テキスト全文

• #1.

  当直中のせん妄Call！どう対応する？ Dr.fax@精神科

• #2.

  このスライドの対象者 医師になったばかりで当直対応に不慣れな研修医が、 当直で「せん妄です」と呼ばれた時に、 最低限失敗せずにその場を乗り切るためのスライド このスライドで乗り切れた後は自分で更に勉強してみよう

• #3.

  せん妄で大切なことは色々あるけれど。。。 日中のマネジメント、予防 非薬物療法が大事 指示はセット通りで 大丈夫？ まずは当直を乗り切る最低限の知識を身に着けよう！ 薬物選択どうしよう？ 出口戦略は？

• #4.

  先に結論！当直中にせん妄で呼ばれたら。。。 緊急で治療が必要な直接因子（脳疾患、感染症、電解質異常、 血糖異常、肝性脳症・尿毒症、薬物中毒など）をチェック　 → 翌朝まで放置すると危険なものがないか！？ 内服可能で、糖尿病(－)→クエチアピン 　糖尿病(＋)→リスペリドン 内服不可なら、ハロペリドール（点滴静注、筋注） ヤバい疾患ないか 薬飲めそうか 糖尿病ないか 大前提：傾聴することで落ち着く程度であれば薬は使う必要はない

• #5.

  せん妄対応フローチャート

• #6.

  そもそも、せん妄とは 意識障害が本態→見当識障害・注意力障害が見られる 急な発症、症状の日内変動 過活動型、低活動型、混合型に分けられる 準備因子、誘発因子、直接因子が影響する せん妄と間違えやすい疾患 むずむず脚症候群、アカシジア、てんかん 当直中の主な問題は 過活動型、直接因子

• #7.

  緊急を要する直接因子のチェック① 頭蓋内病変：脳血管障害、脳腫瘍、脳炎 神経学的異常のチェック→せん妄中の画像検査は鎮静が必要となることも 呼吸不全、心不全 肝性脳症、尿毒症 あまりにもデータが悪いと薬剤が使えず、 身体拘束・抑制で原疾患の治療しか選択肢がない場合も 感染症：敗血症

• #8.

  緊急を要する直接因子のチェック② 電解質異常：脱水、水中毒 低・高血糖 貧血 薬物中毒 違法薬物だけでなく、リチウム、 抗菌薬などTDMが必要な薬剤の中毒も 当直中に全てを除外する 検査を行う余裕はないため、 バイタル、診察所見、 病歴・薬歴などを総合して 適宜必要な検査を行い、 治療、せん妄に対する 薬物療法を検討する

• #9.

  薬物療法：内服可能なら 糖尿病、剤型以外の点ではクエチアピンの方が優れている

• #10.

  薬物療法：内服不可ならハロペリドール ハロペリドール（セレネース®）点滴静注 or 筋注 2.5 – 10 mg(1/2-2A) + 生食 100 mLを点滴静注（15 - 30分かけて） ルート確保困難時は 2.5 – 10 mg(1/2-2A) を筋注 錐体外路症状の予防に ビペリデン（アキネトン®）1A を混ぜることも QTc延長、不整脈に注意 パーキンソン病、レビー小体型認知症には禁忌

• #11.

  抗精神病薬の副作用（できれば処方前に把握しておく） 悪性症候群：脱水、高用量でリスクが高まるため注意して使う 錐体外路症状（EPS） 特にアカシジアは、落ち着かない様子をせん妄ととられて 　更に抗精神病薬投与という悪循環も。。。 過鎮静、低血圧、便秘、口渇、悪心、排尿困難、etc... ちなみに （アナフィラキシーに対して以外の）アドレナリン投与中の患者には禁忌 →アドレナリン反転で血圧低下の可能性がある

• #12.

  Take Home Message:まずは当直帯を乗り切ろう！ 緊急で治療が必要な直接因子（脳疾患、感染症、電解質異常、 血糖異常、肝性脳症・尿毒症、薬物中毒など）をチェック　 → 翌朝まで放置すると危険なものがないか！？ 内服可能で、糖尿病(－)→クエチアピン 　糖尿病(＋)→リスペリドン 内服不可なら、ハロペリドール（点滴静注、筋注） ヤバい疾患ないか 薬飲めそうか 糖尿病ないか 大前提：傾聴することで落ち着く程度であれば薬は使う必要はない