千葉大学医学部附属病院放射線科  和田武   

このプレゼンテーションを作った人 和田 武（放射線診断専門医） 所属: 千葉大学医学部附属病院放射線科 がん研有明病院/聖路加国際病院 Antaa株式会社医師統括部 専門: 躯幹部画像診断・IVR 略歴: 2011年 千葉大学医学部医学科卒業 2011年 国立病院機構東京医療センター 2013年 聖路加国際病院放射線科 （後期研修・チーフレジデント） 2017年 がん研有明病院（医員） 2019年 千葉大学病院 (特任助教) SNS: Twitter (@wadase2)   

このプレゼンテーションの対象  救急外来を担当する初期研修医や医学生 自信を持って虫垂炎を診断・除外したい方 正しい知識をつけて虫垂炎の画像診断のレベルを上げたい方   

ある日の救急外来  25歳男性．腹痛，嘔吐，発熱を主訴に来院． 現病歴: 午前6時ごろから心窩部痛を自覚した．痛みは徐々に右下腹部に移動し，悪心， 嘔吐および発熱が出現したため午前9時に救急外来を受診した． 既往歴/生活歴：特記すべきことはない．喫煙歴と飲酒歴はない． 現症：体温 37.6 ℃．脈拍 100/分，整．血圧 118/62 mmHg．呼吸数 24/分．腹部は平坦 で，右下腹部に圧痛を認める． 検査所見：赤血球 368 万，Hb 11.9 g/dL，白血球 9,800． CRP 5.2 mg/dL． 第112回医師国家試験（112B40-41）を改変   

はいはい，虫垂炎でしょ？ エコーはよく見えなかったし，CT撮ろっと．   

あれ．．．虫垂どこ？？ 異常なし？ 虫垂見つからないけど，このまま帰していいんだろうか？   

正常な虫垂が同定できなければ，虫垂炎は除外できません．   

上級医・外科医にコンサルトすると．．． 急性虫垂炎だね!! 手術しましょう!!   

あぶねっ!! 全然気付いてなかった!! 上の先生に診てもらってよかった~．   

こんな経験はありませんか？  しかし，人が少ない救急外来では  自分ひとりで虫垂炎を診断・除外する必要があります．   

虫垂炎の診断・除外には 解剖学的な知識と虫垂探しの技術が必要になります．   

このスライドでは主に虫垂炎に関する知識を学ぶことができます． 虫垂探しの技術を手に入れるためにはトレーニングが必要です．   

今回のスライドで知識を身につけ，日々のトレーニングで 自信を持って虫垂炎を診断・除外できるようになりましょう．   

本日の内容  1  虫垂と周囲構造の解剖を理解する  2  虫垂炎の病態と画像所見を理解する  3  実際に虫垂炎を画像診断する   

虫垂を描いてみよう!!  1．横行結腸 2．上行結腸 3．盲腸 4．虫垂 5．回腸終末部 6. 上腸間膜動脈(SMA) 7．中結腸動脈(MCA) 8．回結腸動脈(ICA) 9．虫垂動脈 これらの構造を絵に描いてみましょう．1~5は基本，6~9は応用編です．   

横行結腸  1. 2. 3. 4. 5. 6.  横行結腸 上行結腸 盲腸 虫垂 上行結腸 回腸末端 上腸間膜動脈 (SMA) 7. 中結腸動脈 (MCA) 8. 回結腸動脈(ICA) 9. 虫垂動脈 盲腸 虫垂   

横行結腸  1. 2. 3. 4. 5. 6.  横行結腸 上行結腸 盲腸 虫垂 上行結腸 回腸末端 上腸間膜動脈 (SMA) 7. 中結腸動脈 (MCA) 8. 回結腸動脈(ICA) 9. 虫垂動脈 盲腸  回腸末端  虫垂   

横行結腸  1. 2. 3. 4. 5. 6.  横行結腸 上行結腸 盲腸 虫垂 上行結腸 回腸末端 上腸間膜動脈 (SMA) 7. 中結腸動脈 (MCA) 8. 回結腸動脈(ICA) 9. 虫垂動脈 盲腸  SMA  MCA ICA  回腸末端  虫垂   

横行結腸  1. 2. 3. 4. 5. 6.  横行結腸 上行結腸 盲腸 虫垂 上行結腸 回腸末端 上腸間膜動脈 (SMA) 7. 中結腸動脈 (MCA) 8. 回結腸動脈(ICA) 9. 虫垂動脈 盲腸  SMA  MCA ICA  回腸末端  虫垂  虫垂動脈   

きちんと描けた人は解剖が頭に入っています!! あやふやだった人は一緒に確認しましょう．   

虫垂と周囲構造の解剖  図は参考文献1より引用  虫垂は盲腸の先端部が細く管状に遺残した臓器→虫垂はいつも盲腸から連続している*．  回盲弁とは回腸と盲腸の境目にある唇のような形をした弁のこと． 回盲弁の上唇（じょうしん）より肛門側が上行結腸，口側が回腸終末部，尾側が盲腸． * 虫垂が上行結腸から起始している症例報告2)もあるが，極めて稀．   

虫垂の位置と頻度 虫垂と盲腸の位置関係 最多: 盲腸の後ろ（約2/3） 次点: 下内側~骨盤内（約1/3） その他: 回腸の前後など 図は文献1より引用   

虫垂間膜と虫垂動脈  虫垂間膜と 虫垂動脈 虫垂  虫垂間膜  虫垂動(静)脈  虫垂固有の腸間膜のこと．  虫垂間膜の中を走行する動(静)脈．  通常時は認識しにくい．  虫垂動脈は回結腸動脈（ICA）が回腸枝 と結腸枝に分岐する部位から起始する．  虫垂炎時には浮腫や腹膜肥厚が生じ， 虫垂間膜自体を認識できる． 炎症の波及経路としても重要である．  慣れると，虫垂動脈から虫垂間膜と虫垂 を探すこともできる． 右図は文献1より引用   

虫垂炎が生じる機序  虫垂炎は，糞石などによる虫垂の閉塞と内圧上昇により， 虫垂粘膜の障害や感染が起きることによって生じます．   

虫垂炎の病期  虫垂炎の病期は， カタル性→蜂窩織炎性→壊疽性と進行していきます．   

病期にあわせて画像所見も覚えましょう．   

虫垂炎の病期と対応する画像所見  カタル性 病理:  炎症が粘膜に限局  画像:  虫垂腫大や緊満 糞石（±）  蜂窩織炎性  壊疽性  炎症が筋層を超える  虫垂壁の全層性壊死（＋）  虫垂壁肥厚・造影効果（++） 周囲脂肪織の混濁 回盲部の限局的な壁肥厚  虫垂の造影効果が断裂 穿孔や膿瘍の合併   

実際には画像と病理的な病期は必ずしも一致しませんが， 画像所見と相関させることで覚えやすくなります．   

では実際の画像を見てみましょう．   

正常虫垂 造影CT（冠状断）  虫垂の手がかり（内腔のair） 健常な虫垂の内腔には air が含まれるこ とが多く，虫垂を探す際の目印になる． 虫垂炎が生じると，液体貯留と内圧上昇 により air は外に押し出される． このため，虫垂炎の場合にはCT撮像時に airが消失していることが多い． ごく病初期や，反対に急性期を過ぎた症 例（抗菌薬による修飾が加わっている場 合など）には虫垂炎でも内腔に air が認 められることもあるので，過信は禁物． 図は文献3より引用   

虫垂炎① 造影CT（冠状断）  カタル性虫垂炎 虫垂の根部（矢頭）は虚脱している． 虫垂中央部に糞石（白抜き矢印）による 閉塞あり． 糞石より遠位は腫大，緊満している(矢印). 7mm以上を虫垂腫大とすることが多い． 虫垂壁の肥厚はない． 周囲脂肪織濃度上昇は乏しい． 図は文献3より引用   

実際の画像② A: 造影CT（軸位断）  C: Aの4cm尾側 (Bの2cm尾側)  B: Aの2cm尾側  蜂窩織炎性虫垂炎 虫垂は腫大，緊満している． 虫垂壁は厚く，造影効果が強い． 虫垂間膜に炎症が波及し，腹膜の肥厚と 周囲脂肪織濃度上昇あり (dirty fat sign)． 図は文献4より引用   

虫垂炎③ 造影CT（冠状断）  壊疽性虫垂炎 虫垂根部に糞石あり（白抜き矢印）． 虫垂は腫大しているが，壁が厚く造影さ れている部位（矢印）のほかに造影不良 部位（矢頭）あり． 虫垂壁の全層性壊死が生じており，壊疽 性虫垂炎の所見． 穿孔や膿瘍形成がないか注意が必要． 図は文献3より引用   

それでは，本番を想定して実際に虫垂炎を診断してみましょう．   

虫垂の探し方  ①上行結腸を同定し，口側（尾側）にたどる． ②回盲弁を同定する． ③回腸終末部・盲腸を同定する． ④盲腸先端と連続する虫垂根部を探す． (⑤虫垂動脈が入りこむことを確認する．)   

上行結腸レベルのスライス  まずは上行結腸を見つけ，これを口側にたどること． 虫垂を探すときにはいつも上行結腸から探すようにクセづけよう． 上行結腸の内側には，ICAの結腸枝（と同名の静脈）が走行しており， 虫垂動脈はこの結腸枝と回腸枝が分岐するあたりから分枝する． 上級者は虫垂動脈もチェックしておく．   

回盲弁レベルのスライス  回盲弁は，上行結腸内側壁にはまり込むような構造として描出される． 回盲弁は脂肪を含むことが多く，CTでは低濃度を示すことがある． このスライスはちょうど上行結腸と盲腸の境界にあたり， ここより尾側のスライスでは盲腸が現れる． ICAの結腸枝・回腸枝の間から虫垂動脈が後ろ向きに分岐している．   

盲腸レベルのスライス  回盲弁から回腸終末部が連続している． 回腸終末部は虫垂と紛らわしいこともあるので，きちんと同定しておく． 盲腸の背側に虫垂の根部が連続している． 回盲弁レベルのスライスで登場した虫垂動脈を追跡すると， このレベルでは虫垂間膜の内部へと連続している．   

虫垂根部レベルのスライス  盲腸のない側下方に細長い管状構造が連続している（虫垂根部）． 内腔には高吸収な糞石が嵌頓しており，虫垂根部閉塞の原因となっている． 内側には拡張した虫垂先端部が描出されている． 虫垂はいったん下行したあと，頭側に上行してくることもよくある．   

虫垂レベルのスライス  腫大・緊満した虫垂の全貌が描出されている． 壁はやや厚く，周囲脂肪織濃度上昇を伴い，（最低でも）蜂窩織炎性虫垂炎の所見．   

冠状断像 ICA  虫垂間膜が虫垂の上に垂れ下がるように位置しており，内部を虫垂動脈が走行している． 糞石が嵌頓して，虫垂遠位が拡張している． 冠状断像をはじめとした再構成は非常に有用．   

このように順を追って解剖学構造を把握することで， 自信を持って虫垂炎を診断することができます． CTを読影するたびに虫垂を探すようにして，訓練しましょう．   

冒頭の症例の解答  虫垂の腫大（10mm径） + 周囲脂肪織（主に虫垂間膜）濃度上昇 → 急性虫垂炎の所見と考えます． ぜひもう一度読影してみてください．   

虫垂炎の読影を身につけるには，日々のトレーニングが必要です． ぜひ、明日からの読影に活かしてください!!   

参考文献  1． 和田武，坂本壮．救急画像ただいま読影中! ｢虫垂炎｣． J-COSMO. 2019;1(1): 18-25. 2． 瀧川 穣，他． 日臨外会誌．2017; 78: 765-70． 3． Kim HC, et al. Radiographics. 2008;28(2):393-405. 4． 石山光富． 画像診断． 2012;32(5): 424-434.   

より深く学ぶ  ｢救急画像ただいま読影中!｣  作者が J-COSMO 誌に寄稿している定期連載｢救急画像ただいま読影中！｣では，救急外 来におけるコモンな疾患の画像診断について，放射線科医と救急医双方の視点から解説 しています． 救急外来での画像診断に自信をつけたい初期研修医・若手医師の方々にオススメです． 中外医学社のnote (https://note.com/chugaiigaku/m/m1ef818a57b7f もしくは上記 QRコード)から購読できます（100円/1記事）．   

みんなで学ぶ  ｢画像診断クラブ｣  医師同士の質問解決プラットフォーム｢AntaaQA｣上のグループ． 画像診断を学ぶ医師・医学生のための，知見を共有して切磋琢磨する限定コミュニティ． 実際の症例画像の共有や解説を行っています． 詳しくは https://med.antaa.jp/gazousindannclub へ!!   

Takeshi Wada (@wadase2) Radiologist/Interventional Radiologist   