 低Na血症 聖路加国際病院病院総合診療医 PGY4 西澤俊紀 聖路加国際病院 コアカンファレンスシチュエーションで学ぶ輸液レッスン,より理解を深める！体液電解質異常と輸液Ver 3.0 (Last updated April 22, 2020) 

ある日のある病棟のある朝 指導医：今日のラボチェックした？ 研修医：Naが133から122に下がっていた人がいました 指導医：どうする？ 研修医：とりあえず、生食ですか？ (Na入っているし) 指導医：・・・・・ 

本日の目標  低Na血症の原因のアセスメントができるどれくらい低Na血症が進行するか・改善するか計算できる 低Na血症の補正ができる 

鑑別のアルゴリズム  European Journal of Endocrinology (2014) 170; G1-G47 低Na血症の診断 血漿浸透圧 < 280 mOsm/kg 尿浸透圧 > 100 mOsm/kg U-Na ≦ 30mEq/L<有効循環血漿量低下>細胞外液過多心不全肝硬変ネフローゼ症候群細胞外液減少下痢、嘔吐3rd space喪失利尿薬 U-Na > 30mEq/L<ADH分泌パターン>細胞外液減少嘔吐原発性副腎不全Renal Salt WastingCerobral Salt Wasting細胞外液正常SIAD二次性副腎不全甲状腺機能低下 血漿浸透圧 ≧ 280 mOsm/kg高血糖、マンニトールグリセオールパラプロテイン血症 尿浸透圧 ≦ 100 mOsm/kg心因性多尿溶質摂取不足 利尿薬使用や腎臓病どちらにもなりうる 

鑑別のアルゴリズム  European Journal of Endocrinology (2014) 170; G1-G47 低Na血症の診断 血漿浸透圧 < 280 mOsm/kg 尿浸透圧 > 100 mOsm/kg U-Na ≦ 30mEq/L<有効循環血漿量低下>細胞外液過多心不全肝硬変ネフローゼ症候群細胞外液減少下痢、嘔吐3rd space喪失利尿薬 U-Na > 30mEq/L<ADH分泌パターン>細胞外液減少嘔吐原発性副腎不全Renal Salt WastingCerobral Salt Wasting細胞外液正常SIAD二次性副腎不全甲状腺機能低下 血漿浸透圧 ≧ 280 mOsm/kg高血糖、マンニトールグリセオールパラプロテイン血症 尿浸透圧 ≦ 100 mOsm/kg心因性多尿溶質摂取不足 利尿薬使用や腎臓病どちらにもなりうる 血漿浸透圧で鑑別 Point! 血漿浸透圧 < 280 mOsm/kg 

低Na血症が問題になるのは 張度の変化がある時(低張性)のみ (低張性)脳が浮腫して痙攣や意識障害が起きる ① まず血漿浸透圧で低Na血症を鑑別  European Journal of Endocrinology (2014) 170; G1-G47 

鑑別のアルゴリズム  European Journal of Endocrinology (2014) 170; G1-G47 低Na血症の診断 血漿浸透圧 < 280 mOsm/kg 尿浸透圧 > 100 mOsm/kg U-Na ≦ 30mEq/L<有効循環血漿量低下>細胞外液過多心不全肝硬変ネフローゼ症候群細胞外液減少下痢、嘔吐3rd space喪失利尿薬 U-Na > 30mEq/L<ADH分泌パターン>細胞外液減少嘔吐原発性副腎不全Renal Salt WastingCerobral Salt Wasting細胞外液正常SIAD二次性副腎不全甲状腺機能低下 血漿浸透圧 ≧ 280 mOsm/kg高血糖、マンニトールグリセオールパラプロテイン血症 尿浸透圧 ≦ 100 mOsm/kg心因性多尿溶質摂取不足 利尿薬使用や腎臓病どちらにもなりうる 尿浸透圧で鑑別 Point! 尿浸透圧 > 100 mOsm/kg 

尿浸透圧と尿中Na濃度とは？ 尿浸透圧＝ADHが適切に制御されているかの指標体が薄い(低Na血症)なら薄い尿を出すはず尿Na濃度＝ADHのみならず、RAS系も亢進しているかの指標RAS系が亢進すると、尿中Na濃度下がる 

人はどれだけ薄い尿をだせるか？ 人が最大で出せる希釈尿＝50mOsm/L希釈尿を出すには溶質が必要で、1日溶質摂取量を800mOsm/dayとすると、最大希釈尿は16L/dayとなる(16L以上の自由水を摂取すると低Na血症となる)1日溶質摂取量を100mOsm/dayとすると最大希釈尿は2L/dayとなる (2L以上の自由水を摂取すると低Na血症となる) 

用語の説明 溶質＝体液の各コンパートメント間で移動が制限される溶質(effective osmoles)のこと張度(有効浸透圧)＝溶質の濃度血漿の張度＝2Na＋Glu/18尿の張度＝Na＋K自由水＝溶質を含まない水分 (electrolyte free water) ＊UNは含まれない TBW＝体内の総水分量 体重の60% ICW＝細胞内液　体重の40% ECW＝細胞外液　体重の20%血漿＝血管内の水分　体重の5% 

Edelmanの式 暗記 細胞内液(ICW)と細胞外液(ECW)の張度(有効浸透圧：Effective-Osmolality)は等しい(Effective ICW-Osmolality=Effective ECW Osmolality)張度＝(移動が制限される)浸透圧物質/溶液＝(ECW-Osmolyte+ICW-Osmolyte)/TBW=(2×体内総Na量+2×体内総K量)/体内水分量＝Effective ECW-Osmolality＝2×[Na](血漿Na濃度)＝Effective ICW-Osmolality 血漿Na濃度＝(体内総Na量+体内総K量)/体内水分量体内総Na量+体内総K量＝血漿Na濃度×体内水分量 

水中毒や溶質摂取不足とは？ 希釈尿を出すための溶質が不足している状態補液などで負荷をすると、溶質が補充され、急速に希釈尿が出始めて、過補正になりやすいHypovolemiaが重なると、溶質摂取不足でも尿浸透圧が上がったり、尿中Na濃度が低下したりするため病歴を確認！ 

鑑別のアルゴリズム  European Journal of Endocrinology (2014) 170; G1-G47 低Na血症の診断 血漿浸透圧 < 280 mOsm/kg 尿浸透圧 > 100 mOsm/kg U-Na ≦ 30mEq/L<有効循環血漿量低下>細胞外液過多心不全肝硬変ネフローゼ症候群細胞外液減少下痢、嘔吐3rd space喪失利尿薬 U-Na > 30mEq/L<ADH分泌パターン>細胞外液減少嘔吐原発性副腎不全Renal Salt WastingCerobral Salt Wasting細胞外液正常SIAD二次性副腎不全甲状腺機能低下 血漿浸透圧 ≧ 280 mOsm/kg高血糖、マンニトールグリセオールパラプロテイン血症 尿浸透圧 ≦ 100 mOsm/kg心因性多尿溶質摂取不足 利尿薬使用や腎臓病どちらにもなりうる 尿Na濃度で鑑別 Point! 

Na濃度を上げるホルモンは？ Na濃度を直接上げるホルモンはないしかしながら、Naは自由水(electrolyte free water)によって濃度が変化する。自由水を調節するものは、ADHである(尿細管で自由水を吸収する) 

低張性低Na血症では 通常、ADH分泌が抑制されて、尿浸透圧は下がる 

ADH分泌パターンの低張性低Na血症では ADHが不適切に分泌され、尿中Na排泄が上昇する 

Hypovolemia の低張性低Na血症では 

Hypovolemia の低張性低Na血症では 交感神経＋RAS＞ADHにより 尿中Na濃度は下がる 

Hypovolemia の低張性低Na血症では 交感神経＋RAS＞ADHにより 尿中Na濃度は下がる 

Hypovolemia の低張性低Na血症では 一方で、ADHの分泌が勝り、尿浸透圧は上がる 

Naを上げるには？どっちが重要？ 尿 vs 輸液 ? 

Naを上げるには？どっちが重要？ 例えば、200mlの補液(生食)、200mlの排尿(自由水)、どちらがNa濃度を上げるか輸液 (体重 60kg)140=(体内の総Na+総K)/36[Na]血漿=((体内の総Na+総K)+154*0.2)/(36+0.2)[Na]血漿=(140*36+154*0.2)/36.2=140.077尿 (体重 60kg)140=(体内の総Na+総K)/36[Na]血漿=(140*36)/(36-0.2)=140.78 もちろんどちらも量や電解質によって、重要性は変化しますが、圧倒的に尿から排泄される自由水がNa濃度を規定する 

Naを1mEq/L上げるには？ 自由水 と仮定した尿が●ml 排泄されれば良い？ 

Na 1mEq/L上げるには？ Na前からNa後になるまで、X(L)自由水排泄があった。Na前 ×TBW=Na後×(TBW-X)体重 60kgと仮定すると(成人)140×36=141×(36-X)X=36/141=255ml (自由水)体重 40kgと仮定すると(高齢者)140×24=141×(24-X)X=24/141=170ml (自由水) だいたい150~250ml自由水排泄があると、Na 1mEq/L上がる 

(補足)自由水排泄の考え方 重要！尿の張度はNa＋Kで計算でき、その値と尿量で細胞外液(尿合計NA+K 140mEq)○L、自由水(尿合計Na＋K 0mEq)○Lに分けて考える(場合によっては　−○Lが出たと考える  (○Lの吸収)) 

低Na血症の患者に生理食塩水を入れる時 食べれる人は1ml/kg/hourの速度で食べられない人は2ml/kg/hourの速度で点滴しといてね！ 

低Na血症の患者に生理食塩水を入れる時 食べれる人は1ml/kg/hourの速度で食べられない人は2ml/kg/hourの速度で点滴しといてね！ なぜ？ 

Hypovolemic Hyponatremiaの補正プランの1例なぜ1ml/kg/hour(or 2ml/kg/hour)なのか？ Na補正の上限値は1日10mEq/Lなので 1時間あたりの目標上限を仮定すると、0.4mEq/L/hour 0.9NaCL は 154mEq/L → 0.154mEq/mL Na投与量=0.4mEq/L/hour X (0.6XBW(L)) 0.154mEq/mL X Xml/hour/kg X BW(kg) 0.24/0.154 = X ml/kg/hour X = 1.6 →だいたい2.0ml/kg/hourもし食事が取れる場合、1日 2BWmEqのNaが経口摂取できるため、 0.4mEq/L/hour X 0.6 X BW = 0.154 X mEq/mL X X mL/kg X BW + 2BW/24 0.154 X = 0.24-0.08 X = 1.0 ml/kg/hour  

Hypovolemic Hyponatremiaの補正プランの1例なぜ1ml/kg/hour(or 2ml/kg/hour)なのか？ Na補正の上限値は1日10mEq/Lなので 1時間あたりの目標上限を仮定すると、0.4mEq/L/hour 0.9NaCL は 154mEq/L → 0.154mEq/mL Na投与量=0.4mEq/L/hour X (0.6XBW(L)) 0.154mEq/mL X Xml/hour/kg X BW(kg) 0.24/0.154 = X ml/kg/hour X = 1.6 →だいたい2.0ml/kg/hourもし食事が取れる場合、1日 2BWmEqのNaが経口摂取できるため、 0.4mEq/L/hour X 0.6 X BW = 0.154 X mEq/mL X X mL/kg X BW + 2BW/24 0.154 X = 0.24-0.08 X = 1.0 ml/kg/hour  問題点①しかし実際は、これで点滴を続けると24時間以内に目標上限を超える時が多い なぜ？ 

Hypovolemic Hyponatremiaの補正プランの1例なぜ1ml/kg/hour(or 2ml/kg/hour)なのか？ Na補正の上限値は1日10mEq/Lなので 1時間あたりの目標上限を仮定すると、0.4mEq/L/hour 0.9NaCL は 154mEq/L → 0.154mEq/mL Na投与量=0.4mEq/L/hour X (0.6XBW(L)) 0.154mEq/mL X Xml/hour/kg X BW(kg) 0.24/0.154 = X ml/kg/hour X = 1.6 →だいたい2.0ml/kg/hourもし食事が取れる場合、1日 2BWmEqのNaが経口摂取できるため、 0.4mEq/L/hour X 0.6 X BW = 0.154 X mEq/mL X X mL/kg X BW + 2BW/24 0.154 X = 0.24-0.08 X = 1.0 ml/kg/hour  問題点②生理食塩水で1ml/kg/hourでNaの補正を開始しました。とプレゼンすると腎内の先生に怒られる。 なぜ？ 

Hypovolemic Hyponatremiaの補正プランの1例なぜ1ml/kg/hour(or 2ml/kg/hour)なのか？ Na補正の上限値は1日10mEq/Lなので 1時間あたりの目標上限を仮定すると、0.4mEq/L/hour 0.9NaCL は 154mEq/L → 0.154mEq/mL Na投与量=0.4mEq/L/hour X (0.6XBW(L)) 0.154mEq/mL X Xml/hour/kg X BW(kg) 0.24/0.154 = X ml/kg/hour X = 1.6 →だいたい2.0ml/kg/hourもし食事が取れる場合、1日 2BWmEqのNaが経口摂取できるため、 0.4mEq/L/hour X 0.6 X BW = 0.154 X mEq/mL X X mL/kg X BW + 2BW/24 0.154 X = 0.24-0.08 X = 1.0 ml/kg/hour  計算式はよく分かったが、現実は結構Na濃度上がるし、プレゼンで「生食で補正開始しました」っていうと怒られるし何が違っているんだろうなぁ・・・ 

Hypovolemic Hyponatremiaの補正プランの1例なぜ1ml/kg/hour(or 2ml/kg/hour)なのか？ Na補正の上限値は1日10mEq/Lなので 0.4mEq/L/hour 0.9NaCL は 154mEq/L → 0.154mEq/mL Na投与量=0.4mEq/L/hour X (0.6XBW(L)) 0.154mEq/mL X Xml/hour/kg X BW(kg) 0.24/0.154 = X ml/kg/hour X = 1.6 →2.0ml/kg/hourもし食事が取れる場合、1日 2BWmEqのNaが経口摂取できるため、 0.4mEq/L/hour X 0.6 X BW = 0.154 X mEq/mL X X mL/kg X BW + 2BW/24 0.154 X = 0.24-0.08 X = 1.0 ml/kg/hour  重要！！！実際は、Na濃度は上記の予想よりもかなり上がる。それは、生食を入れることでvolumeが満ち足りADH分泌が抑えられる。そして、尿中からの自由水排泄が促進するこの計算式は、自由水排泄によるNa濃度上昇を無視している 

Naを上げるには？どっちが重要？ 結論「生食でNa濃度の補正を開始しました」→間違い「(正しくは、)生食で脱水の補正を開始しました」 

(すぐ補正をしないと)ヤバい低Na血症は何か？ 重症・急性(≦ 48時間)の低張性低Na血症 

急性に低張性になると 急激に生じた細胞内浮腫に対して張度の干渉が不十分のため頭痛、痙攣、意識障害などの神経学的異常が起きやすい (低張性)脳が浮腫して痙攣や意識障害が起きる  European Journal of Endocrinology (2014) 170; G1-G47 

補正プラン 補正上限に達しそうな場合、5%ブドウ糖やデスモプレシンを使用する  European Journal of Endocrinology (2014) 170; G1-G47 

補正しすぎも注意 ODSのリスクファクター・重度の慢性低Na血症 (Na<120mEq/L)・アルコール依存症・肝不全・肝移植後・K欠乏・低栄養 血清Na補正後、2-6日に神経症状が出現(構音障害、嚥下障害、対麻痺、四肢麻痺、行動障害、運動障害、発作、嗜眠、錯乱、見当識障害、排尿障害、および昏睡など)部位によっては、ミオクローヌス、ジストニア、アテトーシスが出現するMRIでも、最初の4週間は陽性にならない場合もあるため注意Up To Date“ODS” 

症例:82歳 男性 【主訴】 経口摂取不良 【現病歴】 来院3か月前頃から食思不振、嘔気が出現した。来院当日は食事摂取は2口程度、嘔吐のエピソードもあり、当院救急外来を受診した。 【既歴】 CKD、膀胱癌、糖尿病、心筋梗塞（CABG後）、高血圧、前立腺肥大症（術後） 【来院時バイタルサイン】 意識 JCSⅠ-2, 体温 35.8℃，血圧 133/87 mmHg,脈拍 69回・整，呼吸数 18回/分，Sat 99%【身体所見】身長 162.0cm, 体重 37.0kg口腔内やや乾燥，皮膚turgor低下，両側下腿浮腫なし 

超音波検査：目視EF 50%程度, IVC10/6mm, 両側水腎なし ICUの血液ガス検査でもNa 125であった。(午前6時スタート) 

Problem list 経口摂取不良嘔気、嘔吐Volume depletionHyponatremiaAKI on CKD膀胱癌DMHT心筋梗塞(CABG後)・・・・ 

Assessment&Plan 経口摂取不良嘔気、嘔吐Volume depletionHyponatremiaCKD膀胱癌DMHT心筋梗塞(CABG後)・・・・ 原因の考察＋症状の評価→補正プラン 治療内容の選択 補正目標の設定 

Assessment & Plan #経口摂取不良 #嘔気嘔吐 #Volume depletion#Hyponatremia (Na=125)溶質摂取不足とVolume depletionに伴うseverly symptomatic hyponatoremiaで、発症時期不明でありchronicな経過に準じて治療を行う。生理食塩水2ml/kg/hourで脱水の補正を開始する。尿中の張度(尿中のNaとK濃度)や尿量に注意しながら、本日の介入値は133mEq/L、上限値は135mEq/Lとする。希釈尿が出れば、速やかにNa 130mEq/Lを超えるため過補正には注意する。介入値に達した場合は生理食塩水投与をoffとして5%ぶどう糖を投与する。#AKI on CKD#膀胱癌#DM#HT#心筋梗塞(CABG後)・・・・ 

細胞内液 (ICW) 細胞外液 (ECW) 体内の水分量 (TBW) Effetive ICW-Osm Effetive ECW-Osm 