Toxin-induced Cardiovascular Failure 2 不整脈 中毒 Part 2 TBMCED PGY3 石上 雄一郎   

心毒性中毒 Part 2 中毒 致死的不整脈の対応 中毒 頻脈の鑑別と対応 血管収縮系の中毒は覚醒剤を疑う   

Adverse Cardio Vascular Event  Bradycardia Tachycardia Vasoconstriction   

Toxidrome Vital sign 瞳孔 皮膚湿潤 腸管蠕動 臭い   

症例 鬱病既往あり  31歳女性 多数処方あるが詳細不明  強直間代性けいれんあり救急要請 BP 80/50 HR 130 RR 18 BT 37.6 SpO2 99 JCS300 来院時はけいれん頓挫している   

Na channel blocker  Wide QRS !!  コカイン/リドカイン 局所麻酔薬  心室内伝導遅延 Ⅰ群抗不整脈薬(キニジン) キニジン様作用 膜安定化 カルバマゼピン TCA etc   

●Prolongation of the QRS >100 msec ●Deep, slurred S wave in leads I and AVL) ●R wave in AVR >3 mm; R to S ratio in AVR >0.7 メイロン投与(1-2meq/kg)div でQRS短縮 pH 7.5目標   

TCA中毒  3C Cardiac  Convulsion Anti-Cholinergic  中毒量10mg/kg> 致死量20mg/kg> VT/VFになるのは4%  無症状でも経過観察  Ia Icの抗不整脈薬禁忌  Lipid rescue考慮   

http://www.lipidrescue.org  脂肪親和性の高い薬の中毒の最終手段   

適応：局所麻酔薬中毒 抗鬱薬・Ca拮抗薬・βブロッカー中毒 でも効果あるかも 20%イントラリポス® 1.5ml/kg 1minで投与 (70kgなら100ml) その後 0.25ml/kg/min で30-60min 持続投与 心停止時はボーラスを1-2回5min毎に投与 合併症：膵炎・高脂血症・肺障害(頻度不明) https://litﬂ.com/intralipid-and-lipid-rescue-therapy/   

Torsade de pointes(Tdp) QT延長+期外収縮→特殊なVT  不安定ならば DC !  繰り返す場合はOverdrive Pacing  マグネシウム 25-50mg/kg(max2g)静注   

QT延長のABCDEF A:AMI  E: Electrolyte  B:BT⬇  E: Endocrine  C:Cerebral T  F: Familial  D:Drug  K⬇  Ca⬇  Mg⬇  甲状腺⬇   

QT延長を起こす薬剤  Q T 延 長 症 候 群( 先 天 性 ・ 二 次 性 )と B r u g a d a 症 候 群 の 診 療 に 関するガイドライン(2012 年改訂版)   

Drug induced Tachycardia F : Free base or other forms of cocaine A : Anticholinergics, Alcohol withdrawal S : Sympathomimetics, Strychnine T : Theophylline, TCAs, Thyroid hormones   

Toxidrome  抗コリン(ムスカリン)性 抗ヒスタミン薬・風邪薬 頻脈・体温上昇 意識障害 幻覚 口腔腋窩乾燥 紅潮 瞳孔散大( 緑内障) 尿閉( BPH) ネオスチグミン検討   

交感神経興奮性 コカイン/アンフェタミン/カフェイン セロトニン症候群/悪性症候群  Toxidrome  アルコール離脱/ベンゾジアゼピン離脱 頻脈・体温上昇・意識障害・幻覚 口腔腋窩湿潤・瞳孔散大・発汗・痙攣・振戦 ジアゼパム 投与   

テオフィリン中毒 アデノシン受容体拮抗/PDE阻害により頻脈 中毒濃度＞20μg/ml  軽症は消化器症状のみ  症状：BP⬇/横紋筋融解/痙攣/心室性不整脈 治療：インデラル２mg＋生食20ml  1〜2ml iv  分布容積が小さいので透析が有効！ テオフィリンとカフェインは構造式が酷似している   

カフェイン中毒 症状：興奮・けいれん・不整脈・頻尿・嘔吐 テオフィリンと比べて軽症 治療は準ずる 血中濃度は20〜60分でピーク 中毒量は 1〜3g 致死量は5〜50g 重症度によっては透析を検討する。 子供のエナジードリンクは注意   

覚醒剤中毒  メタンフェタミン/PCP/バスソルト/麻黄 コカイン中毒のECG= TCA中毒のECG+発熱 慢性中毒：DCM/精神障害/肺高血圧/弁膜症 急性中毒：肺水腫/心筋梗塞/大動脈解離/痙攣 Tx: 冷却 興奮強い時はジアゼパム2.5g iv 〜  降圧➡ニトログリセリン/αblocker (βblocker禁忌) 原因不明の若年心疾患では鑑別に入れる   

Take Home Message 若年の不整脈では薬剤性を鑑別 Wide QRS➡ VT メイロン Long QT ➡ TdP マグネシウム 抗コリンor 交感神経興奮性は  トキシドロームで鑑別   