【バイタルサイン】RR:24/minSpO2:94％(酸素3L/min)PR:98/minBP96/52ｍｍHgJCS:Ⅰ-３ BT:38.8度 症例  80代女性　体動困難訪問看護師が発見し救急要請 発熱の患者さん来ましたよ ショック…？ショックじゃない…？ 

スライド画像)広島大学病院　演者作成 血圧は低下してないのでショックには至っていないようですね… 本当に正しい…？ 

ショックとは…循環不全に起因した酸素需給バランスの破綻 スライド画像)広島大学病院　演者作成 

ショック≠血圧低値 バイタルサインのみでショックを判断しない スライド画像)広島大学病院　演者作成 

循環の評価 スライド画像)広島大学病院　演者作成 

ショックは3つの窓で見抜く！ スライド画像)広島大学病院　演者作成 

【バイタルサイン】RR:24/minSpO2:94％(酸素3L/min)PR:98/minBP96/52ｍｍHgJCS:Ⅰ-３ BT:38.8度 症例  80代女性　体動困難訪問看護師が発見し救急要請 脈の触れは弱いな…下肢に網状皮斑もある… 正しくショックを認知できた！ 

①男は黙って18G！②22Gくらいかな？③血管細いときは24G? 目の前にショック患者さんが現れた！末梢静脈路は普段何Gで取りマスカ…？ 

●救急診療で最も大切な手技　・等張晶質液の負荷　　ショックは多くの場合 有効循環血漿量減少　・確実な薬剤投与経路●ショックのときは18Gを2本確保 末梢静脈路確保 

G数が小さいほど流量は大きくなる 画像引用)高場章宏 編 レジデントノート 羊土社 Vol.23 No.13  2021 

【ショックの治療介入】①臓器灌流を維持(MAP 65mmHg以上)②酸素供給量を増やす　③酸素需要量を減らす ショックとは酸素需給バランスの破綻 画像)イラストレーター角野ふち様と協力し作成 

【ショックの治療介入】①臓器灌流を維持(MAP 65mmHg以上)②酸素供給量を増やす　③酸素需要量を減らす まずは血圧を維持 スライド画像)広島大学病院　演者作成 

血圧がなければ末梢へ酸素を届けられない臓器灌流を規定する血圧＝MAP(平均動脈圧) 臓器灌流 意識してますか…？ スライド画像)広島大学病院　演者作成 

平均血圧 心拍出量 血管抵抗 1回心拍出量×心拍数(前負荷・心収縮力・後負荷) まずは平均血圧(MAP)を維持 

平均血圧 心拍出量 血管抵抗 1回心拍出量×心拍数(前負荷・心収縮力・後負荷) ショックの原因はこれらの要素のどれかに起因するハズ… 末梢血管抵抗↓？ 心収縮力↓？ 有効循環血漿量↓？ 

心原性ショックCardiogenic shock心筋梗塞・弁膜症重症不整脈・心筋炎 循環血液量減少性ショックHypovolemic shock出血性ショック下痢・外傷 血液分布異常性ショックDistributive shock敗血症性ショックアナフィラキシーショック 閉塞性・拘束性ショックObstructive shock肺塞栓・緊張性気胸心タンポナーデ ショックを分類し病態に応じた適切な介入を 

超音波 ショックの分類 3step 病歴 輸血 身体診察 

エコーを用いた迅速なショックの鑑別 画像引用)高場章宏 編 レジデントノート 羊土社 Vol.23 No.13  2021 

病歴でショックの種類を類推 ハチに刺された後、突然ショックに… 腰痛と発熱の患者さんがショックになった… 交通事故で搬送された患者さんがショック状態… スライド画像)広島大学病院　演者作成 

ショックの鑑別に有用な身体診察 スライド画像)広島大学病院　演者作成 Ferraris A, et al. PLoS One. 2018;13(8):e0202329. 

【バイタルサイン】RR:24/minSpO2:94％(酸素3L/min)PR:98/minBP106/52ｍｍHgJCS:Ⅰ-３ BT:38.8度 症例4  80代女性　体動困難訪問看護師が発見し救急要請 身体所見は…経過は…エコー所見は… 血液分布異常性ショック敗血症性ショックかも…！ 

もっとABCDアプローチを深めたい！そんなあなたのために作りました 

①循環血液量減少性②血液分布異常性③心原性 敗血症によるショックはどれに分類されマスカ…？ 

敗血症によるショックのメカニズムは複合的なのデス… 画像引用)高場章宏 編 レジデントノート 羊土社 Vol.23 No.13  2021 心原性 血液分布異常性 循環血液量減少性 

敗血症性ショック まずは輸液負荷 画像引用)高場章宏 編 レジデントノート 羊土社 Vol.23 No.13  2021 心原性 血液分布異常性 循環血液量減少性 輸液負荷 

心拍出量↑ 血管抵抗 1回心拍出量↑×心拍数(前負荷↑・心収縮力・後負荷) 輸液の目的は平均血圧の維持 輸液負荷 

①生理食塩水②リンゲル液③維持液(3号液) 腎不全の既往がありそうデス…輸液製剤は何を選択シマスカ…？ 

ショック時の輸液製剤 vs 3号液(維持液)有効循環血漿量を増やす効果に乏しい細胞外液＞維持液 ある程度輸液負荷が必要そうならリンゲル液が最適 vs 生理食塩水輸液負荷➡高Na 高Cl性代謝性アシドーシス腎障害リスク↑引用)Semle ME et al : N Engl J Med , 378:829-39, 2018  

腎不全にはKフリーがいいのデハ…？ リンゲル液と比較し生理食塩水の方がアシドーシス増悪高K血症・腎障害をきたしやすい！ 引用) Toporek AH, et al: Am J Respir Crit Care Med. 15;203(10):1322-25.2021 

サイトカイン放出➡血管外漏出大量輸液負荷➡うっ血性肺水腫 輸液負荷をすベキとはいうものの… 

輸液負荷に加え血管収縮薬の併用！ 画像引用)高場章宏 編 レジデントノート 羊土社 Vol.23 No.13  2021 心原性 血液分布異常性 循環血液量減少性 輸液負荷 血管収縮薬 

血管収縮薬の使い分け日本版敗血症診療ガイドライン2020 vs ドパミンノルアドレナリンのほうが28日死亡率を有意に改善させ合併症（特に不整脈）を減少 第一選択：ノルアドレナリン第二選択：バソプレシン 

初期輸液速度と輸液量日本版敗血症診療ガイドライン2020 CQ6-5 ●晶質液30ml/kg以上を3時間以内      　いつからをNAdを併用するか明確な根拠はないが…輸液負荷の害を考慮しつつ遅延なく！ 

カテコラミンはCVCから行かないとダメ…？ ●末梢からのカテコラミン投与 比較的安全　0.2γ程度までであれば許容Ballieu P, et al: J Intensive Care Med; 36: 101, 2021●なるべく肘窩の近くの肘静脈など　大きな末梢静脈からの投与をEvans Laura, et al: Critical Care Medicine: Vol.49 Issue 11 1063-143, 2021       カテコラミン投与開始を送らせない！ 

それでもMAPが維持できない時は… 画像引用)高場章宏 編 レジデントノート 羊土社 Vol.23 No.13  2021 

①輸液負荷②強心薬③この情報だけでは判断できない MAP65mmHgを維持しても乏尿・Lac高値遷延…次なる介入は？ 

酸素供給量(DO2)を増やすには？ 輸血 酸素供給量≒CO×Hb×SaO2×1.34 輸液負荷強心薬 輸血 酸素投与 

心拍出量 1回心拍出量　×心拍数 心拍出量を増やすには…？ 前負荷・心収縮力・後負荷 輸液負荷 強心薬 

輸液するかどうか 輸液反応性を参考に MAP65mmHg以上　上限の規定なし（SSCG2016）　 Bentzer P ,et al :JAMA, 316 :1298-1309, 2016 

輸液反応性をPLRで見てみよう… 画像引用)高場章宏 編 レジデントノート 羊土社 Vol.23 No.13  2021 

そもそも輸液反応性があれば輸液負荷すべき…？ 

輸液反応性≠輸液負荷 真に輸液が必要かどうかは　循環不全の有無で判断！①循環不全を疑う所見↓②輸液反応性の評価↓③輸液負荷 

画像)イラストレーター角野ふち様と協力し作成 循環不全は3つの窓で見抜くベシ！ 

心拍出量 1回心拍出量　×心拍数 本症例は輸液反応性に乏しそう… 前負荷・心収縮力・後負荷 輸液負荷 強心薬 

敗血症バンドルは良い診療指針！ 画像引用)高場章宏 編 レジデントノート 羊土社 Vol.23 No.13  2021 

敗血症バンドルは良い診療指針！ 画像引用)高場章宏 編 レジデントノート 羊土社 Vol.23 No.13  2021 この中にソースコントロールは含まれていない！  次も楽しみ！ 

まとめ ●ショックの時は18Gで2本静脈路確保！●ショックを分類し適切な介入を！●敗血症性ショックは血管収縮薬を早期から！●MAPを維持しても循環不全➡DO2を意識！●輸液反応性あり≠輸液負荷 