目次 ①救急診療の総論②Primary survey③症例で学ぶ！　　Primary survey 

重症患者の初期対応は酸素の取り込みだけを念頭に進める！ Primary survey ABCDアプローチ 

Primary survey酸素の取り込みの順に評価 

ABCDアプローチ酸素の取り込みの順に評価＋介入 

用語の整理参考)日本外傷学会外傷初期診療ガイドライン改訂第6版 

本日の目標 ●Primary survey・ABCDアプローチの基礎と応用を学ぶ！●救急外来や病棟で動きながら考える診療が実践できるようになる！ 

救急外来診療の流れ 救急隊からの連絡 打ち合わせ(ブリーフィング) 第一印象の評価 Primary surveyABCDアプローチ 

救急車内から処置室まで 第一印象の評価 

重症かもしれない…緊急度の早期認知が目的 どこで対応する？ マンパワーは十分？ 転院が必要？ 

Primary Surveyの評価ポイント ●バイタルサインのみを当てにしない！●五感をフルに使って評価！●第一印象でBCDに　異常を認めても必ずAから診察　➡Aから順に問題を解決していく 

【バイタルサイン】RR:12/minSpO2:98％(RA)PR:98/minBP185/90ｍｍHgJCS:Ⅲ-100 瞳孔(1mm/1mm)BT:36.8度 症例1  70代女性　意識障害2時間前に家族が発見 とりあえずCT室には連絡しましたよ。 とりあえずCT急ごうかな…？ 

SpO2は低下してないので気道は開通していますね… スライド画像)広島大学病院　演者作成 本当に正しい…？ 

気道の異常はエマージェンシー数分で心停止することも… スライド画像)広島大学病院　演者作成 

気道の評価項目 【具体的な手順】①声掛け➡②聴診➡③視診 

①声掛け 発語があればOK 発声なし曇り声は緊急！！ 

②聴診 ストライダー(吸気時喘鳴)がないか➡あれば挿管が必要な可能性↑ 完全閉塞時呼吸音は聞こえない！ 

③視診 ●吸気時にどのように呼吸筋を使っているかを確認●胸とお腹が交互に動くシーソー様の呼吸が特徴 気管牽引 陥没呼吸 よだれが出ている➡急性喉頭蓋炎などによる喉頭浮腫！！ 

気道確保フローチャート例 出血・嘔吐・窒息の疑い 脊髄損傷の疑い 気道が保てるか 気道が保てない場合 口腔内吸引 下顎挙上 トリプルエアウェイマニューバー 頭蓋底骨折の疑い 仰臥位など体位調整 マスク換気しつつ気管挿管を準備 経鼻エアウェイ(※) ※嘔吐反射の誘発なく、深昏睡なら経口エアウェイ考慮 あり なし なし あり はい いいえ あり なし スライド画像)広島大学病院　演者作成 

もっとABCDアプローチを深めたい！そんなあなたのために作りました 

【バイタルサイン】RR:30/minSpO2:84％(酸素10L/min)PR:110/minBP185/90ｍｍHgJCS:Ⅱ-10 BT:38.2度 症例2 院内コール 80代男性　脳梗塞既往あり今朝嘔吐後より発熱+酸素化不良 とりあえず救急科には連絡しましたよ。HOT LINE対応中で少し遅れるみたいです… Slido Q2助けが来るまでにできることは…？ 

酸素投与だけでは改善しない呼吸不全はメカニズムから介入を考える 

呼吸の評価項目 酸素化・換気・呼吸仕事量の評価 

呼吸仕事量は身体所見で見抜く！ スライド画像)広島大学病院　演者作成 

呼吸不全のメカニズムは大きく4つ PaO2:60mmHg以下(FIO2:0.21) Ⅰ型呼吸不全PaCO2＜45mmHg Ⅱ型呼吸不全PaCO2≧45mmHg ①V/Qミスマッチ ②シャント ③拡散障害 ④肺胞低換気 

Ⅰ型呼吸不全は肺胞に注目 換気量(V)と血流量(Q)の比率ガス交換の効率に注目 換気量（Volume） 血流量（Quantity） ガス交換 

①V/Qミスマッチ(Ⅰ型呼吸不全) 血流量（Quantity） 換気量（Volume） 心原性肺水腫肺胞出血 肺塞栓 

Low V/Q が進展すると②シャント(Ⅰ型呼吸不全) 心原性肺水腫ARDS無気肺 　　酸素投与のみでは　　改善が乏しいことが多い 

Low V/Q と シャント を区別する理由 (完全に肺胞が虚脱してしまっている)シャント部分➡全くガス交換されない➡肺胞内に空気を取り込ませるための介入が先決 

ベッドサイドでのシャントへの介入➡患側を意識した体位変換 

症例2 院内コール 80代男性　脳梗塞既往あり今朝嘔吐後より発熱+酸素化不良 聴診+X-pで右の無気肺を疑う▶健側を下(今回は左側を下)でSpO2 98%まで改善 

③拡散障害(Ⅰ型呼吸不全) 間質の線維化・肥厚➡ガス交換の効率↓ 細菌性肺炎間質性肺炎 

④肺胞低換気(Ⅱ型呼吸不全) 肺以外にも注目して低換気の原因を検索+人工呼吸マスク換気考慮 ※Ⅰ型呼吸不全➡呼吸筋疲労による肺胞低換気 

【バイタルサイン】RR:24/minSpO2:96％(酸素3L/min)PR:102/minBP106/52ｍｍHgJCS:Ⅰ-1 BT:36.8度 症例3  70代女性　生来健康黒色嘔吐あり とりあえずガスが出ました。Hbは9.２g/dLでしたよ とりあえず大丈夫かな…？ 

スライド画像)広島大学病院　演者作成 血圧は低下してないのでショックには至っていないようですね… 本当に正しい…？ 

ショックとは…循環不全に起因した酸素需給バランスの破綻 スライド画像)広島大学病院　演者作成 

ショック≠血圧低値 バイタルサインのみでショックを判断しない スライド画像)広島大学病院　演者作成 

循環の評価 スライド画像)広島大学病院　演者作成 

ショックは3つの窓で見抜く！ スライド画像)広島大学病院　演者作成 

【バイタルサイン】RR:24/minSpO2:96％(酸素3L/min)PR:102/minBP106/52ｍｍHgJCS:Ⅰ-1 BT:36.8度 症例3  70代女性　生来健康黒色嘔吐あり わ…手が冷たい… 正しくショックを認知できた！ 

【バイタルサイン】RR:24/minSpO2:94％(酸素3L/min)PR:98/minBP96/52ｍｍHgJCS:Ⅰ-３ BT:38.8度 症例4  80代女性　体動困難訪問看護師が発見し救急要請 とりあえずガスが出ました。Lacは2.8mmol/Lでしたよ ショック…？ショックじゃない…？ 

【バイタルサイン】RR:24/minSpO2:94％(酸素3L/min)PR:98/minBP96/52ｍｍHgJCS:Ⅰ-３ BT:38.8度 症例4  80代女性　体動困難訪問看護師が発見し救急要請 末梢は温かくて脈の触れは弱いな…下肢に網状皮斑もある… 正しくショックを認知できた！ 

【ショックの治療介入】①臓器灌流を維持(MAP 65mmHg以上)②酸素供給量を増やす　③酸素需要量を減らす まずは血圧を維持 スライド画像)広島大学病院　演者作成 

血圧がなければ末梢へ酸素を届けられない臓器灌流を規定する血圧＝MAP(平均動脈圧) 臓器灌流 意識してますか…？ スライド画像)広島大学病院　演者作成 

平均血圧 心拍出量 血管抵抗 1回心拍出量×心拍数(前負荷・心収縮力・後負荷) まずは平均血圧(MAP)を維持 スライド画像)広島大学病院　演者作成 

平均血圧 心拍出量 血管抵抗 1回心拍出量×心拍数(前負荷・心収縮力・後負荷) ショックの原因はこれらの要素のどれかに起因するハズ… 末梢血管抵抗⇩？ 心収縮力⇩？ 有効循環血漿量⇩？ スライド画像)広島大学病院　演者作成 

●救急診療で最も大切な手技　・等張晶質液の負荷　　ショックは多くの場合 有効循環血漿量減少　・確実な薬剤投与経路●ショックのときは18Gを2本確保 末梢静脈路確保 スライド画像)広島大学病院　演者作成 

G数が小さいほど流量は大きくなる 画像引用)高場章宏 編 レジデントノート 羊土社 Vol.23 No.13  2021 

大量輸液負荷➡うっ血性肺水腫 輸液負荷をすベきとはいうものの… スライド画像)広島大学病院　演者作成 

心原性ショックCardiogenic shock心筋梗塞・弁膜症重症不整脈・心筋炎 循環血液量減少性ショックHypovolemic shock出血性ショック下痢・外傷 血液分布異常性ショックDistributive shock敗血症性ショックアナフィラキシーショック 閉塞性・拘束性ショックObstructive shock肺塞栓・緊張性気胸心タンポナーデ ショックを分類し病態に応じた適切な介入を スライド画像)広島大学病院　演者作成 

超音波 ショックの分類 3step 病歴 輸血 身体診察 

エコーを用いた迅速なショックの鑑別 スライド画像)広島大学病院　演者作成 

病歴でショックの種類を類推 ハチに刺された後、突然ショックに… 腰痛と発熱の患者さんがショックになった… 交通事故で搬送された患者さんがショック状態… スライド画像)広島大学病院　演者作成 

ショックの鑑別に有用な身体診察 スライド画像)広島大学病院　演者作成 

【バイタルサイン】RR:24/minSpO2:94％(酸素3L/min)PR:98/minBP106/52ｍｍHgJCS:Ⅰ-３ BT:38.8度 症例4  80代女性　体動困難訪問看護師が発見し救急要請 身体所見、末梢は温かいな…経過は…エコー所見は… 血液分布異常性ショック敗血症性ショックかも…！ 

救急外来でのショックへの介入 スライド画像)広島大学病院　演者作成 

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