Daisuke YamamotoDepartment of  Neurology, Shonan Kamakura General Hospital Strategies for Seizure and epilepsy in ER ERでの非専門医のためのけいれん／てんかん診療ストラテジー 

Introduction けいれん発作、てんかん診療は難しいです。また、診断においては慎重さを求められることも難しさの一要因です。また、診断ピットフォールも多く、シンプルには処理できないこともままあります。ここでは、ERでの初期対応について可能な限り実用性のある内容を勉強できるスライドを目標に、ERでの非専門医のために作成しました。 

けいれん発作・てんかんの基礎知識 

けいれん発作、てんかんなどの言葉使いを整理！ 1 けいれん(convulsion)は、脳由来ではない可能性も含んだ曖昧な表現であり、使用は非推奨とされています。脳由来の異常電気放電による発作に対応する言葉はseizureです。これだとわかりにくい、と考えるなら、けいれん発作（convulsive seizure）という表現がいいかと思われます。けいれん、けいれん発作は症候を指した言葉です。一方、てんかん(epilepsy)は、反復性のけいれん発作を起こしうる状態の、診断名です。わかりにくいですが、きちんと使い分けてみてください。 

けいれん発作、てんかんなどの言葉使いを整理！ 1 けいれん　　　　　→　convulsion　　　　　 　　　　　　　　　　　曖昧表現である。　　　けいれん発作　　　→　convulsive seizure　　　　　　　　　　　　　脳由来の「けいれん」非けいれん性発作　→　non-convulsive seizure　　　　　　　　　　　NCSEのNC。「けいれん」のない発作もある。発作　　　　　　　→　seizure　　　　　　　 　　　　　　　　　　　つまり、convulsive+non-convulsive seizure。てんかん　　　　　→　epilepsy　　　　　　　　　　　seizureを反復しうる疾患のこと。会話において誤解が起こりにくいよう、「けいれん」はなるべく使用しないのが望ましいです。このスライドではけいれん発作で説明していきます。 

けいれん発作とてんかん けいれん発作 (seizure)は、「てんかん」ではないので、一時的には抗てんかん薬治療が必要かもしれないが、永続的には必要ない。てんかん (epilepsy)は、長期間の抗てんかん薬治療が必要である。異常電気放電により、大脳機能低下(非けいれん性発作)やけいれん発作を、反復性に認める疾患が「てんかん」である。初発のけいれん発作を見たときには、それがてんかんによる発作かどうか？その他の原因で起こった発作なのか？は、区別ができない。ただし、双方は治療方針・検査方針が異なるので、混同してはいけない。 

けいれん発作は、結果である。けいれん発作の原因について、調べる必要がある。 2 けいれん発作自体も問題だが、けいれん発作に至った原因を評価しなければならない。その原因を治療しなければならない可能性がある。初発のけいれん発作をみたら、けいれん発作に至る原因は？と考えること。 

けいれん発作の原因は大脳皮質にある。 大脳皮質の細胞障害や機能異常が、けいれん発作の誘因になりうる。例えば、脳梗塞・ヘルペス脳炎による大脳皮質の破壊性刺激は、けいれん発作を引き起こす。アルツハイマー型認知症による、大脳皮質細胞変性も原因になりうる。自己免疫性脳炎や、代謝性脳症による大脳皮質機能障害も原因になりうる。何らかの原因での大脳皮質の破壊、機能障害が、けいれん発作の誘因になる。やはり何が原因なのか？を考えなければならない。 

急性症候性発作、というタームを理解しよう。 3 急性症候性発作とは、ある誘因によって起こされたseizureを指します。ER診療では、急性症候性発作かどうか？を評価するのがまずは最初のアプローチです。もしかしたら、「てんかん」によるけいれん発作かもしれないが、そうでない可能性（急性症候性発作）について、まずは検討すべきです。 

急性症候性発作の原因:以下を想起する。 頻度の多いもの：脳卒中、低血糖、低Na血症、尿毒症、アルコール離脱薬剤性：NSAIDS＋LVFX、テオフィリン、ベンゾジアゼピン離脱頻度は多くないが鑑別すべき重要なもの：脳炎（感染性・自己免疫性） 

急性症候性発作の可能性を十分考慮する。 けいれん発作をみたら、急性症候性発作をまずは想起しよう。原因のあるけいれん発作であれば、原因についての対応がもちろん必要である。けいれん発作のみへの対応では足りない。それがCriticalな病態の可能性がある。ヘルペス脳炎や自己免疫性脳炎など、Criticalな疾患も混ざっている可能性がある。 

急性症候性発作のうち、まずはコモンな脳卒中を想起する。 脳卒中発症とともにけいれんを発症することがある。「新規発症のけいれん発作」では、脳卒中をまずは検討すべき。よって、MRI検査は必須である。けいれん対応のみならず、その原因が脳卒中であった場合には、脳卒中の治療を行わなければならない。まず、脳卒中の可能性について検討すべく、MRI評価をする必要がある。 

けいれん対応既に診断されている患者編 

てんかんの診断が既についている患者さんがけいれんしたとき けいれんのきっかけが何だったかを確認する。これら誘因を確認し、発作のきっかけを明らかにする。きっかけが明らかでないなら、採血やMRI検査を施行することも検討。 きちんと内服していたか？（コンプライアンスの確認） 睡眠不足・疲労はなかったか？（身体的／精神的ストレス？） 感染症などの別の病態は？→採血評価も検討 Triggerとなる薬剤の内服は？→LVFXなど 

けいれん発作後には意識もうろう状態を来たします。また、発作後の精神症状を認める場合もあります。また、発作後の運動障害（トッドの麻痺という）を来たすこともあります。発作後の意識障害、精神症状、運動症状など認めない場合には帰宅可です。症状残存ある場合には、念のためMRI評価も検討されます。 発作後、帰宅可能な要件：発作再発なく、何も症状がない、なら帰宅可。　意識障害や、いずれかの症状残存あるなら入院。 

けいれん対応未診断患者編(New onset seizure) 

この場合には、十分な評価が必要です。頭部MRI、採血検査、場合によっては髄液検査を要します。慎重な対応を要します。 初発のけいれん発作（New onset seizure）なら、先述通り、急性症候性発作の可能性を追求すること！ 

検査：頭部MRI 初発けいれん発作では、必須の検査である。少なくとも、最もコモンで確率の高そうな、新規発症の脳卒中を評価しよう、というスタンスでMRIは施行を検討してください。 鑑別は多様であります。新規脳卒中によるけいれん陳旧性脳卒中病変による症候性てんかん認知症に合併する症候性てんかん脳腫瘍など器質的病変による症候性てんかん感染性脳炎（特にヘルペス脳炎）自己免疫性脳炎など。画像評価は必要です。 

検査：採血検査 詳細は省きますが、以下項目を含んだ一般採血検査をしましょう。　Na, Ca, Mg, Glucose, NH3, CPK, CRP, Vit.B1, 血算, 血液ガス分析プロラクチンの追加も検討してください。真のてんかん発作か否か？の評価の参考になります。 主には以下を評価する。電解質異常（低Na血症）のけいれん低血糖によるけいれん 

検査：髄液検査 脳炎評価の場合に必要です。髄液検査は、細胞数、蛋白、糖といった、髄液一般検査に加え、髄液　HSV-DNA PCR　を提出し、保存検体も採ってください。ただし、ここまで来ると専門医の評価を要する状況です。検査を提出して、専門医コンサルテーション OR 転院搬送を検討してください。 脳炎診断の難しいところは、頭部MRI検査で陰性でも、否定できない、という事実によります。これは困ります。髄液異常があれば、感染性脳炎、自己免疫性脳炎の診断の一助になりえます。ただし、髄液異常が必ずしもある訳ではありません。難しいです。 

まずは、すぐに準備する薬。注意点は以下２点。①呼吸抑制を来たしやすい。呼吸が止まってしまう可能性がある。投与量・間隔には十分注意！！！②半減期が短い。次の発作抑制には不十分！！！すぐに効果切れて、つぎの発作が起こりうる。発作繰り返す場合には、つぎの発作抑制のためにホストインと併せて使用するのがよい。 ジアゼパム商品名：セルシン・ホリゾン （1A：10mg）まず使う薬！急いで準備してもらう。 

ジアゼパム投与方法1A = 10mg※原液のままIV なんとか呼吸停止は避けたいところ。やはり、使用感覚は使いながら慣れるしかない。 一つの目安は、体格の小さい人　→0.5A IV体格の大きい人　→1.0A IVとされています。反復して注射していると呼吸抑制を来たす可能性が高いです。反応をみながら、慎重に追加投与は行うべきです。心配なら、0.25A をIVしてみるのは、無難です。何度か呼吸停止した苦い経験があります。 

ホスフェニトイン商品名：ホストイン次の発作を止めるための薬。 ホストインはかなりいい薬。発作抑制については、その効果を信じて使用しよう。ジアゼパム投与後、発作を繰り返すのが心配ならホストインまで投与してよい。投与方法は、初回投与はローディングドーズ、つぎの日からは維持量のドーズとなっている。体重ごとのローディングドーズは、すぐに参照できるようにERに控えておきましょう。 

ホストイン体重換算表 ローディングドーズをすぐに参照できるようにしておこう！細かい用量には目をつむって使用！すべて、左記バイアル量を生食100mlで溶いて、15分で投与！ 例：体重60kg患者の場合ホストイン1.8V + 生食100ml15分で投与 

ジアゼパム→ホストイン投与して、それでも発作を繰り返す場合に是非検討したい方法。非専門医でも使用経験があり、使いやすい薬剤でもあるので、試してみてほしい。ドルミカム持続投与まですれば、かなりの症例は発作コントロール可能だと思われる。 ミダゾラム商品名：ドルミカム挿管する前に是非試したい治療薬。 

ドルミカム少量持続投与MDZ(1A, 10mg, 2ml) MDZ 5A+ 生食40mlで50mg:50mlの組成で使用。（※1ml/hr で1mg/hr）呼吸状態を慎重にモニタリングして行うこと！(※ここでは安全のため、MDZ導入時のIVなしで示しています。) てんかん診療ガイドラインでは、0.05～0.4 mg/kg/hrで持続投与と記載されています。例えば体重50kgとすると、2.5mg～20mg/hr となりますが、最大用量はこれでは呼吸停止です。経験的には、ガイドラインの最小用量相当の、2mg/hrで開始。若年者なら、5mg/hrくらいまで試す。高齢者なら慎重に増減検討する。ただし、だめなら、次のステップに移行することを躊躇しないこと。 

ジアゼパム→ホスフェニトイン→ミダゾラム　まで投与して発作が止まらなかった場合は、挿管・人工呼吸器管理・静脈麻酔薬投与を検討。ここに至る前には、家族への病状説明とともに、複数医師での方針確認を要する。また専門家の協力も必要。 静脈麻酔薬プロポフォール、チオペンタール、チアミラールここからは救急医、集中治療医、専門医の協力を仰いで。 

難治性てんかん重積状態での、最終治療への移行のタイミングについて 発症から、30-60分程度で、最終段階治療への移行を検討。60分程度で、方針決定をするつもりで、ここまでに検査と治療を並行して進める。 てんかん診療ガイドラインでは、「30分以上てんかん重積状態が持続すると後遺障害の危険性がある」とされており、治療開始から60分程度で、静脈麻酔での最終治療に移行することを検討するよう、記載されている（より早く判断すべきとの記載もあるが、現実的には60分くらいだと思う）。けいれん抑制ができない場合には、最終段階へ移行することは躊躇せずに判断されるべきである。ただし、ここからは専門治療領域であり、複数医師で方針検討したい。 

末梢ルート確保困難な場合もある。まずは、ミダゾラム筋注を検討しよう。ジアゼパム筋注は効果不十分であると言われている。ジアゼパム注腸も選択肢だが、それよりは現実的な投与方法だろう。まずは発作を止めて、ルート確保をしよう。ルートはひとまず、どんな血管でもいいと思います。 ルートが取れないときミダゾラム筋注で対応！10mg 単回投与　 

静脈麻酔薬使用前に、レベチラセタム静注のオプションがあり、検討してみる価値があります。他剤と比べ、呼吸抑制がなく、速効性もあり、使用しやすいです。ホストイン投与後に、検討すべき選択肢です。投与量は、1000-3000mg単回投与がガイドラインでも示されています。現状では保険適応外使用ではあります。 オプション治療レベチラセタム静注も選択肢です。専門医の指示を仰ぎながら、検討しましょう。 

次のスライドからは、実際の行動を整理しながら、知識の確認もしよう。 

酸素投与 MASK 5L! けいれん治療の流れ① 人・物を集める！モニター装着！ けいれん発症！ 

末梢ルート確保！ けいれん治療の流れ② ジアゼパムIV①回目0.5～1.0A呼吸抑制に注意！！！ しばらく見極める。 

呼吸抑制観察 けいれん治療の流れ③ 止まらなければ、発作繰り返せば、ジアゼパムIV②回目0.5～1.0A しばらく見極める。 

止まらなければ、発作繰り返すなら、ホストイン投与(必要V)＋NS 100ml15分で投与！ けいれん治療の流れ④ しばらく見極める。 ミダゾラム少量持続投与検討。MDZ 5A + NS 40ml作る。 ※オプション：レベチラセタム投与の検討 

止まらなければ、MDZ 2ml/hrで開始！ けいれん治療の流れ⑤ 呼吸抑制に注意しつつ、発作抑制ないならMDZ投与量を増量。 挿管・静脈麻酔の可能性について検討する。家族にも状況説明加える。 ここまでで３０分→→→→→６０分 

挿管・静脈麻酔施行の検討。救急医や集中治療医への応援要請。 けいれん治療の流れ⑥ 挿管。人工呼吸器管理。静脈麻酔薬の開始。専門医の召喚。もしくは転院搬送。 ここまでで６０分→→→最終判断を。 

簡易血糖測定！低血糖の除外。 けいれん診断の流れ① けいれん治療の開始！ けいれん発症！ 低血糖なら、Vit.B1 100mg IVしてから、ブドウ糖IV。 

薬剤性の検討LVFX？テオフィリン？ けいれん診断の流れ② アルコール離脱？Bz離脱？ 採血一式。電解質異常？低Na血症？ 低Na血症なら、Na補正とともに、全身管理。 

頭部CT施行脳出血？ けいれん診断の流れ③ 頭部MRI施行脳梗塞？脳炎？※痙攣つづくなら、挿管してからの検査検討。 髄液検査脳炎評価目的。※努力目標 脳出血の治療へ。 脳梗塞の治療へ。 発作止まらず、もしくは診断つかないならここまでで専門医へ。 萎縮やMassなど構造異常あれば症候性てんかんの評価。 

てんかん重積状態で、最後までいく場合は多くはない。ただし、その先を想像しながら治療を進めていく必要がある。ある程度はけいれん対応はできることは必須だが、もちろん全部自分でできなくてよい。導入部分の対応がマスターできれば、ほとんど対応可能である。 

けいれんの原因評価は、このスライドで提示されたものが想起出来ており、検査が施行できれば及第点である。診断的ピットフォールである脳炎があることを知った上で、けいれん発作の治療とけいれん評価の検査ができればよい。 

脳炎についてどのように考えてどう対応すべきか 

ヘルペス脳炎のみ、最低限カバーできれば及第点としてよい。ヘルペス脳炎は早期治療介入が必要である。ヘルペス脳炎は、MRIで画像異常が得られる可能性が高い。髄液異常も指摘できる可能性が高い。ただし、所見に乏しいこともある。 脳炎→最低限はヘルペス脳炎のカバー自己免疫性脳炎の評価については、専門家に委ねる姿勢で。 

ヘルペス脳炎を疑うポイント 易感染性背景の場合。基礎疾患あり。また、アルコール多飲、高齢者など 特徴的なMRI所見、髄液異常 新規発症の比較的難治性けいれんのとき 発熱、意識障害、高次脳機能障害の合併 

ヘルペス脳炎の対応→ガイドラインも参照。 疑った場合は、髄液検査を施行してください。髄液一般髄液HSV-DNA PCR提出してください。保存検体も提出してもらえると、GOODです。アシクロビル 10mg/kg*3回/dayを投与できると最高です。ヘルペス脳炎でなくても、投与することには問題ありません。迷った場合、疑う場合は迷わず投与、というポリシーになっています。 

①けいれん発作に対する投薬の方法②けいれん時ひとまず行うべき検査について③その先を想起しながら進む治療ストラテジーについて、本スライドでは解説しました。コンサルトしにくい環境の当直医の先生方へ、少しでも参考になれば幸いです。診療技術、知識がより広がり、全体的な診療レベル向上につながりますよう。 TAKE HOME MESSAGE! 