テキスト全文
- #1.
-
- #2.
目次 ①救急診療の総論 ②Primary survey ③症例で学ぶ！ Primary survey
- #3.
重症患者の初期対応は 酸素の取り込みだけを 念頭に進める！ Primary survey ABCDアプローチ
- #4.
Primary survey 酸素の取り込みの順に評価
- #5.
ABCDアプローチ 酸素の取り込みの順に評価＋介入
- #6.
なぜ酸素の取り込みが重要？
- #7.
用語の整理 参考)日本外傷学会外傷初期診療ガイドライン改訂第6版
- #8.
本日の目標 ●Primary survey・ABCDアプローチの 基礎と応用を学ぶ！ ●救急外来や病棟で動きながら考える 診療が実践できるようになる！
- #9.
救急外来診療の流れ 救急隊からの連絡 打ち合わせ (ブリーフィング) 第一印象の評価 Primary survey ABCDアプローチ
- #10.
救急車内から 処置室まで 第一印象の評価
- #11.
第一印象の実際の評価の流れ
- #12.
重症かもしれない… 緊急度の早期認知が目的 どこで対応する？ マンパワーは十分？ 転院が必要？
- #13.
重症患者の初期対応
- #14.
救急外来診療の流れ 救急隊からの連絡 打ち合わせ (ブリーフィング) 第一印象の評価 Primary survey ABCDアプローチ
- #15.
Primary Surveyの評価ポイント ●バイタルサインのみを当てにしない！ ●五感をフルに使って評価！ ●第一印象でBCDに 異常を認めても必ずAから診察 ➡Aから順に問題を解決していく
- #16.
【バイタルサイン】 RR:12/min SpO2:98％(RA) PR:98/min BP185/90ｍｍHg JCS:Ⅲ-100 瞳孔(1mm/1mm) BT:36.8度 症例1 70代女性 意識障害 2時間前に家族が発見 とりあえず CT室には 連絡しましたよ。 とりあえずCT急ごうかな…？
- #17.
SpO2は低下してないので 気道は開通していますね… スライド画像)広島大学病院 演者作成 本当に正しい…？
- #18.
気道の異常はエマージェンシー 数分で心停止することも… スライド画像)広島大学病院 演者作成
- #19.
Primary survey 酸素の取り込みの順に評価
- #20.
気道の評価項目 【具体的な手順】 ①声掛け➡②聴診➡③視診
- #21.
①声掛け 発語があればOK 発声なし 曇り声は 緊急！！
- #22.
②聴診 ストライダー(吸気時喘鳴)がないか ➡あれば挿管が必要な可能性↑ 完全閉塞時 呼吸音は 聞こえない！
- #23.
③視診 ●吸気時にどのように呼吸筋を使っているかを確認 ●胸とお腹が交互に動くシーソー様の呼吸が特徴 気管牽引 陥没呼吸 よだれが出ている ➡急性喉頭蓋炎 などによる 喉頭浮腫！！
- #24.
気道確保 フローチャート例 出血・嘔吐・窒息の疑い 脊髄損傷の疑い 気道が保てるか 気道が保てない場合 口腔内吸引 下顎挙上 トリプルエアウェイマニューバー 頭蓋底骨折の疑い 仰臥位など体位調整 マスク換気しつつ 気管挿管を準備 経鼻 エアウェイ(※) ※嘔吐反射の誘発なく、深昏睡なら経口エアウェイ考慮 あり なし なし あり はい いいえ あり なし スライド画像)広島大学病院 演者作成
- #25.
もっとABCDアプローチを深めたい！ そんなあなたのために作りました
- #26.
【バイタルサイン】 RR:30/min SpO2:84％ (酸素10L/min) PR:110/min BP185/90ｍｍHg JCS:Ⅱ-10 BT:38.2度 症例2 院内コール 80代男性 脳梗塞既往あり 今朝嘔吐後より発熱+酸素化不良 とりあえず救急科には 連絡しましたよ。 HOT LINE対応中で 少し遅れるみたいです… Slido Q2 助けが来るまでにできることは…？
- #27.
酸素投与だけでは改善しない呼吸不全は メカニズムから介入を考える
- #28.
呼吸の評価項目 酸素化・換気・呼吸仕事量の評価
- #29.
呼吸仕事量は 身体所見で見抜く！ スライド画像)広島大学病院 演者作成
- #30.
呼吸不全のメカニズムは大きく4つ PaO2:60mmHg以下 (FIO2:0.21) Ⅰ型呼吸不全 PaCO2＜45mmHg Ⅱ型呼吸不全 PaCO2≧45mmHg ①V/Qミスマッチ ②シャント ③拡散障害 ④肺胞低換気
- #31.
Ⅰ型呼吸不全は肺胞に注目 換気量(V)と血流量(Q)の比率 ガス交換の効率に注目 換気量 （Volume） 血流量（Quantity） ガス交換
- #32.
①V/Qミスマッチ(Ⅰ型呼吸不全) 血流量（Quantity） 換気量 （Volume） 心原性肺水腫 肺胞出血 肺塞栓
- #33.
Low V/Q が進展すると ②シャント(Ⅰ型呼吸不全) 心原性肺水腫ARDS 無気肺 酸素投与のみでは 改善が乏しいことが多い
- #34.
Low V/Q と シャント を区別する理由 (完全に肺胞が虚脱してしまっている)シャント部分 ➡全くガス交換されない ➡肺胞内に空気を取り込ませるための介入が先決
- #35.
ベッドサイドでのシャントへの介入 ➡患側を意識した体位変換
- #36.
症例2 院内コール 80代男性 脳梗塞既往あり 今朝嘔吐後より発熱+酸素化不良 聴診+X-pで右の無気肺を疑う ▶健側を下(今回は左側を下)でSpO2 98%まで改善
- #37.
③拡散障害(Ⅰ型呼吸不全) 間質の線維化・肥厚➡ガス交換の効率↓ 細菌性肺炎 間質性肺炎
- #38.
④肺胞低換気(Ⅱ型呼吸不全) 肺以外にも注目して 低換気の原因を検索 + 人工呼吸 マスク換気考慮 ※Ⅰ型呼吸不全 ➡呼吸筋疲労による肺胞低換気
- #39.
呼吸仕事量は 身体所見で見抜く！ スライド画像)広島大学病院 演者作成
- #40.
呼吸不全のメカニズムまとめ
- #41.
【バイタルサイン】 RR:24/min SpO2:96％ (酸素3L/min) PR:102/min BP106/52ｍｍHg JCS:Ⅰ-1 BT:36.8度 症例3 70代女性 生来健康 黒色嘔吐あり とりあえず ガスが出ました。 Hbは9.２g/dLでしたよ とりあえず大丈夫かな…？
- #42.
スライド画像)広島大学病院 演者作成 血圧は低下してないので ショックには至っていないようですね… 本当に正しい…？
- #43.
ショックとは… 循環不全に起因した酸素需給バランスの破綻 スライド画像)広島大学病院 演者作成
- #44.
ショック≠血圧低値 バイタルサインのみでショックを判断しない スライド画像)広島大学病院 演者作成
- #45.
循環の評価 スライド画像)広島大学病院 演者作成
- #46.
ショックは3つの窓で見抜く！ スライド画像)広島大学病院 演者作成
- #47.
【バイタルサイン】 RR:24/min SpO2:96％ (酸素3L/min) PR:102/min BP106/52ｍｍHg JCS:Ⅰ-1 BT:36.8度 症例3 70代女性 生来健康 黒色嘔吐あり わ…手が冷たい… 正しくショックを認知できた！
- #48.
【バイタルサイン】 RR:24/min SpO2:94％ (酸素3L/min) PR:98/min BP96/52ｍｍHg JCS:Ⅰ-３ BT:38.8度 症例4 80代女性 体動困難 訪問看護師が発見し救急要請 とりあえず ガスが出ました。 Lacは2.8mmol/Lでしたよ ショック…？ショックじゃない…？
- #49.
【バイタルサイン】 RR:24/min SpO2:94％ (酸素3L/min) PR:98/min BP96/52ｍｍHg JCS:Ⅰ-３ BT:38.8度 症例4 80代女性 体動困難 訪問看護師が発見し救急要請 末梢は温かくて 脈の触れは弱いな… 下肢に網状皮斑もある… 正しくショックを認知できた！
- #50.
【ショックの治療介入】 ①臓器灌流を維持(MAP 65mmHg以上) ②酸素供給量を増やす ③酸素需要量を減らす まずは血圧を維持 スライド画像)広島大学病院 演者作成
- #51.
血圧がなければ末梢へ酸素を届けられない 臓器灌流を規定する血圧＝MAP(平均動脈圧) 臓器灌流 意識してますか…？ スライド画像)広島大学病院 演者作成
- #52.
平均血圧 心拍出量 血管抵抗 1回心拍出量×心拍数 (前負荷・心収縮力・後負荷) まずは平均血圧(MAP)を維持 スライド画像)広島大学病院 演者作成
- #53.
平均血圧 心拍出量 血管抵抗 1回心拍出量×心拍数 (前負荷・心収縮力・後負荷) ショックの原因は これらの要素のどれかに起因するハズ… 末梢血管抵抗⇩？ 心収縮力⇩？ 有効循環血漿量⇩？ スライド画像)広島大学病院 演者作成
- #54.
●救急診療で最も大切な手技 ・等張晶質液の負荷 ショックは多くの場合 有効循環血漿量減少 ・確実な薬剤投与経路 ●ショックのときは18Gを2本確保 末梢静脈路確保 スライド画像)広島大学病院 演者作成
- #55.
G数が小さいほど流量は大きくなる 画像引用)高場章宏 編 レジデントノート 羊土社 Vol.23 No.13 2021
- #56.
大量輸液負荷➡うっ血性肺水腫 輸液負荷をすベきとはいうものの… スライド画像)広島大学病院 演者作成
- #57.
心原性ショック Cardiogenic shock 心筋梗塞・弁膜症 重症不整脈・心筋炎 循環血液量減少性ショック Hypovolemic shock 出血性ショック 下痢・外傷 血液分布異常性ショック Distributive shock 敗血症性ショック アナフィラキシーショック 閉塞性・拘束性ショック Obstructive shock 肺塞栓・緊張性気胸 心タンポナーデ ショックを分類し 病態に応じた適切な介入を スライド画像)広島大学病院 演者作成
- #58.
超音波 ショックの分類 3step 病歴 輸血 身体診察
- #59.
エコーを用いた迅速なショックの鑑別 スライド画像)広島大学病院 演者作成
- #60.
病歴でショックの種類を類推 ハチに刺された後、突然ショックに… 腰痛と発熱の患者さんがショックになった… 交通事故で搬送された患者さんがショック状態… スライド画像)広島大学病院 演者作成
- #61.
ショックの鑑別に有用な身体診察 スライド画像)広島大学病院 演者作成
- #62.
【バイタルサイン】 RR:24/min SpO2:94％ (酸素3L/min) PR:98/min BP106/52ｍｍHg JCS:Ⅰ-３ BT:38.8度 症例4 80代女性 体動困難 訪問看護師が発見し救急要請 身体所見、末梢は温かいな… 経過は… エコー所見は… 血液分布異常性ショック 敗血症性ショックかも…！
- #63.
救急外来でのショックへの介入 スライド画像)広島大学病院 演者作成
- #64.
もっと敗血症診療を深めたい！ そんなあなたのための勉強会
【症例で学ぶ！】Primary survey(ABCメイン)
県立広島病院
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