycemia symptoms, antecedent behaviors, immediate consequences and association with glycemia medication usage:Secondary analysis of the ACCORD clinical trial data Bonds et al. BMC Endocrine Disorders 2012, 12:5 Diabetic hypoglycemia, Mayo Clinic, https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/diabetic-hypoglycemia/symptoms-causes/syc-20371525, (参照 2023-06-13)

• #23.

  3. 低血糖症の治療 ➢経口摂取可能な場合には、ブドウ糖（10g） またはブドウ糖を含む飲料水（150-200mL） を摂取させる ➢低血糖が改善するまで、15分ごとに摂取を繰 り返し、また回復後には再度の低血糖（遷延 性低血糖）の予防策として早めに炭水化物を 含む食品を摂取させる ➢経口摂取が不可能な場合には、50%グルコー ス注射液20mlを静脈内投与する 福井次矢：今日の治療指針2023 p737

• #24.

  4. 低血糖症のまとめ ➢ 入院患者は、身体的に不調（≒シックデイ）な場合がある ➢ 精神的な不調のため、服薬アドヒアランスが低下している可能性が あり、そもそも処方薬を日頃すべて飲んでいない可能性がある ➢ 上記の理由から、入院当初から厳格な血糖コントロールを目指すこ とは、低血糖症のリスクを高めると考えられる。低血糖症は直ちに 治療を行わなければ重大な後遺症や生命の危険を生じるにも関わら ず、単科精神科病院では頻回な血糖モニタリングが困難である。そ のため、低血糖症を避けつつ慎重に血糖降下薬を再開する ※なお、著しい高血糖(≧ 600 mg/dL) や、意識障害を伴う高血糖は、糖尿病性ケトアシドーシスや 高浸透圧高血糖症候群などの緊急性の高い病態である可能性があるため、速やかに搬送を考慮する

• #25.

  Take home message ➢身体的拘束中の患者では静脈血栓塞栓症が生じやすいこと から、間欠的空気圧迫法などによる予防策を講じながら、 発症時にもスコアリングを用いて迅速な対応を行う ➢摂食障害のみならず、様々な精神科疾患でリフィーディン グ症候群は生じうる。適切な栄養再開と電解質補正などに より発症を防ごう ➢低血糖症は緊急対応を要するが、単科精神科病院ではモニ タリングが不足しがち。厳格な血糖管理を目指すより、低 血糖にしないことを重視しよう

• #26.

  参考 ➢ 1. 肺血栓塞栓症および深部静脈血栓症の診断，治療，予防に 関するガイドライン（2017年改訂版） ➢ 2. What Is Venous Thromboembolism? https://www.nhlbi.nih.gov/health/venous-thromboembolism ➢ 3. N. Hirose et al. Association between the duration of physical restraint and pulmonary embolism in psychiatric patients: A nested case–control study using a Japanese nationwide database. Archives of Psychiatric Nursing 35 (2021) 534–540 ➢ 4. Nakamura M, Fujioka H, Yamada N, et al. Clinical characteristics of acute pulmonary thromboembolism in Japan: results of a multicenter registry in the Japanese Society of Pulmonary Embolism Research. Clin Cardiol 2001; 24: 132-138. PMID: 11214743 ➢ 5. Goldhaber SZ, Morpurgo M. Diagnosis, treatment, and prevention of pulmonary embolism. Report of the WHO/International Society and Federation of Cardiology Task Force. JAMA 1992; 268: 1727-1733. PMID: 1527883 43. ➢ 6. Barritt DW, Jordan SC. Clinical features of pulmonary embolism. Lancet 1961; 1: 729-732. PMID: 13687311 ➢ 7. Refeeding syndrome: what