四肢外傷＝タニケット止血本当に正しい…？ 

Primary SurveyABCDEアプローチ 出血に伴うCの異常はあるか? 

外出血における止血プロトコル（病院前） タニケットの真の適応は限られている！　　　 参考)Up To Date® Initial management of moderate to severe hemorrhage in the adult trauma patient 

タニケット使用時の注意点 ●駆血は2時間以内（止血処置ができるまで外さない）●解除時の注意	再出血・ショックへの対応	再灌流障害への対応（モニタリング、除細動等）●合併症（最大の予防策:圧迫止血可能な時に使用しない）	疼痛（→鎮痛）	神経麻痺・組織損傷（→適切な幅）	血栓	コンパートメント：不十分な駆血圧による静脈駆血	筋損傷・横紋筋融解（→時間管理） 参考)Up To Date® Initial management of moderate to severe hemorrhage in the adult trauma patient 

Major 四肢切断かも…と思ったら 再建を急げ！再血行化まで受傷後4-6時間以内がタイムリミットHossny A. J Vasc. Surg 2004.40; 61-6 筋肉の壊死を防ぐ 

各科で協力し再建を急ぐことが大切 救急医 外傷整形外科医 ヘリの連絡を共有しよう造影CTは必須かな…？ 上肢不全切断…！オペ室に連絡しておこう 

一刻も早い再建を目指す 外傷Gへ情報共有各種検査オーダー 手術室連絡・手術申し込みインプラント確認・連絡 上肢切断かも…！ 外傷整形外科医 救急医 0:00 オペ室出棟 〔時間:分〕 受傷 病着 2:20 2:10 1:53 ＣＴ 離陸 現着 原発 0:17 00:51 接触 01:03 01:19 

遅延ない再建のためのためには… 阻血の兆候を見逃さない 再建を急げ！再血行化まで受傷後4-6時間以内がタイムリミットHossny A. J Vasc. Surg 2004.40; 61-6 筋肉の壊死を防ぎたい 

血流評価の早期診断 Hard signSoft sign 

Hard sign(血管損傷の確率＞90%)➡再建を急げ！ ●活動性の外出血●急速に拡大する血腫●スリルの触知●血管雑音の聴取●阻血の5兆　(脈拍触知不能・蒼白・疼痛・感覚低下・麻痺)Feliciano DV. J Trauma. 2011; 70: 1551–1556Evans C. Emerg Med Clin North Am. 2018; 36(1):181–202 

Soft sign(血管損傷の確率3-25%)➡見られれば造影CT考慮 ●動脈近傍の貫通創や鈍的外傷●動脈性出血のエピソード●動脈近傍の拍動性のない血腫●動脈近傍を走行する神経所見の異常●Capillary Refillの遅延●健側比で脈拍の減弱　※骨折は全例Soft sign(+)Feliciano DV. J Trauma. 2011; 70: 1551–1556Evans C. Emerg Med Clin North Am. 2018; 36(1):181–202 

四肢外傷の血流評価 ●健側と患側の末梢動脈の触れが同程度　➡主要動脈損傷は否定的●カラードップラーでの評価も有用●Arterial Pressure Index (API)　患側の末梢の血圧/健側の上腕の血圧　API＜0.9=血管損傷あり　➡感度/特異度95％　(rule outに)Feliciano DV. J Trauma. 2011; 70: 1551–1556) 

上肢の触診 尺骨動脈 橈骨動脈 尺側手根屈筋 橈側手根屈筋 画像)ネッター解剖学 原書第7版より一部引用 

下肢の触診 足背動脈 後脛骨動脈 長母指伸筋腱 後脛骨筋腱長趾屈筋腱 画像)ネッター解剖学 原書第7版より一部引用 

主要血管損傷の評価➡造影CT(CTA) ●外傷部位との位置関係・損傷範囲・全体像●血管造影と同程度の正確性●簡便でコストも安く、第一選択Feliciano DV. J Trauma. 2011; 70: 1551–1556 　　●ショックの際に評価をしても正確な評価になり得ない➡必ずショック離脱後に撮影(Evans C. Emerg Med Clin N Am 2018 36 181–202)●骨折・脱臼の血管損傷疑いは整復後に再評価 

Take home message ●外出血止血の基本は圧迫止血！●血管損傷の評価にはhard signやsoft sign　エコーが有用！阻血を見逃さない！●血管損傷を伴う四肢外傷は特に緊急度が高い　チームで連携をしつつ再建を急ぐ！ 

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