脳梗塞のみつけ方 デキレジは“こう動く” − らしさ／らしくなさ − 

Introduction 1 こんな経験ありませんか？ 

こんな経験ありませんか？① 2 　どれどれ，左手のしびれか．　…よく分からないけど緊急性はなさそう！(常套句) 　いや，よく聞くと唇も痺れているね．　手口症候群かもしれないから，MRIも撮ろう！ --- M R I 撮 像 後 --- ヤバレジ 上級医 　脳梗塞(右視床)だった…すみません(泣)．  

こんな経験ありませんか？② 3 　いいいしきしょうがい(焦)　手足の動きもすこし悪い？脳梗塞に違いない！　CT！ MRI！！ 上級医コンサルト！！！ ヤバレジ 　！？  　ちょっと待って，まず血糖を測っておこう．　むむ，低血糖だ！ブドウ糖とビタミンB1を！ デキレジ 

デキレジになるには？ 救急外来における脳梗塞診療について理解することが重要です． 4 ①らしさ・らしくなさを把握している②Stroke mimicsを鑑別できる 

CONTENTS 5 ERの脳梗塞診療 典型的臨床像 非典型例 デキレジは“こう動く” 01 02 03 04 　　 脳梗塞らしさ / らしくなさ Stroke mimics / chameleons   

01.ERの脳梗塞診療 6 -MRI検査を適切に用いるために- 

脳梗塞は多い 脳卒中のなかで最多の脳梗塞は，必ず押さえておくべきcommon diseaseです． 出典：脳卒中データバンク2021 7 急性期脳卒中(発症後≦7日)169,991例 脳梗塞74.0% 脳出血 くも膜下出血 

脳梗塞は簡単？ 典型的な症状で受診した場合，脳梗塞をみつけることは難しくありません． 8 MRIを撮れば分かる 

ERにおける脳梗塞診療 重要なのは｢非典型例でもMRIに辿り着く｣｢他疾患なのにMRIで回り道しない｣ことです． 9 非典型的でも疑う安易に飛びつかない 

02.典型的臨床像 10 脳梗塞らしさ／らしくなさ 

らしさ／らしくなさ 数々の情報から｢どれくらい脳梗塞らしいか｣を判断する感覚を養いましょう． 11 主訴 患者背景 発症様式 バイタル 診察所見 

主訴 まずは，脳梗塞の典型的症状を正確に把握する必要があります． 12 

患者背景 脳梗塞患者は，何かしらリスク因子を抱えている割合が多いです． 出典：脳卒中データバンク2021 13 

発症様式 VINDICATEを念頭に病歴聴取し，脳梗塞(血管障害)らしさを確かめましょう． 出典：脳卒中データバンク2021 14 発症後来院までの時間 救急車：外来＝６：４ ≦4.5h 4.5-24h 

バイタル 脳梗塞患者の入院時収縮期血圧は平均158.7mmHg(脳卒中データバンク2021)，血圧は重要なヒントです． 出典：BMJ.2002 Oct 12 ; 325(7368) : 800–802. 15 意識障害患者(15293人)における収縮期血圧の分布 血圧高い：頭蓋内らしい 血圧低い：頭蓋外らしい 

診察所見 正しい診察・評価方法を身につけましょう． 16 くぼみ手徴候(手が凹む)第5指徴候(小指が外転)回内下垂 ⇔非器質的疾患では回内せずに下垂　“drift without pronation sign” 上肢Barre test 下肢Mingazzini test 股･膝関節を90ﾟ屈曲➜下垂 

まとめ 17 脳梗塞 数々の情報から｢どれくらい脳梗塞らしいか｣を総合的に判断する感覚を養いましょう． らしい らしくない 

Q&A：脳梗塞診断の“ここが気になる” 出典：脳卒中データバンク2021 18 Q1.診断に使える血液検査項目は？ Q2.意識障害の患者では脳梗塞を疑うべき？ A2.脳梗塞でも意識障害は起こるが，多くはない． A1.脳梗塞の診断に有効な血液マーカーはない． Ⅰ  0 Ⅱ Ⅲ 来院時意識レベル(JCS) ➜脳梗塞以外の脳障害(脳出血，脳炎)や，脳以外の虚血性疾患(心筋梗塞など)でも増加しうる． 

03.非典型例 19 Stroke mimics／chameleons 

Stroke mimics / chameleons 早く正確に脳梗塞診療を行うためには，pitfallについても理解しておく必要があります． 20 ： ： 

Stroke mimics 出典：Acute Med Surg. 2018 Apr 10 ; 5(3) : 241-248. 21 脳梗塞疑いの約8.8% 

mimics①　低血糖 低血糖はStroke mimicsとして必ず覚えておくべき疾患の筆頭です． 出典：Ups J Med Sci. 2012 Aug ; 117(3) : 347–351. 22 中枢神経系のグルコース不足でStroke likeな症状を呈する症状：脱力,混乱,性格変化,痙攣,　　　記憶障害,意識障害(重度では昏迷･昏睡)画像：DWIで内包後脚に高信号　　　↑脳梗塞の画像変化とほぼ同じ！対策：①問診　糖尿病の有無,投薬歴,　　　　　　　類似エピソード(同じ時間帯?)　　　②ルーチンで血糖測定 低血糖の4.2%で片麻痺 

全身性炎症の結果生じるびまん性脳障害症状：興奮,易刺激性,せん妄,痙攣　　　見当識障害,傾眠,昏睡※MICROS：感染症などにより　後遺症が増悪してみえる➜新規と見間違い　　対策：①問診　脳卒中既往(後遺症)を確認　　　②診察　巣症状として矛盾しないか　　　　 mimics②　敗血症 感染症(とくに敗血症)の一症状としても，神経症状を伴うことがあります． 23 MICROS；metabolic insult causing re-expression of old stroke 敗血症性脳症-Sepsis Associated Encephalopathy- 

mimics③　脊髄硬膜外血腫 頻度は低いですが，抗血栓療法が禁忌となるため注意しないといけません． 出典：Clin Neurol 2014 ; 54 : 395-402.  24 C6で最多頚髄〜上部胸髄に多い およそ半数が外傷歴なし特発性脊髄硬膜外血腫症状：頚部･肩痛➜片麻痺　　　症状は変動することが多い画像：頸髄MRIで血腫を確認　　　頭部MRIは所見なし➜TIAと誤診対策：①問診　頚部･肩痛の存在は？　　　②診察　顔面を含まない片麻痺 

mimics④　大動脈解離 脳梗塞自体は起こしているものの，背景疾患を見逃すと致命的となります． 出典：Cerebrovasc Dis. 2016 ; 42(1-2) : 110-6. 25 脳梗塞全体の約1% Stanford A型解離では頸部血管閉塞➜脳梗塞をきたす症状：意識障害,麻痺,痙攣,失神　　　特に左麻痺注意(腕頭-右総頸A解離)検査：縦隔拡大,D-dimer高値　　　頸動脈エコーで総頸動脈閉塞対策：普段の脳梗塞との違和感に気付く　　　血圧低値,麻痺の割に意識不良　　　違和感があれば造影CT 

出典：medichina vol.53 No.2 2016-2. 26 Stroke chameleons 脳梗塞の約4-5% 

chameleons①　手口症候群 とても有名ですが，ここではしびれのみの脳梗塞・chameleonsとして扱います． 27 Cheiro-Oral Syndrome 視床では手･口領域が近接➜離れた部位が同時に障害されうる症状：手･口のしびれ(多い表現)「歯医者の麻酔がかかった感じ」画像：視床,橋,中心後回などに梗塞巣　　　対策：複数箇所のしびれがないか引き出す　　(一箇所しか気づいていない場合も多い)　　　 

chameleons②　意識変容 視床梗塞では，しびれだけでなく意識変容をきたすこともあります． 28 視床は意識の中継所でもある➜麻痺がなく意識変容のみ症状：活気低下,健忘,認知機能障害など　　　画像：視床梗塞　　　top of basilar syndromeなど対策：症状以外で脳梗塞らしさはあるか？　　　(発症様式,リスク因子など)　　　キーパーソンの違和感を尊重 Treatable dementiaの1つ 

まとめ 29 脳梗塞 Stroke mimics/chameleonsでは，総合的に判断できているかがより一層重要になります． らしい らしくない 

Q2.脳梗塞に季節変動はある？ A2. 全体としては夏に多い．病型別では夏にラクナ，冬に心原性が多い． Q&A：脳梗塞のトリビア　〜現場での感覚通り？〜 出典：脳卒中データバンク2021 30 Q1.低血糖によるmimic症状は，左右差がある？ A1.左片麻痺と比較して右片麻痺が多い(右66%,左34%)．Ups J Med Sci. 2012 Aug ; 117(3) : 347–351. ➜低血糖に影響を受けやすい脆弱な部位があるとされている(あきらかではない)． 脳梗塞の季節別発症数 夏：高温・脱水➜ラクナ／アテローム冬：寒冷➜血圧上昇／新規Af➜心原性　　　　　　　　　　　　　が関与している？ 

デキレジは“こう動く” 32 MRI 典型例・Pitfallを把握したうえで，目の前の患者さんの「らしさ」を速やかに判断します． 撮る 撮らない 　んー，MRI撮ろう！ 

デキレジは“こう動く”① 33 　78歳男性，昼食後に発症した左上下肢の脱力．　高血圧,糖尿病があるcurrent smoker．　体温36.0℃，血圧180/100mmHg，脈拍70bpm．　Barre test左回内･下垂．Mingazzini test陽性． 　リスクのある高齢者に急性発症した左不全麻痺か．　血圧高値以外のバイタルは安定で，診察所見も陽性．　脳血管障害として典型的な臨床像だ，MRIを撮ろう！ 患者 デキレジ 診断：ラクナ梗塞（右内包後脚） 

デキレジは“こう動く”② 34 　基礎疾患のない54歳女性，昨日朝からの右上肢脱力感．　症状は一度改善したが，今朝もまた同様の感覚が出現．　体温36.0℃，血圧120/80mmHg，脈拍100bpm．　Barre test回内せず軽度下垂，Mingazzini test陰性． 　リスクの少ない患者の右上肢脱力感．　血圧･診察所見はあまりらしくない，ほんとに麻痺？　ER運営上，一応MRIは撮って脳梗塞を確認しておくか． 患者 デキレジ 診断：MRI陰性（外来でも陰性➜心因性疑い） 

デキレジは“こう動く”③ 35 　83歳男性，突然発症の左手しびれ．糖尿病がある喫煙者．　麻痺や構音障害はなく．血圧150/90mmHg．　神経診察上はあきらかな異常を認めない． 　結構脳梗塞らしい臨床像だ．口元に違和感はありますか？ 患者 デキレジ 診断：ラクナ梗塞（右視床） 　そういえば，唇もすこし痺れているような気がします． 　手口症候群に典型的な分布！MRIを撮ろう！ 

デキレジは“こう動く”④ 36 　60歳男性，朝起きた時から右半身に力が入らない．　糖尿病あり，SU薬内服＋持効型インスリンを使用中．　最近具合が悪くて食事があまり食べられない．　血圧100/60mmHg，脈拍110bpm，JCSⅡ-10． 　リスク持ち患者の急性発症の右麻痺．　脳梗塞らしさもあるけど，インスリンユーザーで血圧低値．　いろいろ検査する前に，まず血糖測定は必須だな！ 患者 デキレジ 診断：低血糖発作（血糖値38mg/dL） 

デキレジは“こう動く”⑤ 37 　79歳男性，部屋で倒れているところを家族が発見．　併存症は高血圧，脂質異常症，狭心症．　JCSⅢ100，左上下肢麻痺(MMT3)，血糖110mg/dL．　血圧90/60mmHg，脈拍70bpm，末梢冷感あり． 　発症後≦数時間の意識障害+左麻痺，脳梗塞らしさは高い！　t-PA適応かもしれないけど，やたら全身状態が悪いな．　一応四肢の血圧と胸部レントゲンはしておこう……むむ！？ 患者 デキレジ 診断：大動脈解離（Stanford A型） 

デキレジは“こう動く”⑥ 38 　67歳女性，今朝から様子がおかしいと家族が心配して受診．　併存症は高血圧，認知症．血圧175/100mmHg，JCSⅠ-2．　あきらかな麻痺や構音障害，他の神経症状を認めない．　血液検査では軽度の脱水のみ，頭部CTでも異常なし． 　急性の意識変容？反応がイマイチだけど，認知症だしな…　特に感染症はなさそうで，慢硬もなかったか．…せん妄？　でも家族が絶対普段と違うって言うし，なにかあるのかも． 患者 デキレジ 診断：視床内側梗塞 