目次 1.TTMとは？適応と総論2.TTMの具体的な流れ3.TTM中の管理 

院外心停止症例の神経学的予後引用) Kitamura T et al. Circulation2012;126:2834-43. 発症1ヶ月後に高次脳機能が保たれた症例●目撃なし院外心停止(OHCA)…2.8%●目撃あり院外心停止(OHCA)…4.3% 

心停止蘇生後の体温管理療法(TTM)引用) 「JRC 蘇生ガイドライン 2020 オンライン版」一般社団法人 日本蘇生協議会(JRC) ●神経学的予後の改善を目指してOHCA蘇生後に　患者の体温を管理する治療法 

心停止蘇生後の体温管理療法(TTM)引用) 「JRC 蘇生ガイドライン 2020 オンライン版」一般社団法人 日本蘇生協議会(JRC) ●ROSC（Return of Spontaneous Circulation）後に　深部体温32-36度に少なくとも24時間保つことが推奨●TTMは非施行群に比較して有意に転帰が改善　N Engl J Med:2002;346;549-63 

心停止蘇生後の体温管理療法(TTM)引用) 2020アメリカ心臓協会　CPRおよびECCのガイドライン 心停止後にROSCが認められた昏睡状態にあるすべての成人患者に対し、32－36℃から目標体温を選びその体温に達したら少なくとも24時間以上維持するTTMを施行するべき 

ROSCって聞き馴染みはあるけれど…なんの略？？引用) 「JRC 蘇生ガイドライン 2020 オンライン版」一般社団法人 日本蘇生協議会(JRC) ●ROSC（Return of Spontaneous Circulation）の略！●心停止から脈を触れるようになること【ROSCの判断】・2分おきのリズムチェックの際に脈が触れること✕胸骨圧迫中に体動を認める➡Asysのことも… 

体温管理療法の目的と適応引用) 「JRC 蘇生ガイドライン 2020 オンライン版」一般社団法人 日本蘇生協議会(JRC) ●脳保護・頭蓋内圧管理　　　　　●体温1℃↓：脳代謝67％減少　　※脳酸素消費量とATP消費を軽減　　 　　　　　【適応 】ROSC後昏睡・頭部外傷後(脳圧管理)※昏睡の定義：GCS≦8かつE1 V1-2 M≦5 

TTMの適応基準と除外基準まとめ引用) PCPS・ECMOバイブル 

33℃24時間冷却水直腸プローベ 33℃48時間血管内冷却深部体温プローベ 37℃24時間氷嚢腋窩プローベ 33℃24時間ブランケット食道プローベ 36℃24時間表層冷却膀胱プローベ TTMと一括に言っても多種多様…引用) Crit Care. 2020 Jan 6;24(1):6 

緩徐な導入変動が多い復温のコントロール不良 目標体温なし 間欠的な末梢の体温測定 シバリングコントロールなし 発熱のコントロールなし 氷嚢や冷却水による冷却 

シバリングに対するモニタリングとマネジメント 体温フィードバック機器 目標体温を設定 急速導入変動が少ない緩徐な復温 表層または血管内からの冷却 継続的に深部体温を測定 発熱のコントロール 

High Quality TTM引用) Crit Care. 2020 Jan 6;24(1):6 ●TTMはプロトコル（手技）やデバイスが施設ごとに異なる●この”バラツキ”によりTTMの質↓●TTMの有効性を高め、標準化することを目的として提唱 このスライド以降の各論は当論文+JRC2020GL+AHA2020GLそれぞれを参考に作成 

冷却後 導入 冷却期 方法 High Quality TTMの4要素引用) Crit Care. 2020 Jan 6;24(1):6 

TTMの流れ参考) 「JRC 蘇生ガイドライン 2020 オンライン版」一般社団法人 日本蘇生協議会(JRC) 合計実施時間36-48時間が最も標準的でありエビデンスが豊富 輸血 導入 維持 復温 

TTMの導入参考) 「JRC 蘇生ガイドライン 2020 オンライン版」一般社団法人 日本蘇生協議会(JRC) 導入 維持 ●ROSC後早期であればあるほど有効●導入が1時間遅延毎➡死亡率が20％↑●6時間以上経過➡神経保護作用・生存率↓↓【注意すべき点 】●シバリング●代謝の低下(特に肝代謝の薬効が遷延する）●輸液による病院前・CPR中の冷却は非推奨　➡心再停止や肺水腫を起こしやすい 

CQ：OHCA蘇生後の至適体温は？参考) Intensivist Vol13 No.1 2021 ●36℃ vs 33℃180日後の死亡率および神経学的予後に有意差なしN Engl J Med2013 ;369:2197-206.●37℃ vs 33℃ (ショック非適応症例)生存率・神経学的予後ともに33℃の方が良い結果N Engl J Med 2019:381 :2327-37●OHCA蘇生後の発熱は必発で、予後不良に関連Arch lntern Med 2001 ; 161 : 2007-12 ●ショック非適応+ROSCまで時間を要した…34℃前後●ショック適応+比較的早期にROSC…35-36℃台 

CQ：OHCA蘇生後の至適体温は？参考) Crit Care. 2020 Jan 6;24(1):6 ●2013年のTTM trialでは33℃または36℃で施行●患者によって、どちらか有益であるかまだ不明… 36℃→出血や感染などの有害事象のリスクが高い患者33℃→痙攣、脳浮腫など神経学的損傷のリスクが高い患者 

TTMの維持参考) 「JRC 蘇生ガイドライン 2020 オンライン版」一般社団法人 日本蘇生協議会(JRC) 導入 維持 ●TTM維持期間は24時間以上●測定部位は膀胱・食道・血管内　非推奨…腋窩・耳・直腸(←遅れて変化)【注意すべき点(特に低体温時) 】●循環：徐脈傾向 拡張障害●高血糖：低体温によりカテコラミン↑　　　 　　インスリン分泌能↓　　　　　 インスリン抵抗性↑●低K 低Mg 低P血症●血小板減少 凝固障害 感染症 輸血 維持 

TTMの維持引用) PCPS・ECMOバイブル 導入 維持 輸血 維持 

TTMの復温参考) Crit Care. 2020 Jan 6;24(1):6+JRC2020GL+AHA2020GL 導入 維持 ●TTM復温期間は24-72時間(0.15-0.25℃/h)●0.5℃/hを超えない●復温ペースに明らかな有意差なし【注意すべき点】●高体温：復温後48時間は体温管理継続●急激な復温➡脳浮腫・頭蓋内圧亢進●高K血症●低血糖 輸血 維持 復温 

TTMの復温引用) PCPS・ECMOバイブル 導入 維持 輸血 維持 復温 

TTMの流れの一例…施設ごとにプロトコール化を◎参考)慈恵ICU勉強会スライド 心停止蘇生後の体温管理 

蘇生後の管理【呼吸】参考) Crit Care. 2020 Jan 6;24(1):6+JRC2020GL+AHA2020GL 【呼吸器設定(参考)】RR:10-12回/分 SpO2:92-98% PaCO2 35-45mmHg肺保護換気を考慮 TV:4-8ml/kg(予測体重) ●咳反射の消失➡無気肺に注意●低体温に伴う免疫機能低下➡肺炎リスク↑●復温時は代謝↑➡CO2 産生量↑ 

蘇生後の管理【循環】参考) 2020アメリカ心臓協会　CPRおよびECCのガイドライン 脳圧灌流の観点からMAP80mmHg以上維持  Crit Care Med. 2019:47:960-9 低血圧➡1st Nad/心機能低下時DOB考慮高度心機能低下時は機械的循環補助(MCS)使用考慮Ex.)ECMO＋(IMPELLA/IABP) ●低体温に伴い徐脈傾向に●心停止後の気絶心筋や心停止症候群により　心拍出量↓や血管拡張による血圧低下 

蘇生後の管理【神経】参考) 2020アメリカ心臓協会　CPRおよびECCのガイドライン/Intensivist Vol13 No.1 2021 鎮静➡1st プロポフォール/2ndミダゾラム鎮痛➡フェンタニル/モルヒネ(ECMO時)TTM終了後に脳波で高次脳機能評価中枢神経保護目的➡1stエダラボン30mg q12h /2ndグリセオール200-500ml/day ●TTM期間中の対光反射などは神経学的予後を反映しない●シバリングのコントロールがとても重要(後述)●ROSC後昏睡患者にはしばしば痙攣が起こる 

参考：蘇生後の脳機能カテゴリー(Cerebral Performance Category)引用) Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2011; 19: 38-42. 

神経学的予後予測はROSC後いつ確認するかが大切！参考) 2020アメリカ心臓協会　CPRおよびECCのガイドライン 【24時間以後出現すると予後不良】脳N20SSEP欠損ミオクローヌス血性NSE高値　　【72時間以後出現すると予後不良】脳波burst-suppression癲癇重積瞳孔光反射欠如定量的瞳孔測定角膜反射欠如 

CQ：てんかん発作の予防は必要？引用) 「JRC 蘇生ガイドライン 2020 オンライン版」一般社団法人 日本蘇生協議会(JRC) ●てんかん発作が生じたら治療を行う●非痙攣性てんかん発作➡持続脳波モニタリングで認識●てんかん発作の予防　…退院後30日以降の神経学的予後に有意差なし てんかん発作の予防はルーチンには行わない抗てんかん薬は発作に応じて投与 

抗シバリングプロトコール参考)Stroke. 2008:39:3242-7 BSASスコア0に維持　1時間ごとに評価 【シバリングの予兆】●鳥肌●心電図アーチファクト●咬筋の震え 

蘇生後の管理【栄養】参考) Intensivist Vol13 No.1 2021 【栄養】可能であればEN20kcal/kg/日目標【血糖】HuR持続静注　PG180mg/dL以下の管理目標 ●TTM実施中48時間以内に栄養開始　➡神経学的予後が有意に改善したJ Parenter Enteral Nutr 2020;44:138-45 

【不整脈】アミオダロン(維持量)※血行動態不安定な場合TTM離脱も考慮【てんかん】1st MDZ5-10mg(反復投与) /2nd LEV500mg　※エビデンス△　脳代謝抑制目的【感染】 1st ABPC/SBT(1.5g q8h)/2nd TAZ/PIPC(2.5g×2)体温低下➡免疫↓ 発熱なく感染の判断困難【高体温】1stアセトアミノフェン 蘇生後の管理【対応各論まとめ】参考) Intensivist Vol13 No.1 2021 

CQ：予防的抗菌薬投与は必要？引用) 「JRC 蘇生ガイドライン 2020 オンライン版」一般社団法人 日本蘇生協議会(JRC) ●予防的抗菌薬　…肺炎の発症を減少させる可能性はあるが、　　死亡・入院期間に影響を与えない●抗生剤使用による耐性菌増加のリスク↑ ROSC後の患者に対する予防的抗菌薬投与は行わない 

蘇生後のTTMのまとめ ●TTMは蘇生後の神経学的予後の改善を目的に導入●TTMは施設間のバラツキもあるのが実情質の高いTTM管理を心がける●体温維持中に想定される合併症は生理学を理解した上で対応 

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