テキスト全文

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  知 ら な 医 科 ⼩児 ︕ ︕ い た き お て っ ⼩児科医がよく聞かれる ⼦どものQ&A どっと＠⼩児科

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  はじめに どっと＠⼩児科医 です 今回は⼩児科医が病院内外でよく聞かれる 「⼦どものQ&A」についてまとめます ー このスライドの主な対象者 ー ・初期研修医 ・⼩児科後期研修医 ・⼦育て中の先⽣

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  ⼩児科医が個別質問に⾃信を持って答える意義 ⼩児科医は ⼦育ての専⾨家 ではありませんが、 ⼩児に関することは⾊んなタイミングで質問されます 検診や外来の場はもちろん 同僚、看護師、親族からも様々な相談が… よく聞かれる質問の回答を準備しておくことは 診療の場⾯で必ず役⽴ちます 今回取り上げるのはごく⼀部ですがぜひ予習をしておきましょう 親御さんの⼼配を減らすことも⼩児科医にとって⼤切な仕事です ちょっと聞いていい︖ 〇〇って本当︖ ｘ

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  もくじ 1. 質問に答える準備 ① ネット上の回答例は︖ ② 医療者としての適切な回答は︖ 2. よく聞かれるQ＆A もちろん正解のないような質問も 多々ありますが、⾃分ならどうか、 ⾃分の親族ならどうするかを意識 して考えています ① ⾵邪を引きすぎて免疫が弱いのでしょうか︖ ② 予防接種は本当に打って⼤丈夫なんですか︖ ③ 離乳⾷はどう進めればいい︖ ④ ⼦どもの癇癪にどう対応すればいい︖ ⑤ 落ち着きがないんですが、これって発達障害ですか︖

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  1. 質問に答える準備 何に悩んでいるのか（質問の意図）を意識して、 ⼀般的な回答 と 医学的に妥当な回答 を把握しておこう ＊エビデンスの剣で相談者を傷つけてしまうことにも注意 そんなエビデンスはない︕ そんな薬はだめだ︕ これもこれも間違っている︕ どうしたら良いの…︖

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  ① ネット上の回答例は︖ 〇〇が体にいいって本当ですか︖︖ 例︓発達障害にはサプリメントがおすすめ︖ SNS・ Google検索 • • • • • • こ の サ プ リ が お す す め 鉄 と タ ン パ ク 質 で 治 り ま す 発 達 障 害 は 栄 養 が 原 因 ︕ 発 達 障 害 は サ プ リ で 治 療 鉄 と 亜 鉛 で 成 績 ア = プ 栄 養 で よ く な る 発 達 障 害 ⽂献・学会情報 Chat GPT ⽂献検索… 発達障害児に鉄分や亜鉛などの栄 養素が不⾜している場合がありま すが、必ずしも全員にサプリメン トが必要ではありません。 ・発達障害児に鉄や亜鉛の軽度⽋乏を 伴うこともあるが、補充効果や関連 は明確には証明されていない ・乳幼児期の鉄⽋乏状態は脳の発達に 影響をきたす怖れがある 学会情報検索… ・学会の公的な⾒解は明⽰なし まずは健康的なバランスの⾷事を ⼼がけ、栄養不⾜を補うことが⼤ 切です。 サプリメントは医師や栄養⼠に相 談することをおすすめします。

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  ② 医療者としての適切な回答は︖ Q︓発達障害にはサプリメントがおすすめですか︖ ポイント︓全員には勧められない、有効性は⽰されていない、微量元素が不⾜していることはある、 サプリメントより⾷事からの摂取を推奨、鉄⽋乏は悪影響がある可能性はある ・⼀般的な回答 ⼀般的にはサプリメントは推奨されません。SNSやネットの多くは誤情報です。 それよりもバランスの良い⾷事を⼼がけましょう。 ・根拠と共感を踏まえた妥当な回答 → 実は「偏⾷で悩んでいる」など質問の意図を意識しています お⼦さんに偏⾷があると栄養⾯は⼼配ですよね。確かに、鉄や亜鉛など⼀部の栄養が不⾜ している⽅がいると報告されていますが、補充で発達障害が治るという報告はありません。 鉄不⾜なら疲れやすい、体⼒がない、寝る前に⾜がムズムズするなど、亜鉛不⾜なら肌荒れ、 味覚の異常などの症状が起こることがあります。気になる場合は検査をおすすめしますが、 まずは⾷事の中でバランスを取っていく⽅法を考えていきましょう。

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  よく聞かれるQ＆A ここからは、実際に⾊んな場⾯で聞かれる質問への解答例を提⽰します 前述の通り明確な答えがないものも多く、⼀部正確といえないものもありますが、ご了承ください ＊よく聞かれる質問に対する私の対策⼿順 ① ネット上でよく聞かれている、⼼配な⼈が多い質問をリサーチ ② SNSやネット上の通説や⼀般回答を確認 （③ 必要時Chat GPT・Bingなどで軽くリサーチ） ④ m2plus（電⼦教科書）の串刺し検索 ⑤ 学会情報や⽂献から正確な情報を確認する Chat GPTの⽅が良い印象ですが、 Bingは参考⽂献を提⽰できるので 意外と便利なときもあります

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  ① よく⾵邪を引くのですが免疫が弱いのでしょうか︖ ポイント︓ ・保育所では感染症を繰り返すことが多い ・集団⽣活開始から 6〜9か⽉くらいから減少 ・早くから集団⽣活を始めると⼩学⽣で感染が 減る傾向はあるが、中学⽣以降は差がない ・⼤切なのは 予防接種 と適切な ホームケア ・原発性免疫不全症を疑う10の徴候 は把握する ・⼀般的な回答 集団⽣活では⾵邪をうつし合うのでなかなか 良くなりません。そのうち減ると思います。 もう少し様⼦みましょう。 ・妥当な回答 → ⾟そう・いつまで続く︖に答える 集団⽣活では、どうしても⾵邪を引くこと が多いので⼤変ですよね。 6-9か⽉間は、特に⾵邪を引きやすいので ⼤変ですが、感染症を経験することにより、 実は⼩学⽣の頃には⾵邪を引きにくくなる と⾔われています。 今のところ成⻑発達は順調で、免疫不全を 疑う徴候はありません。ホームケアをしな がら成⻑を⾒守っていきましょう。⿐⽔の 吸引は中⽿炎などの予防にも重要です。 もちろん予防接種で防げる疾患はしっかり 予防していきましょう。

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  原発性免疫不全症を疑う10の徴候 理化学研究所︓原発性免疫不全症を疑う10の徴候 http://pidj.rcai.riken.jp /10warning_signs.html

• #11.

  ② 予防接種は本当に打って⼤丈夫なんですか︖ ポイント︓ ・予防接種は⽣命に関わる・後遺症を残すような感染症への 対策として最も重要である ・⾃分の感染予防、重症化予防だけでな集団免疫も重要 ・21世紀以降に多くのワクチンが導⼊され、⼩児科診療は 劇的に変化した（ワクチンギャップは解消されつつある） ・同時接種 は世界標準であり、安全である ・健康被害も「0」ではないが、デマが多いのが事実 ・不安が強い親に⼀⽅的な反ワクチン扱いや厳しい指導は避ける 予防接種の簡易的な歴史

• #12.

  ② 予防接種は本当に打って⼤丈夫なんですか︖ ・⼀般的な回答 予防接種は安全です。重い感染症を防ぐため、打てるものはしっかり接種して いきましょう。 ・妥当な回答 → 情報への⼾惑いに答える 予防接種は種類も多いですし、⾃分が⼦どもの頃にはこんなにたくさん打った 覚えもないし、本当に⼤丈夫なのか⼼配ですよね。 ご⾃⾝でよく調べられていることはとても良いことだと思います。ただ、⾒て いる情報が本当に正しいものなのか注意が必要です。個⼈の意⾒を参考にして、 結局は後悔されている⽅もたくさんおられます。 まずはどういったことがご不安なのか、よろしければ教えてください。

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  ワクチン忌避者との対応で参考になるもの • アンサングシンデレラ 病院薬剤師 葵みどり 第6〜7巻 荒井ママレ（著）, 富野浩充（医療原案）. 徳間書店 → ワクチン忌避に⾄る過程やその後の問題点などが現実に即していて わかりやすいのでおすすめです ・森⼾やすみ, 宮原篤. ⼩児科医ママとパパのやさしい予防接種BOOK. 内外出版社. 2019. → 予防接種全般の流れからよく聞かれる質問の動向などがつかみやすく おすすめです ワクチン忌避は対応医師の説明や態度が原因の場合も散⾒されます 与える影響の⼤きさを意識して対応することが⼤切です

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  ③ 離乳⾷はどう進めればいい︖ ポイント︓ ・主は厚⽣労働省の 授乳・離乳の⽀援ガイド （2019年改訂版）に準じて指導する ・ある程度の⽬安はあっても、個々⼈に対し 柔軟に対応していく必要がある ・アレルギー予防 と 鉄・ビタミンD⽋乏 の 観点については理解しておく ・乳児ボツリヌス症への注意喚起 ・必要に応じて 補完⾷ という考え⽅や偏⾷の 対応についても理解しておく ・⼀般的な回答 離乳⾷は5か⽉頃から始めます。ガイドを参考 にして、困れば保健師さんと相談しましょう。 ・妥当な回答 → 先の⾒えなさ、アレルギーの不安 離乳⾷をどう進めればよいかはなかなかわか りやすい情報がなく、悩みますよね。 だいたい5-6ヶ⽉くらいから始めましょう。 地域で離乳⾷教室をやっているところがある ので、ぜひご家族で参加してみてください。 アレルギー対策や必要な栄養素についても しっかり教えてくれると思います。 もし、進め⽅に悩むことが多いようでしたら、 ⺟乳やミルクでは不⾜しやすい栄養分を補完 していく「補完⾷」スタイルもおすすめです。 補完⾷はWHOが提唱しているやり⽅ですが、 いわゆる離乳⾷より⾃由度が⾼く、受け⼊れ やすい⽅も多いと思います。

• #15.

  離乳⾷の指導で理解しておくべきこと① アレルギー対策 ・基本は 湿疹の管理と摂取の 開始を遅らせない こと 鉄・ビタミンD不⾜ 安全性への配慮 ・乳児期半ばより鉄不⾜による ・1歳未満のはちみつ摂取は 貧⾎やビタミンD⽋乏による 乳児ボツリヌス症のリスク くる病 のリスクがある ・早期摂取の有効性の報告は ・⼗分な加熱が必要である 鶏卵・落花⽣・⽜乳のみ ・特に ⺟乳栄養児では鉄と ・誤嚥しにくい⾷形態 ビタミンDは不⾜しやすい ・鶏卵・⽜乳・⼩⻨・ナッツ ・果汁やイオン飲料は栄養的 以外に過度な注意は不要 ・適切な摂取はもちろん、⽇に メリットはなく、下痢や ・ナッツ類の家庭内暴露に注意 あたることなども指導する ⾷事量減少などのリスクが あるため勧めない

• #16.

  離乳⾷の指導で理解しておくべきこと② 補完⾷とは ・WHOが提唱する「⺟乳だけでは⾜りなく なる栄養を補うための⾷事」のこと ・⽣後6か⽉以降もしくは、⽣後4〜6か⽉で 体重増加が不良の場合や⺟乳だけでは空腹 になる場合に開始する ・離乳⾷のような制限や決まりがあまりない （離乳⾷の作法はあまりエビデンスがない） 参考 ・相川晴, ⾚ちゃんのための補完⾷⼊⾨.彩図社.2020 ・教えて︕ドクター, 補完⾷. 佐久医師会 偏⾷・拒⾷ ・離乳⾷を全然⾷べてくれない、極端な偏⾷、 毎⽇の離乳⾷が強いストレスという相談は 少なくない ・児の発達段階や特性、⾷事環境、家庭側の 認識不⾜、余裕のなさなど要因は多種多様 ・家族の気持ちに配慮しつつ、児の栄養⾯が 保てるように評価や介⼊が必要 参考 ・神奈川県⽴こども医療センター偏⾷外来パンフレット

• #17.

  ④ ⼦どもの癇癪にどう対応すればいい︖ ポイント︓ ・癇癪は多くの⼦どもに成⻑過程で起こるもの ・怒りや不満、不安などの 強い感情を制御することができず 、激しく爆発する ・乳幼児期から始まり、成⻑に伴って 5歳ころ から減っていく （感情をコントロールし、⾔葉で欲求を伝えられるようになる） ・就学以降も多い場合は児の特性と環境の相性が悪く、困難感があることを意識する ・まずは安全を確保し、原因や背景因⼦を確認しつつ冷静に対応することが望ましい ・注⽬や要求、拒否など欲求が通る経験は、癇癪⾏動を強化 する可能性がある

• #18.

  ④ ⼦どもの癇癪にどう対応すればいい︖ ・⼀般的な回答 癇癪は低年齢で欲求をうまく伝えられないときに感情を制御できないことで起 こります。成⻑すれば減っていくのでもう少し様⼦をみましょう。 ・妥当な回答 → 対応⾃体の困り、減らない焦り 癇癪は⾃分の欲求をうまく伝えられないときや、怒りや不安などを制御できな いことで起こることが多いです。 ⽇々対応することは⼤変ですが、まずお⼦さんの安全を確保して、なるべく冷 静に対応することが⼤切です。癇癪で欲求が通る経験が続くと、困ったときに 癇癪を起こせばよいという学びに繋がってしまう可能性があります。 どんなときに癇癪が起こりやすいのかを分析して、防ぐ・減らす⽅法を⼀緒に 考えてみましょう。

• #19.

  癇癪と応⽤⾏動分析 応⽤⾏動分析（Applied Behavior Analysis︓ABA） 療育の現場でよく⽤いられている問題となる⾏動を解決するためのアプローチ法 ABC分析 例 ・A（Antecedent） きっかけ︓使いたいおもちゃを他の⼦が使っている ・B（Behavior） ⾏動 ・C（Consequences）結果 ︓⼤泣きしてその場で地団駄を踏んだ ︓⺟がその⼦を説得して貸してもらった → 「癇癪」によって「おもちゃが⼿に⼊った」という結果が得られている 対処法︓⼤⼈がサポートして「⼀緒に遊ぼう」「⼀緒に貸してって⾔おう」など ⾔葉のアプローチを提⽰・適切な⾏動を⾒せ、できたらしっかり褒める

• #20.

  ⑤ 落ち着きがないんですが、これって発達障害ですか︖ 発達障害のグラデーション ポイント︓ ⽀援には必ずしも診断は 必須ではない ・気になる⾏動＝発達障害ではない 線引きでの診断 ・考え⽅や⾏動に個⼈差があることは当然で、発達障害は 診断されなくても 困っている あくまで 発達特性によって⽇常⽣活に⽀障がある状態 が前提である ・発達障害と⼀括りにいっても、⾃閉スペクトラム症、注意⽋如多動症、 限局性学習症、発達性協調運動症、知的発達症など種類がある ・⽇常⽣活での気になる⾏動には、まずはパターンを記録して把握することから始め、 ABAアプローチや⽣活での⼯夫を考える ・家庭だけでなく、保育所など他の⽣活空間でも同様の困りがある場合などでは、 適宜専⾨家に相談（紹介）することも⼤切

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  ⑤ 落ち着きがないんですが、これって発達障害ですか︖ ・⼀般的な回答 今の情報だけでは何ともいえません。成⻑するとともに落ち着いてくるのでは ないかと思いますが、ご⼼配なら、⼀度専⾨外来で相談してみましょう。 ・妥当な回答 → 病院に⾏くべきか、診断がつくのか 落ち着きのなさは発達障害を疑う様⼦の⼀つではありますが、今のところ集団 ⽣活で問題はないようですので、まずは傾向を確認してみましょう。 例えば家の中にものがたくさんあると、気が散りますよね。⾊々な⾳があれば、 それも気になることがあります。予定がコロコロ変わると安⼼していられない という⼈も珍しくはありません。 お⼦さんが過ごしやすい環境を⼀緒に考えつつも、やはり⽣活の困難感が強い ようでしたら、⼀度専⾨家の外来でも相談してみましょう。

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  発達障害について参考になるもの • 発達障害ナビポータル （https://hattatsu.go.jp /） 国が提供する発達障害に特化したポータルサイト ・ TOIRO 「個性に合わせた多様な⼦育て」を応援するアプリ → 発達障害関係でよくある質問に対するQ&Aがたくさん解説されています ⼩児科外来でよく聞かれる発達の悩みについてわかりやすくおすすめです ・Antaa Slide → 以前作成したスライドですが、よろしければ ご参考いただければ幸いです

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  まとめ ⼩児科外来では 医学的な答えはわかるが、それでは理解を得られないような相談が多い 悩んでいる理由・質問の意図を意識して答えることが養育者の安⼼につながる ・現状のエビデンスの把握 ・現実的で妥当な落とし所を探る ・専⾨家に相談すべき状態を共有する 上記を意識した回答を考えておくことが⼤切です

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  Take Home Message • 養育者からの急な質問に動じないよう、よくある質問を知っておこう • 「SNSのよくある答え」と「医療者の根拠ある答え」を知っておこう • わからない質問には 正直にわからない ことを伝え、次回にするか 時間があれば、⼀緒に調べ⽅まで説明しよう