世界では 3秒に1人が敗血症で命を落とす　　　　　　　　　　　　　　　　世界敗血症同盟（GSA:Global Sepsis Alliance） 

敗血症での死亡 ●毎年3100万人が罹患　特に高所得国での罹患率が上昇Crit Care 2015; 19:21●死亡率　敗血症 25-30％　敗血症性ショック 40-50%Lancet Respir Med 2014; 2 

目次 ①ER編　1.敗血症の定義と診断　2.敗血症の治療総論　3.敗血症治療のピットフォール②ICU編　1.ショックの認識と生理学　2.治療の各論③敗血症×α　おまけ編 

①ER編　1.敗血症の定義と診断　2.敗血症の治療総論　3.敗血症治療のピットフォール②ICU編　1.ショックの認識と生理学　2.治療の各論③敗血症×α　おまけ編 目次 

敗血症の定義 ●敗血症≒菌血症の時代を経て　定義は改訂されてきた1991年　Sepsis-12001年　Sepsis-2 2016年　Sepsis-32020年　Sepsis-3を踏襲(New!) 

Sepsis-1 ●1991年　米国の専門家達により提案「感染による全身性炎症反応症候群 (SIRS)」※SIRS:上記状態のうち2つ以上を満たした場合　 感染症が疑われ、SIRSの基準を満たすもの＝敗血症その中で臓器障害を伴うもの＝重症敗血症 

Sepsis-1に対する疑問や問題点 ●簡便で広く定着したが…●SIRSは敗血症に対して感度は高い　一方で特異度が低い…●入院患者の約半数は入院中一度は　　　SIRSの2項目陽性にAm J Respir Crit Care Med. 2015 ;192(8) 

SIRS基準は敗血症患者の8人に1人を見逃している NEJM 2015 March 17 online first 

Sepsis-2 ●2001年　欧州・米国の専門家達より提言「感染に起因する全身症状を伴った症候群」　【診断基準】●24項目のチェックリスト※項目数規定なし【診断】・敗血症・重症敗血症・敗血症性ショック　の3種類 

Sepsis-2に対する疑問や問題点 ●とにかくめんどくさい…・何項目以上で診断というカットオフが存在しない・そのうえ診断精度も大して向上しなかった→簡便で客観的なSepsis-1が使われ続けた 

Sepsis-3 ●2016年2月　第45回Critical Care Congress (米国)「感染に対する制御不能な宿主生体反応に起因した　生命を脅かすような臓器障害」　【診断基準】SOFAスコア2点以上増加   SOFAスコア臓器障害の指標 

Sepsis-3 ●2016年2月　第45回Critical Care Congress (米国)「感染に対する制御不能な宿主生体反応に起因した　生命を脅かすような臓器障害」　【診断基準】SOFAスコア2点以上増加   SOFAスコア臓器障害の指標 日本版敗血症診療ガイドライン2020でも敗血症の定義はSepsis-3を踏襲している 

Sepsis-3に対する疑問や問題点 ●やっぱりめんどくさい…●忙しい現場でスコアリングするのは非現実的…☞そんなあなたに quick SOFA  

quick SOFA日本版敗血症診療ガイドライン2020 ●意識状態の変化●RR 22 /min 以上●sBP 100 mmHg以下2つ満たせば敗血症疑い 

敗血症○✕クイズq-SOFA<2なら感染症ではない？ 

●意識状態の変化●RR 22 /min 以上●sBP 100 mmHg以下2つ満たせば敗血症疑い quick SOFA日本版敗血症診療ガイドライン2020 診断基準ではないあくまでスクリーニング 

quick SOFA単独使用の推奨度↓世界敗血症診療ガイドライン(SSCG2021) 敗血症/敗血症性ショックのScreeningqSOFAを単独で使用しないことを推奨（Strong recommendation, moderate-quality evidence）※ SIRS, NEWS, MEWSなどと比較 

ERにおけるquick SOFA敗血症診断の感度は32%との報告もScand J Trauma Resusc Emerg Med. 2017;25:56SOFAはそもそも臓器障害を評価するツールquick SOFAは臓器障害をスクリーニング quick SOFAの立ち位置を再確認 感染症かどうかを判断するツールではない！ 

敗血症診断の流れ日本版敗血症診療ガイドライン2020 

いつ感染を疑う？ 発熱？ CRP上昇？ 

38.3℃以上　※根拠なしGuidelines for evaluation of new fever in critically ill adult patients: 2008 update from the American College of Critical Care Medicine and the Infectious Diseases Society of America 37.8℃以上(単回)37.2℃以上(複数回)1.1℃以上↑(ベースラインから)　※口腔温Clinical practice guideline for the evaluation of fever and infection in older adult residents of long-term care facilities 発熱の定義は様々… 

38.3℃以上　※根拠なしGuidelines for evaluation of new fever in critically ill adult patients: 2008 update from the American College of Critical Care Medicine and the Infectious Diseases Society of America 37.8℃以上(単回)37.2℃以上(複数回)1.1℃以上↑(ベースラインから)　※口腔温Clinical practice guideline for the evaluation of fever and infection in older adult residents of long-term care facilities 高齢者の1/3は発熱が目立たないEmerg Med Clin North Am. 2016 34(3) 

高齢者の感染症は発熱がないことが多い 「老いた、ボケたは感染症！」お：嘔吐感染症では化学受容体が刺激される い：息切れq-SOFAの頻呼吸に注目た：立てない、倒れやすい、だるい全身倦怠感は重要なサインボケた：意識変容中枢性疾患や低血糖、慢性硬膜下血腫との鑑別引用）Dr.林の高齢者救急・急変お助け本 ─高齢者が好きになる  臓器非特異的な症状の急性経過(数時間～数日)　➡発熱がなくても感染症を鑑別に(低体温も)引用)レジデントノート 羊土社 Vol.23 No.13  2021 

敗血症のバイオマーカー検査について日本版敗血症診療ガイドライン2020 CQ2-4-1 バイオマーカー単独による敗血症診断は困難その使用はいずれも全身状態観察などに加えた補助的な位置付け 【表】一般病棟あるいは救急外来において敗血症を疑ったとき 

高齢者の感染症を見抜くには… 悪寒戦慄と経口摂取量も大事菌血症の可能性悪寒戦慄の存在>40℃以上の発熱経口摂取が8割以上あれば否定的 J Hosp Med. 2017:12  

感染症を疑う際の問診ポイント ①前医での抗生剤投与・処方の有無②直近の入院歴③敗血症での入院歴　再度罹患しやすく死亡率も高い（免疫抑制状態の遷延…）　【再入院のリスク】　　・長期間の抗生剤投与　　・経静脈栄養・退院時の貧血Crit Care Med.2016;20:93④増悪因子(DM,LC,HT,ステロイド,癌)⑤流行の感染症(ワクチン接種歴含む) 

感染源の検索 Commonな部位機能/構造異常のある部位 

日本のICU入院 敗血症患者の内訳 引用) Crit Care ,22: 322,2018画像引用)レジデントノート 羊土社 Vol.23 No.13  2021 肺炎・腹腔内感染症尿路感染症・軟部組織感染症で9割を占める 

機能/構造異常をチェック ●あるはずのものがない　・嚥下機能・排尿機能・⽪膚バリア　・脾臓摘出後●ないはずのものがある　・結⽯・腫瘍・創傷　・カテーテル等の⼈⼯物 

決め打ちしすぎない Toptobottomアプローチで診察を 

参考 Top to bottomアプローチの例 画像引用)レジデントノート 羊土社 Vol.23 No.13  2021 

身体診察のPit Fall ●見えないカバーされている部分●ドレッシングされている創部やカテ●パルスオキシメーターで隠れている指　(感染性心内膜炎)●痰やドレーンの廃液を見ない●時間節約のためにシステマティックな身体診察を行わない●圧がかかる部位 　(後頭部、踵、仙骨部仙骨部、臀部)を見ない●眼底検査や直腸骨盤診察をしない　(患者の尊厳に常に配慮しながら) 

感染源検索と画像検査日本版敗血症診療ガイドライン2020 CQ3-1 ●画像検査の第一選択はエコー検査が多い●経胸壁に比べ経食道エコーの方がIEの診断制度↑●壊死性軟部感染症は外科的切開による診断も重要！ 

目次 ①ER編　1.敗血症の定義と診断基準　2.敗血症の治療総論　3.敗血症治療のピットフォール②ICU編　1.ショックの認識と生理学　2.治療の各論③敗血症×α　おまけ編 

敗血症は 内科的エマージェンシーなぜ治療を急ぐのか　　　　　　　　　　　　　　　 

初回抗菌薬投与が1時間遅れる毎に死亡率が増加(平均7.6%) Crip Care Med. 2006 ;34(6) 適切な抗菌薬投与と死亡率 適切な抗菌薬投与まで時間と死亡のリスク 

治療バンドルの完遂・抗菌薬投与遅れるほど死亡率増加 N Engl J Med. 2017 ; 376(23) 3時間バンドル完遂まで時間と死亡率 適切な抗菌薬投与まで時間と死亡率 3時間バンドル ≒ 後述の1時間バンドル  +循環不全の時にVPを持続投与 

敗血症バンドル         1時間以内に達成すべき項目1)乳酸値の測定2)抗生剤投与前に血液培養を採取3)広域抗生剤の投与4)低血圧・乳酸値≧4mmol/Lに対し、　 30ml/kgの晶質液投与 ここまでは救急外来で終わらせる 

敗血症バンドルの図解 引用:Medicina Vol.58 No.4 2021増刊号 

敗血症バンドル 循環への介入 引用:Medicina Vol.58 No.4 2021増刊号 

敗血症性ショックのメカニズムは複合的 画像引用)レジデントノート 羊土社 Vol.23 No.13  2021 心原性 血液分布異常性 循環血液量減少性 

敗血症性ショック まずは輸液負荷 画像引用)レジデントノート 羊土社 Vol.23 No.13  2021 心原性 血液分布異常性 循環血液量減少性 輸液負荷 

初期輸液速度と輸液量日本版敗血症診療ガイドライン2020 CQ6-5 ●循環血漿量の適正化を目標●晶質液30ml/kg以上を3時間以内●Lac値・輸液反応性を見ながら      　いつからをNAdを併用するか明確な根拠はないが…　輸液負荷の害を考慮しつつ遅延なく！ 

好気性・嫌気性代謝の生化学 嫌気性代謝＝Lac↑Lac↑は酸素需要供給バランスの破綻を示唆する可能性 スライド画像)広島大学病院　演者作成 

循環の指標としての乳酸値 ●乳酸値をモニターしたほうが院内死亡率が低い Am J Respir Crit Care Med 2010;182 外科的(ST) 経皮的(PT) 　乳酸値が下がらない　≒ショックの遷延 

乳酸値モニタリングについて世界敗血症診療ガイドライン(SSCG2021) ●成人敗血症ではLacをモニタリング（Weak recommendation, low-quality evidence）　Lacは敗血症の最終診断に関与●Lac高値 を下げるように治療介入（Weak recommendation, low-quality evidence） 

敗血症バンドル 培養提出 引用:Medicina Vol.58 No.4 2021増刊号 

敗血症における血液培養日本版敗血症診療ガイドライン2020 CQ2-1 ●抗生剤投与前に2セット以上提出　1セットあたり20-30mlを採取　血液培養の陽性率：5-13% コンタミ率：20-56%●セットの数を増やせば感度は上昇　1セット:約80% 2セット:約89% 3セット:約98%との報告あり●基本は2セット提出(IEのみ3セット) 引用:日本版敗血症診療ガイドライン2020 

●血液培養以外の各種培養検体も採取●喀痰培養(肺炎の補助診断に)　菌数は104CFU/ml以上で感度90%・特異度77%     肺炎によるARDS・患者の免疫力低下している時BAL検体提出検討●尿培養(UTIの補助診断に)　再発性や難治性の場合は抗菌薬を2-3日休薬して提出を検討●髄液培養(髄膜炎の補助診断に)　時間がかかる場合は抗菌薬投与優先　  抗菌薬投与前の陽性率70-80%　投与後50%以下 敗血症における各種培養検体について日本版敗血症診療ガイドライン2020 CQ2-2 

敗血症バンドル 抗菌薬投与 引用:Medicina Vol.58 No.4 2021増刊号 

抗生剤加療は1時間以内…？日本版敗血症診療ガイドライン2020 CQ4-	6 敗血症・敗血症性ショックと認識した後抗菌薬は可及的早期に開始するが必ずしも1時間以内という目標を用いないことを弱く推奨する●全死亡に関する効果推定値は低い●薬剤が不要な患者に十分な評価がなされる前に　投与が行われる可能性がある 

急いで抗生剤加療をするのが強調 一方、世界では…世界敗血症診療ガイドライン(SSCG2021) 

極論ですが…ERでの抗生剤投与はこれだけは押さえておく！！ 引用:内科救急のロジック 

抗菌薬加療のフローチャート日本版敗血症診療ガイドライン2020  

各感染症の経験的治療について日本版敗血症診療ガイドライン2020 CQ4-1 

経験的治療+αの加療日本版敗血症診療ガイドライン2020 CQ4-2,3 ●カルバペネム系抗菌薬　ESBL産生菌・耐性緑膿菌	/アシネトバクターが推定されるとき●抗MRSA抗菌薬　  高リスク(DM・透析・COPD・心不全・医療暴露歴)で考慮●一般細菌以外は次のスライド参照　カンジダ・ウイルス・レジオネラ・リケッチア・CD 

高リスクの時はMRSAのカバーが推奨！世界敗血症診療ガイドライン(SSCG2021) 【MRSAリスク】・MRSA感染既往・最近の入院歴・コロニー形成(鼻腔培養など)の既往・最近の抗菌薬静注使用歴・再発性皮膚感染症/慢性創傷・デバイス留置中・血液透析中 

各病原体のリスクとなる患者背景日本版敗血症診療ガイドライン2020 CQ4-3 

βラクタム系は持続投与…？世界敗血症診療ガイドライン(SSCG2021) ●βラクタム系の抗生剤投与ボーラス間欠投与→初回ボーラス+持続静注（Weak recommendation, moderate quality of evidence）短期死亡率の低下が報告 

敗血症○✕クイズ1時間バンドルを達成すればOK？ 

敗血症バンドルの図解 引用:Medicina Vol.58 No.4 2021増刊号 この中にソースコントロールは含まれていない！ 

感染源コントロールが必要な感染症参考)日本版敗血症診療ガイドライン2020 外科的(ST) 経皮的(PT) デバイス感染ならデバイスを抜く膿瘍ができてるならドレナージする創部感染なら洗浄する ※感染性膵壊死は待機的介入が◎(12日以降)  CQ3-4-1参照 ●流れが詰まる・よどむ　閉塞性腎盂腎炎・閉塞性化膿性胆管炎/胆嚢炎●菌の供給源がある　カテーテル感染症・感染性⼼内膜炎・消化管穿孔●血流がない(壊死や膿瘍)　壊死性筋膜炎・深頸部膿瘍・膿胸・肺膿瘍 

目次 ①ER編　1.敗血症の定義と診断基準　2.敗血症の診断・治療総論　3.敗血症治療のピットフォール②ICU編　1.ショックの治療総論　2.治療の各論③敗血症×α　おまけ編 

いつショックと認識するのか？ 

敗血症性ショックの診断基準日本版敗血症診療ガイドライン2020 敗血症の診断基準を満たしたうえで「十分な輸液負荷にもかかわらず、　平均血圧を65mmHg以上に保つ　ために循環作動薬を必要とし、　かつ血中乳酸値が2mmol/Lを　超えるもの」…？？？ 

ショック≠血圧低値 バイタルサインのみでショックを判断しない スライド画像)広島大学病院　演者作成 

ショックは3つの窓で見抜く！ スライド画像)広島大学病院　演者作成 

【ショックの治療介入】①臓器灌流を維持(MAP 65mmHg以上)②酸素供給量を増やす　③酸素需要量を減らす ショックとは酸素需給バランスの破綻 スライド画像)広島大学病院　演者作成 

【ショックの治療介入】①臓器灌流を維持(MAP 65mmHg以上)②酸素供給量を増やす　③酸素需要量を減らす まずは血圧を維持 スライド画像)広島大学病院　演者作成 

血圧がなければ末梢へ酸素を届けられない臓器灌流を規定する血圧＝MAP(平均動脈圧) 臓器灌流 意識してますか…？ スライド画像)広島大学病院　演者作成 

平均血圧 心拍出量 血管抵抗 1回心拍出量×心拍数(前負荷・心収縮力・後負荷) まずは平均血圧(MAP)を維持 スライド画像)広島大学病院　演者作成 

心拍出量↑ 血管抵抗 1回心拍出量↑×心拍数(前負荷↑・心収縮力・後負荷) 輸液の目的は平均血圧の維持 輸液負荷 スライド画像)広島大学病院　演者作成 

敗血症性ショック まずは輸液負荷 画像引用)高場章宏 編 レジデントノート 羊土社 Vol.23 No.13  2021 心原性 血液分布異常性 循環血液量減少性 輸液負荷 

初期輸液速度と輸液量日本版敗血症診療ガイドライン2020 CQ6-5 ●循環血漿量の適正化を目標●晶質液30ml/kg以上を3時間以内●Lac値・輸液反応性を見ながら 

輸液世界敗血症診療ガイドライン(SSCG2021) MAP65mmHg以上　動的指標を用いて（SSCG2021）　 Bentzer P ,et al :Will This Hemodynamically Unstable Patient Respond a Bolus of Intravenous Fluids? JAMA, 316 :1298-1309, 2016 

輸液輸液反応性と診断特性に注目 PLR(半座位⇒頭部フラット+下肢45°挙上)が有用自己輸血(約300ml)に相当　CO上昇＝輸液反応性あり　 

十分な輸液負荷は大切だが… 大量輸液負荷に伴う静水圧性肺水腫 

敗血症に対する昇圧薬 第一選択：ノルアドレナリン第二選択：バゾプレシン ドパミン？ノルアドレナリンのほうが28日死亡率を有意に改善させ、合併症（特に不整脈）を減少させた。 

輸液負荷に加え血管収縮薬の併用！ 画像引用)高場章宏 編 レジデントノート 羊土社 Vol.23 No.13  2021 心原性 血液分布異常性 循環血液量減少性 輸液負荷 血管収縮薬 

カテコラミンはCVCから行かないとダメ…？ ●末梢からのカテコラミン投与 比較的安全　0.2γ程度までであれば許容Ballieu P, et al: J Intensive Care Med; 36: 101, 2021●なるべく肘窩の近くの肘静脈など　大きな末梢静脈からの投与をEvans Laura, et al: Critical Care Medicine: Vol.49 Issue 11 1063-143, 2021 

NadでMAPが維持できない時は… 画像引用)高場章宏 編 レジデントノート 羊土社 Vol.23 No.13  2021 

循環の指標としてのCRT ●CRT(capillary refilling time)　⇒毛細血管際充満時間●乳酸値よりも早期の指標として有用！●CRT延長は小児では脱水や重症感染症の予測に有用●ICU入室患者群で血圧安定後のCRT延長(4.5秒以上)は　臓器障害のリスクとなる Packard A ,et al Capillary refill time :Is it still useful clinical sign? Anesth Analg, 113 :120-123 ,2011 Lima A ,et al :The prognostic value of the subjective assessment of peripheral perfusion in critically ill patients. Crit Care Med, 37:934-938, 2009 

敗血症とCRTについて 年齢・体温・気温の影響を受けるため、再現性が低いことを忘れずに… ●敗血症性ショックでの初期蘇生終了後6時間後の　CRT延長は14日後の死亡率の強い予測因子となる●敗血症性ショックにおける蘇生中の正常化までの時間は　CRTで2時間 / 乳酸値で6時間である Ait-Oufella H, et al : Capillary refill time exploration during septic shock. Intensive Care Med, 40:958-964, 2014 Hernandez G, et al : Evolution of peripheral vs metabolic perfusion parameters during septic shock resuscitation. A clinical-physiologic study. J Crit Care, 27: 283-288, 2012 

循環の指標としてのmottling(網状皮斑) ●mottling(網状皮斑)は敗血症や重症患者にみられ膝や肘から始まり時に耳や指にも広がる 外科的(ST) 経皮的(PT) レジデントノート vol.20 No8 (増刊) 2018年Ait-Oufella H ,et al :Motting score predicts survival in septic shock. Intensive Care Med, 37 :801-807, 2011 

参考：初期蘇生にEGDTを用いるか…？日本版敗血症診療ガイドライン2020 CQ6-2  図引用：田中竜馬著 「敗血症の初期蘇生においてEGDTプロトコールは有効か？」　　　　医学書院　https://www.igaku-shoin.co.jp/paper/archive/y2014/PA03102_02 経皮的(PT) 敗血症性ショック患者で、初期蘇生としてEGDTを行わないことを弱く推奨する ●バンドルの遵守率が死亡率の   低下と相関(5人/1000人)　⇒限定的…●SGC留置・CVP測定が必須…●生理学的パラメータを正常化　≠生存率を上げる 

目次 ①ER編　1.敗血症の定義と診断基準　2.敗血症の診断・治療総論　3.敗血症治療のピットフォール②ICU編　1.ショックの認識と生理学　2.治療の各論③敗血症×α　おまけ編 

大量輸液負荷➡うっ血性肺水腫 輸液負荷をすベきとはいうものの… スライド画像)広島大学病院　演者作成 ICU敗血症性ショック患者(1L負荷後)輸液制限(中央値1798ml)vs標準輸液(中央値3811ml)大きな転機に差なし(※secondary outcome 標準輸液群で腎障害/虚血合併症が多い傾向)➡輸液制限で死亡率は増加しないMeyhoff TS, et al. N Engl J Med. 2022 30;386 

心拍出量 1回心拍出量　×心拍数 心拍出量を増やすには…？ 前負荷・心収縮力・後負荷 輸液負荷 強心薬 輸液反応性をチェック スライド画像)広島大学病院　演者作成 

MAP65mmHg以上　上限の規定なし（SSCG2016）　 Bentzer P ,et al :Will This Hemodynamically Unstable Patient Respond a Bolus of Intravenous Fluids? JAMA, 316 :1298-1309, 2016 輸液するかどうか 輸液反応性を参考に 

ICUでの輸液戦略SVV・PPVとは？ MAP65mmHg以上　上限の規定なし（SSCG2016）　 引用）ブラッシュアップ 敗血症 

ICUでの輸液戦略SVV・PPVとは？ MAP65mmHg以上　上限の規定なし（SSCG2016）　 引用）Michard F.Anesthesiology. 2005:103 419-28 , ブラッシュアップ 敗血症 