テキスト全文
- #1.
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- #2.
目次 ①面積/重症度評価 ②初期輸液の量/種類 ③気道損傷(気道熱傷) ④感染症治療 ⑤術後管理＋α
- #3.
目次 ①面積/重症度評価 ②初期輸液の量/種類 ③気道損傷(気道熱傷) ④感染症治療 ⑤術後管理＋α
- #4.
熱傷面積評価 熱傷診療ガイドライン 改訂第３版 2021 引用 ●TBSA(total body surface area） 全体表面積に対する％で表現 ●熱傷面積の測定 9の法則，5の法則，手掌法 手掌法…本人の手掌と全指腹➡1％ ※ Ⅰ度は熱傷面積として換算しない ●熱傷深達度 受傷当日のみでは正確な分類ができない ➡ 深度は2~3日で進行 経時的な変化を評価
- #5.
重症度評価 熱傷診療ガイドライン 改訂第３版 2021 引用 ●熱傷指数(Burn Index: BI) BI = 1/2×Ⅱ度熱傷面積(%)+Ⅲ度熱傷面積(%) 10~15以上を重症 ●予後熱傷指数(prognostic burn index: PBI) PBI = 熱傷指数＋年齢(歳) 70以下は生存可能性が高い 100以上は予後不良の重症
- #6.
DispositionはArtzの基準を参考に ●Artzの基準 重症熱傷（総合病院，熱傷専門病院で入院加療） ・Ⅱ度 30%TBSA 以上 ・Ⅲ度 10%TBSA 以上 ・顔面，手，足のⅢ度熱傷 ・気道損傷の合併 ・軟部組織の損傷や骨折の合併 ・電撃傷 中等度熱傷（一般病院での入院加療） ・Ⅱ度熱傷面積15〜30% ・Ⅲ度熱傷面積10%以下（顔，手，足をのぞく） 軽症熱傷（外来で治療可能） ・Ⅱ度熱傷面積15%以下・Ⅲ度熱傷面積2%TBSA以下
- #7.
Pitfall ! 本当に熱傷だけですか…？ ●閉鎖空間での火災 ＋ 頭痛・意識障害 ➡一酸化炭素中毒を疑いCO-Hbを測定 ●高乳酸血症・代謝性アシドーシスの遷延 ➡シアン化中毒の可能性も考慮
- #8.
目次 ①面積/重症度評価 ②初期輸液の量/種類 ③気道損傷(気道熱傷) ④感染症治療 ⑤術後管理＋α
- #9.
初期輸液 熱傷診療ガイドライン 改訂第３版 2021 引用 ●初期輸液の適応 ~日本皮膚科学会 熱傷ガイドライン(2017 年版)参考 成人15%TBSA 程度以上 小児10%TBSA 以上 それ以下であっても全身状態を評価し適応を考慮 ●初期輸液製剤 バランス晶質液(リンゲル液など)などの細胞外液が1st ●推奨輸液量の計算法 ・Baxter法(別名Parkland法) 成人：受傷から24時間[ml]=4×熱傷面積[%]×体重[kg] 小児：受傷から24時間[ml]=4×熱傷面積[%]×体重[kg] (＋維持輸液) 最初の8時間で半分 残りは16時間で投与 上記はあくまで目安 熱傷深達度，気道熱傷の有無により異なる 過剰な輸液負荷を避けることが大切(以降スライド参照)
- #10.
小児は維持輸液も計算 体重10kgまで…4ml/kg/時投与 体重10kg-20kgまで…2ml/kg/時追加 体重20kg以上…1ml/kg/時追加 例) 25kg の小児の場合 併用する維持輸液量=10×4+10×2+5×1=65ml/時
- #11.
過剰な初期輸液を避ける戦略 ●過剰輸液の害…気道浮腫, 静水圧性肺水腫, 臓器うっ血 etc… ●モニタリング指標…バイタルサイン, 尿量(0.5-1.0ml/kg/hr), Lac ●初期輸液設計の工夫~米国熱傷学会 熱傷ガイドライン参考 Baxter法での設計は過剰である可能性 ➡2mL/kg/熱傷面積(%)の輸液量が推奨 ●初期輸液でのアルブミン製剤の使用を考慮 成人おける明確な適応なし (受傷後12時間以降，血液濃縮の改善後などが好ましいと報告あり) 15〜45%TBSAの1-12歳の患者➡弱く推奨 引用)熱傷診療ガイドライン 改訂第３版 2021 初期輸液量が計算値と大幅に乖離(増加) or 高容量の昇圧薬が必要 ➡早期の感染の可能性 デブリードマン要否を検討
- #12.
目次 ①面積/重症度評価 ②初期輸液の量/種類 ③気道損傷(気道熱傷) ④感染症治療 ⑤術後管理＋α
- #13.
気道損傷の診断 熱傷診療ガイドライン 改訂第３版 2021 引用 ●代表的な臨床所見 口腔・咽頭内のススの付着，嗄声，顔面熱傷，咽頭痛 鼻毛消失，呼吸困難 ●診断は気管支ファイバースコープ 気管・気管支のススの付着，粘膜の浮腫などを評価
- #14.
気道損傷の管理・治療 熱傷診療ガイドライン 改訂第３版 2021 引用 ●気道熱傷単独では予防的気管挿管の適応なし ・気管支ファイバースコープを用いた継時的な観察 ➡気道閉塞症状，低酸素血症，頻呼吸，意識障害を伴う場合 挿管も考慮 ●抗菌薬予防投与，ステロイド投与は推奨されない ●ARDSを呈する場合は肺保護換気を ●ヘパリンやN-アセチルシステインの吸入療法も考慮
- #15.
目次 ①面積/重症度評価 ②初期輸液の量/種類 ③気道損傷(気道熱傷) ④感染症治療 ⑤術後管理＋α
- #16.
培養採取のタイミング・採取すべき検体 ●創部所見や全身の炎症所見，臓器障害の進行 感染が疑われる場合➡創部培養を採取 ※創部の拭い× 組織培養の採取が望ましい ●敗血症が疑われる場合➡血液培養も採取
- #17.
抗菌薬投与の判断 ●抗菌薬の予防的投与は実施しない 感染症，敗血症と判断➡各種培養提出後に抗菌薬を投与 ●抗菌薬の選択 創部培養，既往歴，保菌(MRSAなど)の有無を参考に ●周術期抗菌薬の投与期間 ・感染を伴わない，十分なデブリードマンが完了している場合 ➡短期間(2〜3日間)が原則である ・感染を伴う場合 ➡創部所見や全身状態を参考に投与期間を決定 ※抗菌治療によっても改善が認められない場合 ➡デブリードマン不足の可能性を考慮
- #18.
目次 ①面積/重症度評価 ②初期輸液の量/種類 ③気道損傷(気道熱傷) ④感染症治療 ⑤術後管理＋α
- #19.
術後管理≒皮膚生着との戦い ●創部安静が不要であれば早期に抜管 ●背部や臀部の分層植皮術後は以下を考慮 ➡人工呼吸管理の継続 側臥位や腹臥位などの体位管理 ※創部安静と植皮部のずれを回避するため ●安静の期間は専門科と相談 ※長期間の安静維持は廃用のリスク↑
- #20.
その他 知っておくと良いポイント① ●溶血によるヘモグロビン尿➡ハプトグロビン ●四肢や体幹部に全周性のDDB以上の熱傷 ➡減張切開を考慮 コンパートメント症候群・胸郭コンプライアンス低下の懸念 ●臀部熱傷・褥瘡➡フレキシシール(便ドレナージ)考慮 ●水治療（ハバード浴） ➡耐性菌による院内感染のリスク↑ 基本避ける
- #21.
その他 知っておくと良いポイント② ●熱傷処置の感染予防 ・清潔操作（滅菌ガウン，滅菌手袋，生理食塩水）が有効かも ・感染のリスクが高い場合…未滅菌手袋，未滅菌洗浄ボトルの 使用は回避した方がいいかも ●電撃症 ➡心電図異常・コンパートメント症候群に注意
- #22.
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熱傷診療のまとめ【2021年 日本熱傷診療ガイドライン参照】
県立広島病院
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