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三谷雄己

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聴診のシカタ！～聴診器を当てるまで～

鍋島新志

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やまて　

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テキスト全文

#1.
ルンバール確実にキメるための7step まずは“コレだけ”
#2.
Introduction 2
#3.
3 こんな経験ありませんか？手技に自信がないという（隠れた）理由で，髄液検査を見送っていませんか？ヤバレジ　細菌性髄膜炎は時間との勝負ですよ専門医　え！？痙攣し始めた！？ --- しばらくして --- --- 診療後 --- 　発熱・意識障害か．何だろう（髄膜炎だったりして）．　でもこの時間に一人でルンバールするのちょっとな…
#4.
　手技手順があいまい　久しぶり過ぎで不安ルンバールに自信がない手技に自信がないと，どうしても検査ハードルが高くなってしまいます．　神経内科に毎回依頼　できなくはないけど 4
#5.
5 「慣れたらできる」アドバイスが感覚的で，困ったことはありませんか？そう言われても… 具体的な指針･説明が欲しい　抜ける感覚があるから　慣れたらできるよ　体位さえ取れたらOK 　入らない患者は入らない
#6.
デキレジになるには？腰椎穿刺の成功に必要な要素を解説します． 6 ①適応・禁忌・合併症を把握している ②適切な手順・トラブルシューティングをマスターしている
#7.
適応･合併症･禁忌腰椎の解剖穿刺の7step トラブルシューティング 01 02 03 04 CONTENTS 7
#8.
01.適応･合併症･禁忌 8
#9.
参考：Lancet Neurol 2018; 17: 268–78. 9 ルンバールの適応腰椎穿刺は，以下のような状況で行われます．
#10.
10 髄膜炎疑い：腰椎穿刺のタイミング（参考）非専門医が腰椎穿刺をするのは，おもに髄膜炎を疑ったときでしょう．細菌性髄膜炎の四徴発熱・項部硬直・意識障害・頭痛 ≧３ ≦２腰椎穿刺いくつ当てはまる？ No Yes 髄膜刺激徴候がある？腰椎穿刺当てはまる？腰椎穿刺他を検索原因不明 Yes No
#11.
11 ルンバールの合併症侵襲的処置である以上，一定の合併症リスクがあります．参考：Lancet Neurol 2018; 17: 268–78.
#12.
出典：細菌性髄膜炎診療ガイドライン2014 12 腰椎穿刺前の頭部CT 頭蓋内亢進の可能性が考えられる場合は，穿刺前に頭部CTを確認します．
#13.
13 ルンバールの禁忌合併症リスクが高い場合，腰椎穿刺を行うことはできません．参考：Lancet Neurol 2018; 17: 268–78.
#14.
14 チェック項目腰椎穿刺を行う前に，禁忌事項がないかをしっかり確認しましょう．
#15.
参考：抗血栓療法中の区域麻酔・神経ブロック　ガイドライン 15 抗血栓薬の休薬期間（参考）腰椎穿刺の抗血栓薬中止・継続について，休薬期間の目安を以下に示します．
#16.
02.腰椎の解剖 16
#17.
17 穿刺に必要な解剖① 神経損傷をきたさないように，馬尾となっている脊椎高位で穿刺をします．脊髄はL1-L2付近で終末その先は馬尾(神経根の束)となる L2-3以下の棘間から穿刺すれば神経損傷のリスクは低くなる画像：JAMA. 2006 Oct 25;296(16):2012-22. ※脊柱管狭窄症では注意（よけるスペース少ない）ここで刺すと神経損傷馬尾だからよけてくれる
#18.
18 穿刺に必要な解剖② 穿刺の際は，ヤコビー線をメルクマールにします．腸骨稜を結んだ線(ヤコビー線)はおよそL4高位に一致画像：JAMA. 2006 Oct 25;296(16):2012-22. ヤコビ−線 L4に相当ヤコビ−線をメルクマールにして L4/5,L5/S1,L3/4を穿刺
#19.
19 穿刺に必要な解剖③ どの角度で，どの程度深く穿刺したらいいのかを把握しておくことは重要です．画像：N Engl J Med 2006;355:e12. 約60mm 皮膚〜くも膜下は約60mm(個人差あり) 棘突起は下(尾側)に凸背中を丸めることで穿刺スペースが広がる
#20.
03.穿刺の7step 20
#21.
21 穿刺の7step １つ１つのステップをきちんと確認しながら穿刺ましょう．
#22.
22 step①：CT確認すでにCTが撮られているなら，確認しない手はありません． 1
#23.
23 step②：体位調整めんどくさがらずに，毎回しっかりと環境を整えて臨みます． 2
#24.
24 step③：穿刺部決定マーキングは，しっかりと体位を作ってから行いましょう． 3
#25.
25 step④：局所麻酔十分に麻酔することで，本穿刺の成功確率が上がります． 4
#26.
26 step⑤：本穿刺「ド真ん中を穿刺できているか？」を念入りに確認します． 5
#27.
27 step⑤：本穿刺「ド真ん中を穿刺できているか？」を念入りに確認します． 5
#28.
28 step⑥：髄液採取髄液流出を確認できたら，あとは採取の作業です． 6
#29.
29 step⑥：髄液採取髄液流出を確認できたら，あとは採取の作業です． 6
#30.
30 step⑦：抜針内筒を収納しきってから抜針するように気をつけましょう． 7
#31.
31 穿刺の7step 1 2 3 4 5 6 7
#32.
04.トラブルシューティング 32
#33.
33 よくあるトラブル穿刺が上手くいかないケースとして，以下の３つが考えられます．対応策を事前に準備
#34.
34 骨に当たる「今，どこに当たっているのか？」を考えて，穿刺の方向・部位を修正しましょう．
#35.
35 骨に当たる「今，どこに当たっているのか？」を考えて，穿刺の方向・部位を修正しましょう．浅い部位で当たる＝棘突起に当たっている（上下方向のズレ）深い部位で当たる＝椎弓に当たっている（左右方向のズレ）
#36.
✕ ✕ ①1cm外側から穿刺 ②頭側へ10°ずらす ③内側へ10°ずらす 36 傍正中穿刺上手くいかない場合の選択肢として，傍正中アプローチも習得しておくと良いでしょう．
#37.
37 髄液が出てこない髄液流出がない(悪い)場合，「穿刺が正確か」の確認と＋αの小技があります．
#38.
38 血性髄液腰椎穿刺の約16%で，traumatic tapを合併すると言われています．
#39.
39 トラブルシューティング各対処法に習熟しておくことで，成功率がぐんと上がります．
#40.
40

【デキレジ】腰椎穿刺 - 確実にキメるための7step -

320,105

939

2022/12/12 更新

2022/6/4

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やまて　

総合病院

概要

初期研修医必読！

適応・合併症・禁忌，穿刺の手順，上手く行かないときの対処法が分かっていると，

自身を持ってルンバールに臨むことができます．

本スライドの対象者

医学生／研修医／専攻医

テキスト全文

#1.
ルンバール確実にキメるための7step まずは“コレだけ”
#2.
Introduction 2
#3.
3 こんな経験ありませんか？手技に自信がないという（隠れた）理由で，髄液検査を見送っていませんか？ヤバレジ　細菌性髄膜炎は時間との勝負ですよ専門医　え！？痙攣し始めた！？ --- しばらくして --- --- 診療後 --- 　発熱・意識障害か．何だろう（髄膜炎だったりして）．　でもこの時間に一人でルンバールするのちょっとな…
#4.
　手技手順があいまい　久しぶり過ぎで不安ルンバールに自信がない手技に自信がないと，どうしても検査ハードルが高くなってしまいます．　神経内科に毎回依頼　できなくはないけど 4
#5.
5 「慣れたらできる」アドバイスが感覚的で，困ったことはありませんか？そう言われても… 具体的な指針･説明が欲しい　抜ける感覚があるから　慣れたらできるよ　体位さえ取れたらOK 　入らない患者は入らない
#6.
デキレジになるには？腰椎穿刺の成功に必要な要素を解説します． 6 ①適応・禁忌・合併症を把握している ②適切な手順・トラブルシューティングをマスターしている
#7.
適応･合併症･禁忌腰椎の解剖穿刺の7step トラブルシューティング 01 02 03 04 CONTENTS 7
#8.
01.適応･合併症･禁忌 8
#9.
参考：Lancet Neurol 2018; 17: 268–78. 9 ルンバールの適応腰椎穿刺は，以下のような状況で行われます．
#10.
10 髄膜炎疑い：腰椎穿刺のタイミング（参考）非専門医が腰椎穿刺をするのは，おもに髄膜炎を疑ったときでしょう．細菌性髄膜炎の四徴発熱・項部硬直・意識障害・頭痛 ≧３ ≦２腰椎穿刺いくつ当てはまる？ No Yes 髄膜刺激徴候がある？腰椎穿刺当てはまる？腰椎穿刺他を検索原因不明 Yes No
#11.
11 ルンバールの合併症侵襲的処置である以上，一定の合併症リスクがあります．参考：Lancet Neurol 2018; 17: 268–78.
#12.
出典：細菌性髄膜炎診療ガイドライン2014 12 腰椎穿刺前の頭部CT 頭蓋内亢進の可能性が考えられる場合は，穿刺前に頭部CTを確認します．
#13.
13 ルンバールの禁忌合併症リスクが高い場合，腰椎穿刺を行うことはできません．参考：Lancet Neurol 2018; 17: 268–78.
#14.
14 チェック項目腰椎穿刺を行う前に，禁忌事項がないかをしっかり確認しましょう．
#15.
参考：抗血栓療法中の区域麻酔・神経ブロック　ガイドライン 15 抗血栓薬の休薬期間（参考）腰椎穿刺の抗血栓薬中止・継続について，休薬期間の目安を以下に示します．
#16.
02.腰椎の解剖 16
#17.
17 穿刺に必要な解剖① 神経損傷をきたさないように，馬尾となっている脊椎高位で穿刺をします．脊髄はL1-L2付近で終末その先は馬尾(神経根の束)となる L2-3以下の棘間から穿刺すれば神経損傷のリスクは低くなる画像：JAMA. 2006 Oct 25;296(16):2012-22. ※脊柱管狭窄症では注意（よけるスペース少ない）ここで刺すと神経損傷馬尾だからよけてくれる
#18.
18 穿刺に必要な解剖② 穿刺の際は，ヤコビー線をメルクマールにします．腸骨稜を結んだ線(ヤコビー線)はおよそL4高位に一致画像：JAMA. 2006 Oct 25;296(16):2012-22. ヤコビ−線 L4に相当ヤコビ−線をメルクマールにして L4/5,L5/S1,L3/4を穿刺
#19.
19 穿刺に必要な解剖③ どの角度で，どの程度深く穿刺したらいいのかを把握しておくことは重要です．画像：N Engl J Med 2006;355:e12. 約60mm 皮膚〜くも膜下は約60mm(個人差あり) 棘突起は下(尾側)に凸背中を丸めることで穿刺スペースが広がる
#20.
03.穿刺の7step 20
#21.
21 穿刺の7step １つ１つのステップをきちんと確認しながら穿刺ましょう．
#22.
22 step①：CT確認すでにCTが撮られているなら，確認しない手はありません． 1
#23.
23 step②：体位調整めんどくさがらずに，毎回しっかりと環境を整えて臨みます． 2
#24.
24 step③：穿刺部決定マーキングは，しっかりと体位を作ってから行いましょう． 3
#25.
25 step④：局所麻酔十分に麻酔することで，本穿刺の成功確率が上がります． 4
#26.
26 step⑤：本穿刺「ド真ん中を穿刺できているか？」を念入りに確認します． 5
#27.
27 step⑤：本穿刺「ド真ん中を穿刺できているか？」を念入りに確認します． 5
#28.
28 step⑥：髄液採取髄液流出を確認できたら，あとは採取の作業です． 6
#29.
29 step⑥：髄液採取髄液流出を確認できたら，あとは採取の作業です． 6
#30.
30 step⑦：抜針内筒を収納しきってから抜針するように気をつけましょう． 7
#31.
31 穿刺の7step 1 2 3 4 5 6 7
#32.
04.トラブルシューティング 32
#33.
33 よくあるトラブル穿刺が上手くいかないケースとして，以下の３つが考えられます．対応策を事前に準備
#34.
34 骨に当たる「今，どこに当たっているのか？」を考えて，穿刺の方向・部位を修正しましょう．
#35.
35 骨に当たる「今，どこに当たっているのか？」を考えて，穿刺の方向・部位を修正しましょう．浅い部位で当たる＝棘突起に当たっている（上下方向のズレ）深い部位で当たる＝椎弓に当たっている（左右方向のズレ）
#36.
✕ ✕ ①1cm外側から穿刺 ②頭側へ10°ずらす ③内側へ10°ずらす 36 傍正中穿刺上手くいかない場合の選択肢として，傍正中アプローチも習得しておくと良いでしょう．
#37.
37 髄液が出てこない髄液流出がない(悪い)場合，「穿刺が正確か」の確認と＋αの小技があります．
#38.
38 血性髄液腰椎穿刺の約16%で，traumatic tapを合併すると言われています．
#39.
39 トラブルシューティング各対処法に習熟しておくことで，成功率がぐんと上がります．
#40.
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手技手順があいまい 久しぶり過ぎで不安 ルンバールに自信がない 手技に自信がないと，どうしても検査ハードルが高くなってしまいます． 神経内科に毎回依頼 できなくはないけど 4

5 「慣れたらできる」 アドバイスが感覚的で，困ったことはありませんか？ そう言われても… 具体的な指針･説明が欲しい 抜ける感覚があるから 慣れたらできるよ 体位さえ取れたらOK 入らない患者は入らない

デキレジになるには？ 腰椎穿刺の成功に必要な要素を解説します． 6 ①適応・禁忌・合併症を把握している ②適切な手順・トラブルシューティングをマスターしている

適応･合併症･禁忌 腰椎の解剖 穿刺の7step トラブルシューティング 01 02 03 04 CONTENTS 7

01.適応･合併症･禁忌 8

参考：Lancet Neurol 2018; 17: 268–78. 9 ルンバールの適応 腰椎穿刺は，以下のような状況で行われます．

11 ルンバールの合併症 侵襲的処置である以上，一定の合併症リスクがあります． 参考：Lancet Neurol 2018; 17: 268–78.

出典：細菌性髄膜炎診療ガイドライン2014 12 腰椎穿刺前の頭部CT 頭蓋内亢進の可能性が考えられる場合は，穿刺前に頭部CTを確認します．

13 ルンバールの禁忌 合併症リスクが高い場合，腰椎穿刺を行うことはできません． 参考：Lancet Neurol 2018; 17: 268–78.

14 チェック項目 腰椎穿刺を行う前に，禁忌事項がないかをしっかり確認しましょう．

参考：抗血栓療法中の区域麻酔・神経ブロック ガイドライン 15 抗血栓薬の休薬期間（参考） 腰椎穿刺の抗血栓薬中止・継続について，休薬期間の目安を以下に示します．

02.腰椎の解剖 16

03.穿刺の7step 20

21 穿刺の7step １つ１つのステップをきちんと確認しながら穿刺ましょう．

22 step①：CT確認 すでにCTが撮られているなら，確認しない手はありません． 1

23 step②：体位調整 めんどくさがらずに，毎回しっかりと環境を整えて臨みます． 2

24 step③：穿刺部決定 マーキングは，しっかりと体位を作ってから行いましょう． 3

25 step④：局所麻酔 十分に麻酔することで，本穿刺の成功確率が上がります． 4

26 step⑤：本穿刺 「ド真ん中を穿刺できているか？」を念入りに確認します． 5

27 step⑤：本穿刺 「ド真ん中を穿刺できているか？」を念入りに確認します． 5

28 step⑥：髄液採取 髄液流出を確認できたら，あとは採取の作業です． 6

29 step⑥：髄液採取 髄液流出を確認できたら，あとは採取の作業です． 6

30 step⑦：抜針 内筒を収納しきってから抜針するように気をつけましょう． 7

31 穿刺の7step 1 2 3 4 5 6 7

04.トラブルシューティング 32

33 よくあるトラブル 穿刺が上手くいかないケースとして，以下の３つが考えられます． 対応策を事前に準備

34 骨に当たる 「今，どこに当たっているのか？」を考えて，穿刺の方向・部位を修正しましょう．

✕ ✕ ①1cm外側から穿刺 ②頭側へ10°ずらす ③内側へ10°ずらす 36 傍正中穿刺 上手くいかない場合の選択肢として，傍正中アプローチも習得しておくと良いでしょう．

37 髄液が出てこない 髄液流出がない(悪い)場合，「穿刺が正確か」の確認と＋αの小技があります．

38 血性髄液 腰椎穿刺の約16%で，traumatic tapを合併すると言われています．

39 トラブルシューティング 各対処法に習熟しておくことで，成功率がぐんと上がります．

40

【デキレジ】腰椎穿刺 - 確実にキメるための7step -

概要

本スライドの対象者

ルンバール確実にキメるための7step まずは“コレだけ”

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手技手順があいまい 久しぶり過ぎで不安 ルンバールに自信がない 手技に自信がないと，どうしても検査ハードルが高くなってしまいます． 神経内科に毎回依頼 できなくはないけど 4

5 「慣れたらできる」 アドバイスが感覚的で，困ったことはありませんか？ そう言われても… 具体的な指針･説明が欲しい 抜ける感覚があるから 慣れたらできるよ 体位さえ取れたらOK 入らない患者は入らない

デキレジになるには？ 腰椎穿刺の成功に必要な要素を解説します． 6 ①適応・禁忌・合併症を把握している ②適切な手順・トラブルシューティングをマスターしている

適応･合併症･禁忌 腰椎の解剖 穿刺の7step トラブルシューティング 01 02 03 04 CONTENTS 7

01.適応･合併症･禁忌 8

参考：Lancet Neurol 2018; 17: 268–78. 9 ルンバールの適応 腰椎穿刺は，以下のような状況で行われます．

11 ルンバールの合併症 侵襲的処置である以上，一定の合併症リスクがあります． 参考：Lancet Neurol 2018; 17: 268–78.

出典：細菌性髄膜炎診療ガイドライン2014 12 腰椎穿刺前の頭部CT 頭蓋内亢進の可能性が考えられる場合は，穿刺前に頭部CTを確認します．

13 ルンバールの禁忌 合併症リスクが高い場合，腰椎穿刺を行うことはできません． 参考：Lancet Neurol 2018; 17: 268–78.

14 チェック項目 腰椎穿刺を行う前に，禁忌事項がないかをしっかり確認しましょう．

参考：抗血栓療法中の区域麻酔・神経ブロック ガイドライン 15 抗血栓薬の休薬期間（参考） 腰椎穿刺の抗血栓薬中止・継続について，休薬期間の目安を以下に示します．

02.腰椎の解剖 16

03.穿刺の7step 20

21 穿刺の7step １つ１つのステップをきちんと確認しながら穿刺ましょう．

22 step①：CT確認 すでにCTが撮られているなら，確認しない手はありません． 1

23 step②：体位調整 めんどくさがらずに，毎回しっかりと環境を整えて臨みます． 2

24 step③：穿刺部決定 マーキングは，しっかりと体位を作ってから行いましょう． 3

25 step④：局所麻酔 十分に麻酔することで，本穿刺の成功確率が上がります． 4

26 step⑤：本穿刺 「ド真ん中を穿刺できているか？」を念入りに確認します． 5

27 step⑤：本穿刺 「ド真ん中を穿刺できているか？」を念入りに確認します． 5

28 step⑥：髄液採取 髄液流出を確認できたら，あとは採取の作業です． 6

29 step⑥：髄液採取 髄液流出を確認できたら，あとは採取の作業です． 6

30 step⑦：抜針 内筒を収納しきってから抜針するように気をつけましょう． 7

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33 よくあるトラブル 穿刺が上手くいかないケースとして，以下の３つが考えられます． 対応策を事前に準備

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✕ ✕ ①1cm外側から穿刺 ②頭側へ10°ずらす ③内側へ10°ずらす 36 傍正中穿刺 上手くいかない場合の選択肢として，傍正中アプローチも習得しておくと良いでしょう．

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38 血性髄液 腰椎穿刺の約16%で，traumatic tapを合併すると言われています．

39 トラブルシューティング 各対処法に習熟しておくことで，成功率がぐんと上がります．

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デキレジになるには？腰椎穿刺の成功に必要な要素を解説します． 6 ①適応・禁忌・合併症を把握している ②適切な手順・トラブルシューティングをマスターしている

適応･合併症･禁忌腰椎の解剖穿刺の7step トラブルシューティング 01 02 03 04 CONTENTS 7

参考：Lancet Neurol 2018; 17: 268–78. 9 ルンバールの適応腰椎穿刺は，以下のような状況で行われます．

11 ルンバールの合併症侵襲的処置である以上，一定の合併症リスクがあります．参考：Lancet Neurol 2018; 17: 268–78.

13 ルンバールの禁忌合併症リスクが高い場合，腰椎穿刺を行うことはできません．参考：Lancet Neurol 2018; 17: 268–78.

14 チェック項目腰椎穿刺を行う前に，禁忌事項がないかをしっかり確認しましょう．

参考：抗血栓療法中の区域麻酔・神経ブロック　ガイドライン 15 抗血栓薬の休薬期間（参考）腰椎穿刺の抗血栓薬中止・継続について，休薬期間の目安を以下に示します．

22 step①：CT確認すでにCTが撮られているなら，確認しない手はありません． 1

23 step②：体位調整めんどくさがらずに，毎回しっかりと環境を整えて臨みます． 2

24 step③：穿刺部決定マーキングは，しっかりと体位を作ってから行いましょう． 3

25 step④：局所麻酔十分に麻酔することで，本穿刺の成功確率が上がります． 4

26 step⑤：本穿刺「ド真ん中を穿刺できているか？」を念入りに確認します． 5

27 step⑤：本穿刺「ド真ん中を穿刺できているか？」を念入りに確認します． 5

28 step⑥：髄液採取髄液流出を確認できたら，あとは採取の作業です． 6

29 step⑥：髄液採取髄液流出を確認できたら，あとは採取の作業です． 6

30 step⑦：抜針内筒を収納しきってから抜針するように気をつけましょう． 7

33 よくあるトラブル穿刺が上手くいかないケースとして，以下の３つが考えられます．対応策を事前に準備

34 骨に当たる「今，どこに当たっているのか？」を考えて，穿刺の方向・部位を修正しましょう．

✕ ✕ ①1cm外側から穿刺 ②頭側へ10°ずらす ③内側へ10°ずらす 36 傍正中穿刺上手くいかない場合の選択肢として，傍正中アプローチも習得しておくと良いでしょう．

37 髄液が出てこない髄液流出がない(悪い)場合，「穿刺が正確か」の確認と＋αの小技があります．

38 血性髄液腰椎穿刺の約16%で，traumatic tapを合併すると言われています．

39 トラブルシューティング各対処法に習熟しておくことで，成功率がぐんと上がります．