向井俊平 波多間浩輔 医師（整形外科） 医師（救急科） 楪雄太郎 医師（総合診療科） 難波剛史 医師（小児科・救急科） 

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本日の目標 血液ガスについて●とるべき場面がわかる●何がわかるか列挙できる●解釈ができる●解釈を踏まえて介入できる 

血液ガスでわかること ●重篤な病態を推察可能！●2mLで2分でわかる！●コストは1350円… 

血液ガスと他の検査の比較 ●電解質、血糖、Hb➡採血でわかる●COHb、Lac、酸塩基平衡➡血液ガスでしかわからない！ SpO2で代用可 EtCO2で代用可 

守破離で血液ガスをマスター 守：血液ガス解釈の型を学ぶ(型を徹底的に守る)破：解釈をもとに各病態ごとに介入離：型にとらわれず離れて自在となる 

目標 酸塩基平衡とアニオンギャップを説明できる血液ガス分析の型に沿って計算できる血液ガス分析を解釈してみる。 

酸塩基平衡 肺 腎臓 緩衝系 pH Ex)リン酸Hb血漿タンパク pH 7.20(酸性) 7.60(塩基性) 7.35~7.45 アシデミア● アルカレミア● 

酸塩基平衡の理解のコツ CO2 + H2O　⇄　H2CO3　⇄　H+ + HCO3ー 代謝性アシドーシス代謝性アルカローシス呼吸性アシドーシス呼吸性アルカローシス 肺 腎臓 酸塩基平衡を崩す要素の出現それに対して代償する流れをイメージ 

酸塩基平衡を崩す要素 CO2 + H2O　⇄　H2CO3　⇄　H+ + HCO3ー 代謝性アシドーシス代謝性アルカローシス 呼吸性アシドーシス呼吸性アルカローシス CO2 ↑ CO2 ↓ H+↑ or HCO3ー↓ H+↓ or HCO3ー↑ 

肺と腎臓の役割 CO2 + H2O　⇄　H2CO3　⇄　H+ + HCO3ー CO2排泄 H+排泄HCO3ー産生 肺 腎臓 酸塩基平衡を崩す要素を、肺と腎臓で代償する。 

代償機構（呼吸性アシドーシスの場合） CO2↑ + H2O　→　H2CO3　→　H+ + HCO3ー CO2排泄 H+排泄↑HCO3ー産生↑ 肺 腎臓 呼吸性要素による酸塩基平衡の崩れ→腎臓で代償（代謝性代償） ① ② 

pH 7.20(酸性) 7.60(塩基性) 7.35~7.45 アシデミア● アルカレミア● 酸塩基平衡が崩れると… 酸塩基平衡の崩れを認知して介入することが大切！ 

呼吸性アルカローシス呼吸性アシドーシス 代謝性アルカローシス代謝性アシドーシスAG開大性AG非開大性 「力」がいくつあるか？を解き明かす作業 最大3つの要素が合併しうる 血液ガス計算編 ５step 

Step1：“アシデミア” か “アルカレミア”Step2：ベースは、“呼吸性” or “代謝性”Step3：AG開大性代謝性アシドーシスはあるかある場合 → Step4 へない場合 → Step5 へStep4：AG開大ありの場合、補正HCO3-で他の代謝性変化をチェックStep5：現在の酸塩基平衡が代償範囲内にあるか 　酸塩基平衡の組み合わせで，病態を想定する 計算編 解釈編 血液ガスStep解釈法 

pH 7.20(酸性) 7.60(塩基性) 7.35~7.45 アシデミア● アルカレミア● アシドーシス アルカローシス ①アシデミア or アルカレミア 

②ベースは、“代謝性” or “呼吸性” PaCO2 40 呼吸性アルカローシス 呼吸性アシドーシス HCO3- 24 代謝性アシドーシス 代謝性アルカローシス 

③AG開大性代謝性アシドーシスがある？ない？ 

アニオンギャップとは？ Na+ Cl- HCO3- 陽イオン 陰イオン 測定されない 陽イオン  測定されない 陰イオン  測定されない陰イオンと測定されない陽イオンの差 

アニオンギャップとは？ Na+ Cl- UC UA HCO3- 陽イオン 陰イオン Anion Gap＝UAーUC 

アニオンギャップとは？ Na+ Cl- UC UA HCO3- 陽イオン 陰イオン AG = Na – (Cl + HCO3-) ※低Alb血症状の場合　補正AG＝AG＋{2.5 × (4- Alb)} (補正)AG > 12↓　AG開大性代謝性アシドーシスあり Anion Gap 

アニオンギャップが重要な理由 代謝性アシドーシスの鑑別に利用できる介入が必要なAG開大性代謝性アシドーシスを　　見逃さない！ 

AG開大性代謝性アシドーシスの鑑別 AG開大性代謝性アシドーシスの存在＝不揮発性酸の存在 介入が必要な病態が隠れている！ 

アニオンギャップが重要な理由 Na+ Cl- UC HCO3- UA 陽イオン 陰イオン AG = Na – (Cl + HCO3-) ※低Alb血症状の場合　補正AG＝AG＋{2.5 × (4- Alb)} (補正)AG > 12↓　AG開大性代謝性アシドーシスあり Anion Gap 

AG開大性代謝性アシドーシス Na+ Cl- UC HCO3- 陽イオン 陰イオン UA Anion Gap 

AG非開大性代謝性アシドーシス Na+ Cl- UC HCO3- UA 陽イオン 陰イオン Anion Gap 

補正HCO3-＝HCO3- + ⊿AG(⊿AG = AG - 12)　　補正HCO3- > 24　→　代謝性アルカローシスあり　　補正HCO3- < 24　→　AG非開大代謝性アシドーシスあり ④他の代謝性の要素はある？ない？ AG開大性代謝性アシドーシスがあれば→他の代謝性の要素がないかチェック！ 

補正HCO3-＝HCO3- + ⊿AG Na+ Cl- UC HCO3- UA 陽イオン 陰イオン Anion Gap Na+ Cl- UC HCO3- 陽イオン 陰イオン UA Anion Gap ⊿AG 

代謝性アルカローシスの混在 Na+ Cl- UC HCO3- UA 陽イオン 陰イオン Anion Gap Na+ Cl- UC HCO3- 陽イオン 陰イオン UA Anion Gap ⊿AG 

AG非開大性代謝性アシドーシスの混在 Na+ Cl- UC HCO3- UA 陽イオン 陰イオン Anion Gap Na+ Cl- UC HCO3- 陽イオン 陰イオン UA Anion Gap ⊿AG 

代謝性アシドーシス予測PaCO2=1.5×HCO3+8　or　HCO3+15代謝性アルカローシス予測PaCO2=0.6×HCO3+26呼吸性アシドーシス急性経過→予測HCO3=0.1×PaCO2+20　慢性経過→予測HCO3=0.4×PaCO2+8呼吸性アルカローシス急性経過→予測HCO3=0.2×PaCO2+16　慢性経過→予測HCO3=0.5×PaCO2+4 実測値が予測よりひどい？予測PaCO2より，実際のPaCO2が5以上高い→呼吸性アシドーシスあり5以上低い→呼吸性アルカローシスあり予測HCO3-より，実際のHCO3-が2以上高い→代謝性アルカローシスあり2以上低い　→AG非開大代謝性アシドーシスあり ⑤代償性変化は、正常範囲内か？ 

予測PCO2 ー 実測PCO2  ± 5 予測HCO3- ー 実測HCO3  ± 2 

AG非開大性代謝性アシドーシス 

①脳（中枢神経）が司令②脊髄→末梢神経と司令が下る③筋が収縮④胸郭（筋骨格）に肺が被包→肺が陰圧に⑤開通している気道を空気が通る⑥肺（≒肺胞）が膨らみ，CO2を捨てる⑦肺胞から毛細血管に，O2が取り込まれる 呼吸性アシドーシス 呼吸性アシドーシス 

呼吸性アルカローシス = 分時換気量の増加 呼吸性アルカローシス＋AG開大代謝性アシドーシス→敗血症，サリチル酸中毒を鑑別に！ 呼吸性アルカローシス 

詳しくはこちらのスライドで…！近日公開予定！ 

血液ガス分析に関連した意思決定は多い  え、この人にもガス要りますか？ Aでとります？Vでとります？ なにか薬投与するんですか？ 

どんなときに血液ガスをとる？  

動脈血？静脈血？  ●pH　Agas–0.03=Vgas●HCO3-　Agas+1.03=Vgas●pCO2　Vgas≤45mmHg→Agas≤50mmHg　　（VはAより4くらい高い）●Lac　Vgasで基準範囲内→Agasも基準範囲内Eur J Emerg Med 21:81-88, 2014J Emerg Med 28:377-379, 2005 SpO2を測定できない場合　⾼度のショック時は動脈⾎で評価︕ pHとHCO3-は数値の予測ができそう 換気障害の除外には使える！ ショックの除外には使える！ 

頻度の高い介入は自分の型を身に着ける  上級医・専門医に 相談する前に介入 を！ 

CKD かかりつけ気分不良 血液ガス取りますか？ Aでとります？Vでとります？ 

高カリウム血症はエマージェンシー突然心停止することも…K>6・心電図変化があり➡治療開始 スライド画像)広島大学病院　演者作成 

高K血症＋心電図異常をみたらまず… ●グルコン酸カルシウム　すぐに効果発現　➡1A(10ml)  3分以上かけてゆっくり　or1AをNS100mlに希釈 20-30分かけて●膜電位の安定化(致死的不整脈予防)　・効果なければ5分おき 2-3回繰り返し可※体外へのK除去効果なし※テント状T波単独は重篤な不整脈と関連なし Gupta AA, et al. Am J Emerg Med. 2022;52Lemoine L, et al. J Emerg Med. 2021;60(5)  

グルコン酸Ca投与！次の一手は… ①体外にKを排泄できるか②細胞外➡内へのカリウムシフト③効果発現のタイミング④効果持続時間　　　　　　に注目 引用)循環器医のための心肺蘇生・心血管救急に関するガイドライン ダイジェスト版  

①体外にKを排泄できるか②細胞外➡内へのカリウムシフト③効果発現のタイミング④効果持続時間　　　　　　に注目 引用)循環器医のための心肺蘇生・心血管救急に関するガイドライン ダイジェスト版 グルコン酸Ca投与！次の一手は…  

GI療法の塩コショウ 50％Glu40mL＋速効型インスリン8U※2.5g:1U➡最大75％で低血糖！Up To Date® Treatment and prevention of hyperkalemia in adults  

●GI療法による低血糖リスク・腎不全・DM既往なし・体重<60kg・女性Moussavi K, et al. J Emerg Med. 2019 Jul;57(1):36-42.●インスリン投与量とカリウム低下作用　大きな相関なし Gupta AA, et al. Am J Emerg Med. 2022;52●50%Glu40ml＋即効型インスリン4U　くらいが安全！(5g:1U)　　私見　　　　　　　　　　　　 GI療法の塩コショウ  

1型DM で入院中発汗・傾眠 血液ガス取りますか？ Aでとります？Vでとります？ 

低血糖時の対応 ●意識障害あり…　➡50％ブドウ糖液 40mlを静注　救急隊の血糖測定：DMの既往＋JCS2桁以上　●意識障害なし…すぐに経口！　➡ブドウ糖末10g投与参考)内科レジデントの鉄則 第3版 

栄養失調・アルコール中毒・妊婦 etc… ビタミン欠乏リスク高 ➡ ビタミンB1投与 

30代女性心窩部不快感・下痢 心電図でST変化がありそうです 血液ガス取りますか？ Aでとります？Vでとります？ 

血液ガスでしか診断できないCO中毒 高濃度酸素投与SpO2に関係なく！ 

血液ガスを読むスピードはどれくらい？  結局は型通りに読んでいる繰り返す中で洗練され、スピードがあがっていく 

血液ガスでトリアージ…？  来院後5-10分で結果がわかる多数患者対応中のトリアージに！ 

代償の式って覚えないとダメ？  予測PaCO2＝1.5×［HCO3－］＋ 8±2 極論この式だけでも！呼吸性アシドーシスを代償できてない⇨⼈⼯呼吸を考慮︕ 

Take home message ◎血液ガスにおける意思決定　・血液ガスをとるとき➡重症の可能性があるとき　・AかVか➡SpO2を測定できない / ⾼度のショック◎5stepの基本の方を徹底的に身に着ける◎解釈を踏まえて専門医に相談する前に介入を！　・高K血症➡グルコン酸Ca 2A                    50%Glu40ml＋即効型インスリン4U　・低血糖➡50%Glu40ml±ビタミンB1補正　・CO中毒➡高濃度酸素投与(酸素10L投与) 

次回予告　2023年5月！詳細はLINEオープンチャットで！ 