2019.12.14 DEKABEN  感染症最新論文100選 2019年版 神戸市立医療センター中央市民病院 感染症科 黒田浩一   

テーマ • ASP/ID consult • 微生物 細菌（黄色ブドウ球菌、腸球菌、緑膿菌、耐性菌） 抗酸菌、ウイルス、真菌 • 検査（血液培養、PCR） • ICU/ED • 抗微生物薬（各薬剤、経験的治療） • 投与方法（投与経路・治療期間） • 渡航関連 • ワクチン • ガイドライン/総説   

1  Candida血流感染症 IDコンサルトで予後改善  90日死亡 29% vs 51%  • 単一施設後ろ向き観察研究 • カンジダ血流感染症における 感染症科コンサルテーション （血培採取前日から採取後7 日までの間）の効果を検討 • 90日死亡が減少 • ID consult群では - 抗真菌薬の投与期間↑ - CVC抜去率↑ - 心エコー検査と眼底検査↑  Lancet Infect Dis. 2019;19(12):1336-1344. doi: 10.1016/S1473-3099(19)30405-0   

S. aureus菌血症 感染症科医とASTによって死亡減少  2  • 後ろ向き観察研究 • S. aureus菌血症（MRSAは35%）：IDコンサルテーショ ンまたはASTの関与で30日死亡が減少（11% vs 24%） • AST：ガイドラインに順じた管理とIDコンサルトを推奨 • 介入群の83%は、ASTの関与なしでIDコンサルトされた • 介入群で、血液培養の再検、TTE施行、適切な標的抗菌薬 選択、適切な治療期間が行われた割合が高かった →ID consultなしのASTでどこまで効果があるかは不明 Infect Control Hosp Epidemiol. 2019;40(8):932-935. doi: 10.1017/ice.2019.136   

3  IE teamによる診療支援で IEの治療成績が向上する可能性  •  単施設の後ろ向き観察研究  •  endocarditis team（ET）の効果を評価  •  ETは、毎週、施設のすべてのIE症例の診断と管理について検討。構成メンバーは、 心臓血管外科医、循環器内科医、心エコー技師、感染症科医。primary outcome は、病院内死亡（ET導入前後で比較）。  •  ETによって、病院内死亡減少傾向（20.3% vs 14.7%：有意差なし）。手術ま での期間（16.3日 vs 10.3日）、抗菌薬投与期間、入院期間（40.6日 vs 31.9 日）は有意に短縮。多変量解析で、ET導入は、院内死亡の低下に関連。  ET導→IE診療が適正化→院内死亡が低下する可能性 Open Forum Infect Dis. 2019 Jul 16;6(9):ofz308. doi: 10.1093/ofid/ofz308   

4  MALDI-TOF MS導入だけではダメ  • ベトナムでの無作為比較試験  • 無菌検体で培養陽性例（contamination除外） • MALDI-TOF MS群 vs 従来同定群  • 培養陽性から24, 48時間の適切な抗菌薬使用率は同等 だった（約40%、約46％）  →ハードだけ整えてもダメ、ソフトも大切 J Infect. 2019;78(6):454-460. doi: 10.1016/j.jinf.2019.03.010   

週1回の感染症医の派遣 地域の病院のカルバペネム使用量↓  5  • 単施設観察研究（神戸大学のID医＠加古川医療センター） • 血液培養採取や複数セット採取率も増加、患者予後も改善！ J Hosp Infect. 2019;103(1):110-111. doi: 10.1016/j.jhin.2019.06.012   

6  MALDI-TOF MS 肺炎患者の診療に有用？？ •  米国の単施設で行われた後ろ向き観察研究  •  もともと抗菌薬適正使用支援プログラムのある病院  •  MALDI-TOF MSの導入前後で  - 原因微生物同定までの時間：短縮 - 最適治療までの時間：短縮（特に、escalationが必要な場合） - de-escalation：増加（9%→18%）※de-escalationまでの期間は記載なし  - 臨床的改善率・抗菌薬投与期間・入院期間：同等  →それほど有用ではない？耐性菌リスクの臨床評価が重要？ Infect Control Hosp Epidemiol. 2019;40(9):1053-1055. doi: 10.1017/ice.2019.191   

7 ペニシリン感受性S.  aureus菌血症 flucloxacillin＜ペニシリンG  • • • • • •  前向き観察研究 ペニシリン感受性S. aureus菌血症（915例） 標的治療でPCGとflucloxacillinを比較 30日死亡：PCG群 10.5% vs flucloxacillin群 14.2% PSSA菌血症→積極的にde-escalation検討 vs CEZ？ vs ABPC ?  Int J Antimicrob Agents. 2019;54(4):491-495. doi:10.1016/j.ijantimicag.2019.05.020   

8 ペニシリン感受性S.  aureus菌血症 セファゾリン＝ペニシリン系  • 日本で行われた後ろ向き観察研究 • PSSA菌血症（MIC≦0.03を条件とした） • PCG or ABPC vs CEZ • 治療期間は両群とも約30日 • 両群で、死亡、副作用、再燃が同等 →PSSA菌血症でPCG or ABPCは使用可能 J Infect Chemother. 2019 Dec 7. doi: 10.1016/j.jiac.2019.10.023   

9  MSSA菌血症でPIPC/TAZ×？ • 後ろ向き観察研究 • MSSA菌血症の治療を、全「入院」期間、単剤で 治療した患者を対象（併用治療や治療変更をした 患者は除外している） • Propensity-score matched cohortにおいて、 PIPC/TAZ群で30-day mortalityが高かった  →MSSAと同定後は、PIPC/TAZを継続しない Open Forum Infect Dis. 2019 Jun 6;6(7):ofz270. doi: 10.1093/ofid/ofz270   

MRSA菌血症  10  ダプトマイシン+βラクタムよい？ • 後ろ向き観察研究 • MRSA菌血症 • Dapto単剤 vs Dapto+βラクタム  • 使用されたβラクタム：セフェピム、セファゾリンなど • DAP+BL群で、治療失敗（60日全死亡＋60日以内の再発）が有  意に少なかった（12.5% vs 27.4%） →今後のRCTの結果が重要（この報告はlimitationが多い） Clin Infect Dis. 2019 Aug 12. doi: 10.1093/cid/ciz746   

11  MRSA菌血症 VCMにβラクタム7日間追加  • RCT（ESCMID 2019で発表：文献化未）  • MRSA菌血症 • 抗MRSA薬（主にVCM）vs βラクタム7日間追加  • βラクタム：セファゾリン、フルクロキサシリン • 治療成績の改善なし • VCM+フルクロキサシリン群でAKI増加 https://twitter.com/ErinMcCreary/status/1118093904719618048   

12  MRSA菌血症  セフタロリン+ダプトマイシン！？ • MRSA菌血症(N=40) の小規模なpilot study（RCT？） • 介入群：Dapto+セ フタロリン • 対照群：標準単剤治 療（主にVCM）  • 病院内死亡が介入  群で有意に低かった  Antimicrob Agents Chemother. 2019 Apr 25;63(5). doi: 10.1128/AAC.02483-18   

13  尿培養でS. aureus検出された場合  • 後ろ向き観察研究  • 尿培養でS. aureusが検出された場合、S. aureus菌血症は6.9% • S. aureus菌血症のリスク因子：入院患者、男  性、最近の泌尿器科処置、S. aureusのみの検 出、全身の炎症を示唆する検査所見がある場合 Clin Infect Dis. 2019;69(6):963-969. doi: 10.1093/cid/ciy1000   

14  人工関節のある患者のGPC菌血症 約20%で人工関節感染  • 菌血症患者における人工関節感染症の頻度を検討 - 全体：7%（46/643）  - S. aureus：21% - β溶血性レンサ球菌：21% - Viridans Group Streptococcus：16% - CNS菌血症：0% - グラム陰性桿菌菌血症：1.3% • 人工関節感染発症のリスク 術後1年以内の菌血症、観察期間に複数回菌血症に罹患 Open Forum Infect Dis. 2019 May 7;6(6):ofz218. doi: 10.1093/ofid/ofz218   

15  GASによる咽頭炎の短期治療  • RCT（非劣勢） • GASによる咽頭炎患者（6歳以上） • ペニシリンV 800mg 1日4回 5日間 vs 1000mg 1日3回 10日間  臨床的治癒同等 合併症同等 再燃同等  咽頭除菌率 10日治療群↑ ←咽頭痛の改善  BMJ. 2019 Oct 4;367:l5337. doi: 10.1136/bmj.l5337   

16A群レンサ球菌のpbp2x  mutation βラクタムのMIC上昇  • A群β溶血性レンサ球菌の感受性が、pbp2xの遺伝子 変異によって低下したことが報告された（2症例） • 2例とも頻回のペニシリン系をはじめとするβラクタ ム系抗菌薬への曝露があった • AMPCのMICが0.25 µl/mLと高値（ギリギリS） • ペニシリンGのMICは上昇なし（≦0.015 µg/mL） • 非感性株ではないが、今後注意していく必要あり Clin Infect Dis. 2019 Oct 20. doi: 10.1093/cid/ciz1000   

17  Enterococcus菌血症診療 バンドル作成で死亡減少！  • 単施設での観察研究（前 後比較） • 対象：Enterococcus菌血 症（E. faecalis 55%、E. faecium 30-39%）  • -  バンドル IDコンサルト 血液培養再検 心エコー検査 早期最適抗菌薬治療  30日死亡が減少 20% vs 32%  Open Forum Infectious Diseases 2019 Dec 12;6(12):ofz473. doi:0.1093/ofid/ofz473   

18  落花生サイン peanut sign • 観察研究（前橋赤十字病院）  • 血液培養でEnterococcus陽性検体を使用 • 落花生サインあり  →E. faecium（ABPC R）を推定可能 • 感度は78-94%、特異度78-96%  落花生サインなし→E. faecalis↑ 感染症誌 2019;93:306-311   

19  E. faecalisにVCMは？  • 後ろ向きコホート研究：Enterococcus菌血症患者で、血液 培養採取から7日以内に4日間以上使用された最初の抗菌薬 の効果を評価 • Enterococcus菌血症：VCMとβラクタムは同等（非劣勢） • PCG感性Enterococcus菌血症の場合 →両群で30日死亡は同等 • PCG感性かつEnterococcus単独の菌血症の場合 →両群で30日死亡は同等 Int J Antimicrob Agents. 2019 Jun;53(6):761-766. doi: 10.1016/j.ijantimicag.2019.03.023   

20  Enterococcus faecalisによるIE PCG+CTRXは？  • Enterococcus faecalisのIE • ペニシリンG+セフトリアキソンの有効性につ いての4例のcase series • ABPC+CTRX：1日8回投与→OPAT不可 • PCGは持続投与可能（OPAT可能）  →1日3回投与（PCG 1回持続、CTRX 1日2回） →dataはまだ不十分だが、効果は期待できる？ Infect Dis (Lond). 2019 Sep 30:1-4. doi: 10.1080/23744235.2019.1672888   

21  E. faecalis IE PCGとCTRXによる併用治療  • E. faecalisによるIEの治療でPCGは？ • PCGとCTRXの、in vitroでのsynergy効果  や臨床効果は、ほぼ検討されていない • PCG＋CTRXでの治療成功例3例を報告 • PCGは1800-2400万単位/日（持続投与） Clin Infect Dis. 2019 Jul 1. pii: ciz594. doi: 10.1093/cid/ciz594   

22  E. faecium菌血症 VCMとLZDは同等  • 後ろ向き観察研究：E. faecium菌血症の治療にお けるリネゾリドとグリコペプチドの効果の比較 • 臨床的治癒、30日死亡、微生物学的治療成功、は  両群で同等 • 副作用などでVCM使用できない場合、リネゾリド  は選択肢となりうる  Int J Antimicrob Agents. 2019;54(5):572-578. doi: 10.1016/j.ijantimicag.2019.08.018   

23  SLB菌血症のIEリスク  • 後ろ向き観察研究 • 各SLB菌血症のIEの割合 Abiotrophia spp. 21% Granulicatella spp. 7.3% Gemella spp. 6.9% Aerococcus spp. 3.8% • IE予測ツール HANDOC：感度97%、特異度85% DENOVA：感度91%、特異度90% Open Forum Infect Dis. 2019 Oct 4;6(10):ofz437. doi: 10.1093/ofid/ofz437   

24  緑膿菌菌血症 初期治療と予後は関連なし？  緑膿菌菌血症の死亡予測因子を検討した後ろ向き観察研究 対象者は2396名（9か国25医療機関） 30日全死亡は、26.5% 多変量解析によって示されたリスク因子 年齢、女性、寝たきり、最近の入院、副腎皮質ステロイドの使用 Charlson comorbidity score 高値 多剤耐性菌、尿路感染症以外のfocus、重症（SOFA score 高値） 院内発症、気管挿管後の状態、ICU入室 • 24時間以内の適切な経験的治療と死亡の関連は認められなかった • • • •  • ほとんどのリスク因子は修正が難しいものであった →院内感染対策・多剤耐性菌を減らす努力が重要である  Int J Antimicrob Agents. 2019 Nov 23. doi: 10.1016/j.ijantimicag.2019.11.004   

25  緑膿菌菌血症の短期治療  • 非複雑性緑膿菌菌血症の治療期間を検討した観察研究。 • 短期治療群：7-11（中央値：9）日間 vs それ以上  • 成績（30日以内の死亡+再燃）は同等 • 約35%の患者は経口FQへ5-6日後に変更 • 非複雑性＝source controlができている、持続しない菌血症で、明らか に治療期間が長いとわかっている感染臓器を除外したもの  →合併症のない緑膿菌菌血症では10日程度？ Clin Infect Dis. 2019;69(11):2011-2014. doi: 10.1093/cid/ciz223.   

26  緑膿菌菌血症の標的治療 CAZ・カルバペネム・P/T同等  • 後ろ向き観察研究、9か国25施設で実施 • βラクタム単剤で標的治療された緑膿菌菌血症（N=767）  • 30日全死亡を比較：セフタジジム、カルバペネム、PIPC/TAZ で同等（約20%） • 抗緑膿菌活性のある抗菌薬に対する耐性の出現は、カルバペネ ム群で有意に多かった  →標的治療にはカルバペネム以外を選択 Clin Infect Dis. 2019 Jul 17. doi: 10.1093/cid/ciz668   

27  市中発症の緑膿菌菌血症  •  市中発症緑膿菌血流感染症のpredisposing factorと予後因子を検討したSRとメタ解析  •  対象：12の観察研究（ほとんどが後ろ向きコホート研究）  •  predisposing factor：固形腫瘍（33.1%）、血液悪性腫瘍（26.4%）、好中球減少症 （31.7%）、抗菌薬使用歴（44.8%）、ステロイド使用（23.8%）など  •  感染focus：UTI 18.9%、気道感染症18.9%、不明13.1%、腹腔内6.25%、CRBSI 7.1%  •  mortality rate：33.8%（院内発症の緑膿菌菌血症と同等程度）  •  予後不良因子：来院時のseptic shock、不適切な経験的治療  • 結論：市中発症の緑膿菌による菌血症は、悪性腫瘍または免 疫不全者で考慮する必要があり、その場合不適切な経験的抗 菌薬を選択すると予後が悪化する可能性がある（しかし、過 剰な抗菌薬投与も控えたい...） Clin Microbiol Infect. 2019;25(8):964-970. doi: 10.1016/j.cmi.2019.04.005   

28  直腸クラミジア感染症はDoxy  • 前向きコホート研究 • 対象：クラミジア感染症の成人女性 • Doxy 1回100mg 1日2回 7日間とAZM 1g単回投与を比較 • 主要評価項目：4週間後のNAAT陰性率 • 直腸クラミジア：Doxy 95.5% > AZM 78.5% • 性器クラミジア感染症：2剤の効果は同等  Clin Infect Dis. 2019;69(11):1946-1954. doi: 10.1093/cid/ciz050   

29  劇症型CDIの治療 メトロニダゾール併用は不要？ • 大規模な後ろ向き研究（N=2114） • CDIに対する経口VCMと静注MNZの併用は、 経口VCM単剤と「90日死亡/再燃」が同等 • 劇症型（主に血圧低下）の場合も同等  • ileus/megacolon症例の検討は不十分  →イレウスがない状況であれば、単剤治療？ Clin Infect Dis. 2019 Nov 12. doi: 10.1093/cid/ciz1115   

30  肝膿瘍の静注抗菌薬治療 1週間では短すぎる!?  • 肝膿瘍（ドレナージあり）の治療を退院時点から、内服に変更した群と、 点滴治療を続けた群の再入院率を比較した後ろ向き観察研究  • 内服治療群で30日以内の再入院が多かった（39.6% vs 17.6%）  ※内服群はLVFX+Metronidazoleが最多 • ただし... - 内服治療群の入院期間が6日、点滴治療群は9日間（退院早すぎ？） - 合計治療期間：内服治療群20日、点滴治療群31日（IV群に有利？） →「IVで1週間、すぐに内服スイッチ」は早すぎる？ Pharmacotherapy. 2019;39(7):734-740. doi: 10.1002/phar.2296   

31  K. pneumoniaeの肝膿瘍 1週間のIV治療のその後は？  • • • •  非劣勢無作為比較試験 7日以内の効果的なIV抗菌薬が投与された後の治療 CPFX内服500-750mg×2/日 vs CTRX 2g/日 治療成績（12週時点でのclinical cure rate）同等  Clin Infect Dis. 2019 Oct 23. pii: ciz881. doi: 10.1093/cid/ciz881   

32  Nocardia spp.の薬剤感受性 • フランスのNocadia spp.の菌種別の薬剤感 受性データ • ST合剤、ミノサイクリン、リネゾリド、ア ミカシンは比較的感受性がよい  • イミペネムも比較的感受性はよいが、同じカ ルバペネムのメロペネムは耐性率高い Clin Microbiol Infect. 2019;25(4):489-495. doi: 10.1016/j.cmi.2018.06.013   

33  S. maltophilia感染症の治療 ST合剤 vs フルオロキノロン  • メタ解析（14の観察研究を対象） • 両群で、overall mortality rate同等 • 交絡因子は調整されていない →感受性があれば、フルオロキノロンも選択肢  Clin Microbiol Infect. 2019;25(5):546-554. doi: 10.1016/j.cmi.2018.11.008   

34  Stenotrophomonas maltophilia 肺炎の治療は単剤でよい？ • 後ろ向き観察研究  • Steno肺炎に対する標的治療：併用治療 vs 単剤治療 • 併用：主にST合剤+（キノロン or Mino） • 単剤：主にST合剤、LVFX • 主にICU患者のVAPが対象 • 効果のある抗菌薬投与開始後7日時点でのClinical response：同等 • 治療終了後の非感性株の出現：同等  →アンチバイオグラム次第だが、単剤でよい可能性 J Antimicrob Chemother. 2019;74(7):2055-2059. doi: 10.1093/jac/dkz116   

35  ベジタリアンのESBL産生菌保菌率  •  オランダの観察研究  •  家禽の肉のESBL産生菌保有率は超高率（約100%）  •  ESBL産生菌が家禽の肉から伝播する？  - ベジタリアン 8.0% - ペスカタリアン 6.9% - 非ベジタリアン 3.8%  →肉を食べることはESBL産生菌保菌リスクではなかった J Antimicrob Chemother. 2019 Nov 25. doi: 10.1093/jac/dkz483   

36  便移植でESBL産生菌伝播  • 便移植によって伝播したESBL産生E. coliによる菌 血症の2症例（うち1例は死亡） • 日本では行われていないCDIに対する便移植であ るが、もし行う場合は、ドナーの便のscreening 検査が重要である N Engl J Med 2019; 381:2043-2050. DOI: 10.1056/NEJMoa1910437   

37  ESBL産生腸内細菌科細菌による 尿路由来の菌血症への 標的治療としてのアミノグリコシド  •  アミノグリコシド（GMまたはAMKの1日1回投与）とのカルバペネム（エルタペネ ム）またはPIPC/TAZの効果を検討した後ろ向き観察研究  •  アミノグリコシド群：腎機能よい、基礎疾患少ない、E. coli多い、ICU入室少ない、 septic shock少ない、source control率高い：軽症例多い  •  30-day mortality：AG群 13% vs 標準治療群 21.1%  •  14日時点でのAKI：AG群 12% vs 標準治療群 10.6%  →非重症例ではアミノグリコシドは選択肢となる J Antimicrob Chemother. 2019 Nov 6. doi: 10.1093/jac/dkz457   

38  ESBL or AmpCβラクタマーゼ産生 腸内細菌科細菌による菌血症の標的治療 →ST剤とフルオロキノロン内服 • 後ろ向き観察研究 • 対象：ESBL産生またはAmpCβラクタマーゼ産生腸内細菌科細菌 （E. coliまたはK. pneumoniae）による菌血症 • 標的治療：カルバペネム以外の経口/筋注抗菌薬 vs カルバペネム • focus：尿路感染症63%、胆道系感染症15% • 経口抗菌薬群：ST合剤59.5%、フルオロキノロン21.4%。 • 経口抗菌薬群で入院期間が短かった（7日 vs 12日） • 30日死亡（5% v 10%）、再燃（2% vs 5%）は同等 • 比較的軽症のESBL産生腸内細菌科細菌による菌血症（特に尿路感 染症）では、内服のST合剤またはフルオロキノロンへの変更が考慮 できる（治療成績は同等で、入院期間の短縮につながる）  Int J Antimicrob Agents. 2019;54(2):189-196. doi: 10.1016/j.ijantimicag.2019.05.004   

39  AmpC産生腸内細菌科細菌菌血症 カルバペネム vs PIPC/TAZ  • 15の観察研究のメタ解析  • BLBLIとカルバペネムは30日死亡率で同等 • 現在MERINO IIというRCT（PIPC/TAZ vs MEPM）が行われている  • 現時点でEnterobacter sppなどに対して、PIPC/TAZを使用することは許 容されると思われる（例えば、胆管炎、複数菌による尿路感染症、褥瘡 感染症などで、Enterobacterとその他の検出菌をPIPC/TAZですべてカ バーできる場合など）  Open Forum Infect Dis. 2019 Jul 1;6(7). pii: ofz248. doi: 10.1093/ofid/ofz248   

40  MRSA菌血症による死亡↓ FQ耐性E. coli菌血症による死亡↑  日本の観察研究 J Infect Chemother. 2019 Dec 1. doi: 10.1016/j.jiac.2019.10.017   

41  LTBIの治療中/後の結核発症 耐性菌リスクほとんどなし  • LTBI治療対象者8472名を対象とした観察研究 • LTBIの治療：INH 46%、RFP 43% • 全体の0.28%（24名）で活動性結核発症  24名中10名は治療中、14名は治療後 • 結核菌検出例で耐性株なし →LTBIの治療による耐性化リスクは低い Clin Infect Dis. 2019 Nov 27. doi: 10.1093/cid/ciz1157   

42  インフルエンザ バロキサビル耐性変異株の感染力  • バロキサビル耐性変異ウイルス （A/H1N1・A/H3N2）は、動物実験  で、通常の株と同等の感染力・病原 性があることが示された Nat Microbiol. 2019 Nov 25. doi:10.1038/s41564-019-0609-0   

43  バロキサビル耐性変異株 日本国内での検出  • 耐性変異株の出現  Euro Surveill. 2019 Jan;24(3). doi: 10.2807/1560-7917.ES.2019.24.3.1800698 Article submitted on 21 Dec 2018/published on 17 Jan 2019  • 使用していない患者からの耐性株の検出  Euro Surveill. 2019 Mar;24(12). doi: 10.2807/1560-7917.ES.2019.24.12.1900170 Article submitted on 06 Mar 2019/published on 21 Mar 2019   

44  小児のインフルエンザ バロキサビル耐性変異株の出現23.4% • 対象：1-11歳のインフルエンザ（主にA/H3N2） • 比較研究ではない（単アーム試験）  • A/H3N2の23.4%で耐性変異株検出が出現 • 耐性変異株：症状改善の遅延、ウイルス排泄期間延長  • A/H3N2のHAI抗体価が40未満の場合と5歳以下の小児で、  耐性変異株が出現しやすい傾向を認めた  Clin Infect Dis. 2019 Sep 20. doi: 10.1093/cid/ciz908   

45  重症インフルエンザ 48時間以内のオセルタミビル  Clin Infect Dis. 2019;69(11):1896-1902. • ギリシャで行われた観察研究 doi: 10.1093/cid/ciz101 • 重症インフルエンザ患者を対象 ICU入室 and 人工呼吸器使用 and タミフル投与 • オセルタミビル早期投与 vs それ以降の投与 • 「早期」の定義：症状出現から48時間以内  死亡 A/H3N2  退院   

46  麻疹の診断は難しい  • シンガポールの後ろ向き観察研究  • ERからの麻疹入院患者のうち60%以上は、適切にトリアージ・隔 離されなかった • 33.2%の患者（全員曝露歴-）は、病棟で隔離されていなかった！ • 皮疹が出る前に来院する患者も多い（27.1%） →ワクチン接種が重要！  Pediatr Infect Dis J. 2019;38(12):1204-1207. doi: 10.1097/INF.0000000000002481   

47  麻疹ウイルスによる免疫低下  • 麻疹ウイルスに感染することによって、液性免疫が低下する（その他 のウイルスに対する抗体レパートリーが低下：免疫がリセット）。 • どの程度臨床的にインパクトがあるかは不明。 • MMRワクチン接種歴のある麻疹患者にはその傾向がみられなかった。  →ワクチン接種しましょう！ Science. 2019;366(6465):599-606. doi: 10.1126/science.aay6485   

48  9価HPVワクチンと子宮頸がん検診 将来的に子宮頸がんは稀ががんになる  • オーストラリアからの報告 • 9価HPVワクチン接種と子宮頸がんスクリーニングを組み合  わせることによって、20年以内に子宮頸がんに罹患・死亡す る人は、ほとんどいなくなる  Lancet Public Health. 2019;4(1):e19-e27. doi: 10.1016/S2468-2667(18)30183-X   

49  効果のあるART中ゲイカップル HIVの伝播はほぼない  • 多施設前向き観察研究 • 対象：片方がHIV感染者（抗ウイルス薬によってViral loadが抑制 されている）のコンドームなしanal sexをするゲイカップル • 結果：カップル間の感染伝播はなかった  Lancet. 2019;393(10189):2428-2438. doi: 10.1016/S0140-6736(19)30418-0   

50  ドルテグラビル耐性HIV  Failure of Dolutegravir First-Line ART with Selection of Virus Carrying R263K and G118R N Engl J Med. 2019 Aug 29;381(9):887-889. doi: 10.1056/NEJMc1806554   

51  HIV：TAF/FTC+DTG  •  第3相open-label  非劣勢RCT（ADVANCE trial）  •  初回治療としてのTAF/FTC+DTG vs TDF/FTC+DTG vs TDF/FTC+EFV  •  Primary endpoint：48週時点のHIV-RNA 50コピー未満→3群で同等  •  TAF：骨密度と腎機能への影響↓、体重↑（新規の肥満男性7%、女性20%）  N Engl J Med. 2019;381(9):803-815. doi: 10.1056/NEJMoa1902824   

52  妊娠時のドルテグラビルの使用 新生児の神経管欠損症わずかに増加  • ボツワナで行われたnationwide birth surveillance • 妊娠時のドルテグラビル内服が、神経管欠損症の発症と関連（1000分 娩に対して約2例の増加） • ※WHOは、差は小さく、治療効果が高いことを踏まえて、妊婦への DTGの使用の推奨をもとに戻した）  N Engl J Med. 2019;381(9):827-840. doi: 10.1056/NEJMoa1905230   

53  PMLの治療：ペンブロリズマブ  •  背景：PML（Progressive Multifocal Leukoencephalopathy：進行性多巣性白質脳症）患者 の血中または髄液中のCD4陽性細胞とCD8陽性細胞はPD-1を発現している頻度が、健常者と 比べて高い。特にJCウイルス特異的CD8陽性細胞で、PD-1が高発現している。P病変部に存 在するT細胞にもPD-1が発現している。また、PD-L1は、病変部のマクロファージに発現し ている。PD-1をpembrolizumab（PD-1阻害薬）で阻害することによって、PML患者の抗JC ウイルス免疫が再活性化する可能性がある。  8名のPML患者に、pembrolizmab（2 mg/kg 4-6週に1回）を1-3回投与  •  Case series：  •  結果：  5名の患者で、PMLは改善または安定化した（in vitro CD4+とCD8+リンパ球の抗  JCウイルス活性が上昇）pembrolizumabによって原病が改善した患者はいなかった  PMLの治療にペンブロリズマブが今後検討されるかも！？ N Engl J Med. 2019;380(17):1597-1605. doi: 10.1056/NEJMoa1815039   

54  初発AML患者の10%がIPA？  • 単一施設で行われた観察研究 • 新規にAMLと診断された患者全員にスクリーニング 胸部CT（baseline CT）を撮影した • 侵襲性肺アスペルギルス症が10%でみつかった • BaselineのIPAの予測因子は存在しなかった  • mortalityへのbaseline CTの影響は検討していない • アスペルギルス感染症が多い施設である Clin Infect Dis. 2019;69(10):1805-1808. doi: 10.1093/cid/ciz194   

55  悪性腫瘍患者のFN  血液培養陽性まで24時間以内！ • 血液悪性腫瘍（80%以上を占める）または固形腫瘍の患者のFN/菌血症  症例を対象とした前向き観察研究 • 血液培養は24時間以内に92.1%が陽性となる  • 24時間を超えて陽性となる状況 - 抗菌薬使用中の患者に血液培養採取した場合（breakthrough） - カテーテル関連血流感染症 - CNS, 嫌気性GNR, Candida spp., Stenotrophomonas • 多剤耐性グラム陰性桿菌は、全例24時間以内に陽性となった Clin Microbiol Infect. 2019;25(4):447-453. doi: 10.1016/j.cmi.2018.07.026   

56ICU患者での培養結果待ち時間  抗MRSA薬による経験的治療 • ICU患者におけるコホート研究 • MRSA肺炎の喀痰培養：72時間以内に97%がS. aureus検出  • MRSA菌血症の血液培養：48時間以内に97.6%でGPC cluster検出  →最終培養結果を待つ前に、経験的治療は終了できる  喀痰培養でS. aureusが 検出されるまでの時間  72  血液培養でGPC cluster が検出されるまでの時間  48  Ann Pharmacother. 2019 Sep 22:1060028019877937. doi: 10.1177/1060028019877937   

57重症Sepsisでの血液培養陽性率  抗菌薬投与で約40%低下  • • • •  重症sepsis患者での抗菌薬投与前後の血液培養の感度を比較 治療開始前と治療開始後4時間以内で比較（中央値70分） 血液培養陽性率：投与前31.4%→投与後19.4%(12%低下) 投与開始4時間以内の陽性率は52.9%  Ann Intern Med. 2019 Sep 17. doi: 10.7326/M19-1696   

58  ICUのsepsis患者における 抗菌薬の血液培養陽性率への影響  • ICUのsevere sepsis患者（28日死亡が約30%） • 抗菌薬投与前の陽性率50.6%、抗菌薬投与中の陽性率27.7% • GPCでもGNRでも同様の抗菌薬投与後に陽性率は有意に低下  約20%低下  Clin Microbiol Infect. 2019;25(3):326-331. doi: 10.1016/j.cmi.2018.05.016   

59  小児のGNR菌血症 血液培養のフォローが必要？  • 後ろ向き観察研究 • 対象：小児（中央値2歳）のGNR菌血症（99例） • 21%で持続菌血症で、そのうち57%で治療方針が変わった 抗菌薬の変更・投与量増量、カテーテルなどの人工物の抜去 • 持続菌血症のfocus：CRBSI、focus不明 • 持続菌血症のリスク因子：CVC留置、不適切な経験的治療 • 尿路感染症によるGNR菌血症では持続菌血症なし →血液培養の再検が必要な状況 ：不適切な経験的治療、CVカテーテル挿入中、focus不明 J Infect Chemother. 2019;25(9):738-741. doi: 10.1016/j.jiac.2019.04.014   

60  ED患者における抗菌薬投与による 血液培養陽性率の変化  • 大規模な観察研究（N=25686） • 効果のある抗菌薬を血液培養採取前に投与すると血液培養  の陽性率は低下するが、1時間以内であれば低下しなかった  2時間経過すると 血培陽性率低下が著明  Open Forum Infect Dis. 2019 May 20;6(5):ofz179. doi: 10.1093/ofid/ofz179   

61  呼吸器ウイルスのmultiplex PCR • 16のウイルスを同定できるnasal swabの multiplex PCRの早期使用の効果を検討したRCT • 対象：急性気道感染症疑いで3次病院ER受診し た16歳以上の成人（998名） • 早期（24時間以内）vs 7日以内 • Outcome：入院期間・抗菌薬投与期間は同等 →rouite使用は抗菌薬投与や治療成績に影響なし  →有用な臨床状況の検討が必要 Clin Microbiol Infect. 2019 Sep 28. doi: 10.1016/j.cmi.2019.09.013   

62  入院時鼻腔MRSA陰性の場合 入院7日以内のMRSA感染症ほぼなし • 後ろ向き観察研究 • 入院時に鼻腔MRSAスクリーニング（PCRまたは培養） をして、陰性であった場合、7日以内にMRSA感染症発 症の可能性は非常に低い（陰性反応的中率 96.5%）  →routineのMRSAカバーをやめることが可能 • 陽性反応的中率も低い→rule in目的では使用できない  Clin Infect Dis. 2019 Oct 1. doi: 10.1093/cid/ciz974   

63  EDでの早期IDコンサルト 院内死亡 24.3% vs 38.0% →40%減少 感染症医：抗菌薬の 選択・投与量・投与 期間、追加の検査に ついて推奨 • 後ろ向き観察研究：3-hour bundleを達成後の248名のsevere sepsisまたはseptic shockで成人ED患者で、early ID consult群 （ED tirageから12時間以内）と標準治療群を比較 Open Forum Infect Dis. 2019 Oct 31;6(10):ofz408. doi: 10.1093/ofid/ofz408   

64  Severe Sepsis/Septic Shock 1時間以内の抗菌薬投与は 院内死亡と関連なし  • 日本で行われた多施設（59 ICU）前向き観察研究  Crit Care. 2019 Nov 19;23(1):360. doi: 10.1186/s13054-019-2644-x   

65  低体温療法時の早期VAP予防  • 対象：除細動の適応のある院外心肺停止後に低体 温療法を行う患者 • 介入：AMPC/CVA点滴 vs placebo（2日間） • Outcome：早期VAP（入院後7日以内）  N Engl J Med 2019; 381:1831-1842. DOI:10.1056/NEJMoa1812379   

抗微生物薬による治療 各薬剤 経験的・標的治療   

66  新規発症の骨髄腫患者 予防的レボフロキサシンの効果  •  対象：新規発症の骨髄腫患者、試験デザイン：RCT（placebo vs LVFX）  •  介入：予防的レボフロキサシン12週間  •  Primary outcome：発熱＋死亡→介入群で有意によい成績  •  Secondary outcome：overall survival etc → 同等  •  LVFX耐性E. coliが多い日本でこのevidenceを適応する？  •  発熱episodeを減らす程度の効果であり、個人的には不要と思う  Primary outcome  OS  Lancet Oncol. 2019 Oct 23. doi: 10.1016/S1470-2045(19)30506-6   

67  フルオロキノロンの副作用 今度はARとMR • 不均衡分析、症例対照研究 • フルオロキノロン系抗菌薬 の60日以内の使用が、大  動脈弁逆流症と僧房弁  逆流症のリスクを上昇さ せる可能性を示した  • AZM or AMPCと比較  J Am Coll Cardiol. 2019;74(11):1444-1450. doi: 10.1016/j.jacc.2019.07.035   

68急性外耳道炎へのキノロン点耳  鼓膜穿孔と関連 • 後ろ向き観察研究 • 急性外耳道炎に対するフルオロキノロン点耳は鼓 膜穿孔と関連した • ネオマイシン点耳と比較  Clin Infect Dis. 2019 May 2. doi: 10.1093/cid/ciz345   

69  非重症市中肺炎 セフトリアキソン1g vs 2g  • 市中肺炎の治療のRCT（CTRXとその他の薬剤の治療効果を比較したも  の）を集めて解析 • CTRX 1 g/日：比較薬（LVFXやエルタペネム）と同等  • CTRX 2 g/日：比較薬（CFPMやMFLX）と同等 • CTRXは1 g/日と2 g/日の効果は同等の可能性が高い • critically ill patientsを含むRCTは除外されている • 解釈：CTRX 1 g/日と2 g/日を直接比較しているわけではないが、1 g/ 日でもその他の標準的治療と同等の効果が期待できるため、おそらく同 等の効果が期待できる Expert Rev Anti Infect Ther. 2019;17(7):501-510. doi: 10.1080/14787210.2019.1627872   

70  セフェピム トラフ濃度と神経毒性 後ろ向き観察研究 対象：セフェピム投与・トラフ濃度測定された  38.1 7.7  319名  神経毒性（3回投与以降に出現）：23.2% 神経毒性の内訳：混乱/不穏/幻視が62%、意識 障害/昏睡が43%、ミオクローヌスが8%（薬剤  性以外のものも含まれれていると思われる）  ・腎機能に応じてセフェピムの投与量を調整する必要性がある ・トラフ濃度の測定が有用な可能性が高い（実施は難しいが） Clin Microbiol Infect. 2019 Jul 5. doi: 10.1016/j.cmi.2019.06.028   

71  複雑性腹腔内感染症 カルバペネム vs その他のβラクタム • RCTのメタ解析  • 対象：複雑性腹腔内感染症 • カルバペネム vs その他のβラクタム • 嫌気性カバーがない場合はMetro併用可  • 治療成功、死亡、副作用すべて同等 Open Forum Infect Dis. 2019 Sep 9;6(10):ofz394. doi: 10.1093/ofid/ofz394   

72  Enterobacter肺炎 CFPM/ertapenem vs PIPC/TAZ  •  単施設の後ろ向きコホート研究  •  Enterobacter肺炎（N=114）に対する標的治療  •  PIPC/TAZ（4.5g q8h 4時間点滴） vs セフェピム（2g q8h 4時間点滴） or エルタペネム  •  Primary endpoint：気道検体を採取した7日後のclinical cure  •  Secondary outcome：肺炎の再燃、耐性菌出現、人工呼吸器使用期間、感染に関連した入院期間、 病院内死亡率  •  CFPM/ertapenem群でICU入室者が多かった、  •  両群とも治療期間の中央値は7日間  •  Clinical cure：同等、PIPC/TAZ群76.3%、CFPM/ertapenem群87.3%  •  Secondary outcome：同等  •  30日以内に再発した肺炎において、6例中5例でPIPC/TAZ耐性、CFPMは1例、ertamepenは0例  Enterobacter spp.による院内肺炎の治療で、PIPC/TAZに よる標的治療は、CFPMまたはertamepemと比較して、予後 を悪化させない可能性が高いが、再発時は耐性化の懸念がある Int J Antimicrob Agents. 2019;54(6):824-828. doi: 10.1016/j.ijantimicag.2019.07.008   

73  ESBL産生腸内細菌科細菌腎盂腎炎 初期治療はずしても...？  • 後ろ向き観察研究  • ESBL産生腸内細菌科細菌による急性腎盂腎炎（約90%が複 雑性）で適切初期治療群（PIPC/TAZまたはカルバペネム） と不適切初期治療群（CTRXとシプロフロキサシン）の治療 失敗率を比較 • 適切初期治療群7.8%、不適切初期治療群8.4%で同等  • 適切な治療までの期間は2日の差があった（0日 vs 2日） →軽症から中等症の腎盂腎炎（複雑性を含む）の初期治療では、 カバー率はそれほど求められない Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2019;38(5):937-944. doi: 10.1007/s10096-019-03528-9   

74  リネゾリド トラフ濃度と血小板減少  • 小規模な前向き観察研究（N=61） • 対象：リネゾリドを10日以上使用する患者 • リネゾリドの血中濃度測定（目標トラフ値 2-8mg/L）  を行ったところ、持続して血中濃度が目標値の上限を上 回った群で、血小板減少が多かった（10-15% vs 75%） • TDMを適切に行うことで血小板減少が減る可能性がある （日本でTDMが将来可能となれば...） J Antimicrob Chemother. 2019;74(12):3588-3595. doi: 10.1093/jac/dkz374   

75  リネゾリドの投与量調整  • リネゾリドの副作用と薬物動態を検討 • 10日以上のLZD投与患者における血小板減少のリ スク因子：CKD（eGFR<60）、baseの血小板数 <15万、総Bil>1.2mg/dL • eGFRが60未満の場合、効果と副作用を考慮する と、1回300mg 1日2回（通常投与量は1回 600mg 1日2回）がよいかもしれない Antimicrob Agents Chemother. 2019 Jul 25;63(8). doi: 10.1128/AAC.00605-19   

76  セフトロザン/タゾバクタム 肺炎における投与量とMIC 30日死亡 - 通常投与量 - 倍量投与  • 多剤耐性緑膿菌によ  る下気道感染症（70％が肺 炎）への効果を検討した観 察研究 • MIC＞2で予後悪化 • 感性の基準はMIC≦4  • MIC 2以下かつ高用 量（3g 8時間おき：通常 の倍量）で予後がよい可能 性がある Open Forum Infect Dis. 2019 Sep 28;6(10):ofz416. doi: 10.1093/ofid/ofz416   

77  多剤耐性緑膿菌による感染症 ザバクサ vs AG/ポリミキシン  • 後ろ向き観察研究 • 多剤耐性緑膿菌感染症 • 60-70%はVAPまたはHAP、菌血症は7% • セフトロザン/タゾバクタム vs アミノグリコシドまたはポリミ キシンを使用した抗菌薬治療（多くの場合併用治療）  • Clinical cure：ザバクサ群で高い（81% vs 61%） • 病院内死亡：同等（20% vs 25%）  • AKI：少ない（6% vs 34%） Clin Infect Dis. 2019 Sep 23. doi: 10.1093/cid/ciz816   

78  VAPにおけるザバクサ vs MEPM  •  RCT、非劣勢試験  •  人工呼吸器装着している院内発症の肺炎  •  セフトロザン/タゾバクタム（3g 8時間おき：通常doseの2倍量）  •  メロペネム（1g 8時間おき）  •  治療期間は、8-14日間  •  28日mortality rate（約25%）と臨床的治癒率は同等  •  ESBL産生腸内細菌科細菌による肺炎に限定した場合：同等  →肺炎で使用する場合は、倍量投与を考慮する Lancet Infect Dis. 2019;19(12):1299-1311. doi: 10.1016/S1473-3099(19)30403-7   

移植後（HSCT/SOT）のCMV感染症 79 preemptive therapy Maribavir vs VGCV • • • •  第2相臨床試験、RCT 対象：移植後のCMV DNA（スクリーニング）陽性者 Maribavir vs バルガンシルロビル：治療への反応同等 Maribavirの副作用：味覚障害↑（40%）、好中球減少↓  1日2回内服  N Engl J Med. 2019;381(12):1136-1147. doi: 10.1056/NEJMoa1714656   