目次 ①SAT/SBT②リークテスト③抜管時呼吸補助デバイス④抜管前ステロイド 

長期人工呼吸管理は合併症リスク↑早期の離脱を意識した評価が必要 スライド画像)オンライングラフィックツール『Canva』より 人工呼吸関連肺炎(VAP : ventilator-associated pneumonia) 人工呼吸関連肺障害(VILI: ventilator-induced lung injury) ICU-AW(intensive care unit-acquired weakness) 

人工呼吸器離脱の客観的評価 SAT/SBT スライド画像)広島大学病院　演者作成 ●SAT: spontaneous awaking trial・鎖静薬を中止または漸減し、覚醒が得られるか評価・麻薬などの鎮痛薬は中止しない　➡人工呼吸による苦痛を最小限に●SBT: spontaneous breathing trial・抜管に耐えうる自発呼吸が適切に得られるかを評価・自発呼吸による呼吸機能が十分であれば抜管 

SAT・SBTの大まかな流れ 引用)日本集中治療医学会・日本呼吸療法医学会・日本クリティカルケア看護学会の3 学会合同人工呼吸器離脱ワーキング　　  https://www.jsicm.org/pdf/kokyuki_ridatsu1503b.pdf 

SAT開始基準 スライド画像)広島大学病院　演者作成 【SATの開始が不適当な状態】・痙攣やアルコール離脱症状のため鎖静薬を持続投与中・興奮状態が持続し,鎖静が増加している・筋弛緩薬を使用している・24時間以内の心筋虚血・頭蓋内圧の上昇・臨床的な医師の判断参考)日本集中治療医学会・日本呼吸療法医学会・日本クリティカルケア看護学会の3学会合同人工呼吸器離脱ワーキング https://www.jsicm.org/pdf/kokyuki_ridatsu1503b.pdf志馬伸朗, 編著 ER・ICU 100のスタンダード 中外医学社  

SATの評価 ●観察時間は30分～4時間程度●RASSなどの鎮静スケールを用いて覚醒の程度を評価 不安・興奮・疼痛が著しくないこと頻呼吸・低酸素血症・新たな不整脈が出現しないことを合わせて確認 引用)日本集中治療医学会・日本呼吸療法医学会・日本クリティカルケア看護学会の3 学会合同人工呼吸器離脱ワーキング　　  https://www.jsicm.org/pdf/kokyuki_ridatsu1503b.pdf 

SAT評価項目・成功基準 スライド画像)広島大学病院　演者作成 成功基準は以下の①と②がともにクリアできた場合①	RASS-1~0②	鎮静薬を中止しても以下の状態とならない・興奮状態・持続的な不安状態・鎮痛薬を使用しても痛みをコントロールできない・頻呼吸(呼吸数≧35回/分 5分以上)・SpO2＜90%以上が持続し対応が必要・新たな不整脈の出現参考)日本集中治療医学会・日本呼吸療法医学会・日本クリティカルケア看護学会の3学会合同人工呼吸器離脱ワーキング https://www.jsicm.org/pdf/kokyuki_ridatsu1503b.pdf志馬伸朗, 編著 ER・ICU 100のスタンダード 中外医学社  

SBTの評価 ●CPAPモードヘ変更●FiO2≦0.5 PS≦5cmH2O PEEP≦5cmH2O　の条件とすることが一般的●観察時間は、一般的に30分-120分程度　30分と120分の観察時間を比較した研究結果では　再挿管率・ICU内死亡率・院内死亡率に有意差なし　➡基本的には30分観察するだけで十分 引用)Perren A, et al.: Intensive Care Med. 2002: 28(8) : 1058-63.(4) SBTに伴う横隔膜筋疲労は回復までに約24時間を要するといわれている実施は基本的に1日1回引用)Travaline JM, et al. : Am J Respir Crit Care Med. 1997: 156(5): 1562-66. 

SBT開始基準 スライド画像)広島大学病院　演者作成 ①酸素化が十分である　FiO2≦0.5 PS≦5cmH2O PEEP≦5cmH2O でSpO2>90％②血行動態が安定している急性の心筋虚血がない・心拍数≦140昇圧剤に依存している(DOA>5γ、DOB>5γ、NAD>0.05γ)③十分な吸気努力がある一回換気量>5ml/kg・分時換気量>5L/分・RSBI<105呼吸性アシドーシスがない(pH>7.25)④異常呼吸パターンを認めない呼吸補助筋の過剰な使用がない・シーソー呼吸(奇異性呼吸)がない⑤全身状態が安定している発熱がない・重篤な電解質異常を認めない・重篤な貧血を認めない重篤な体液過剰を認めない参考)日本集中治療医学会・日本呼吸療法医学会・日本クリティカルケア看護学会の3学会合同人工呼吸器離脱ワーキング https://www.jsicm.org/pdf/kokyuki_ridatsu1503b.pdf志馬伸朗, 編著 ER・ICU 100のスタンダード 中外医学社  

Rapid shallow breathing index (RSBI)の評価も大切 スライド画像)広島大学病院　演者作成 RSBI＝呼吸回数(rpm)÷一回換気量(L)●30分後に測定されたRSBI　105以上:高い感度・特異度でSBT失敗を予測引用)Meade M, et al. :Chest.2001: 120 (6 suppl): 400-24S. 

SBT評価項目・成功基準 スライド画像)広島大学病院　演者作成 ・呼吸数＜30回/分・SpO2≧94%、PaO2≧70mmHg・心拍数<140bpm・新たな不整脈や心筋虚血の徴候を認めない・過度の血圧上昇を認めない・以下徴候を認めない(SBT前の状態と比較)　1.	高度な呼吸補助筋の使用　2.	シーソー呼吸(奇異性呼吸)　3.	冷汗　4.	重度の呼吸困難感、不快感、不穏状態参考)日本集中治療医学会・日本呼吸療法医学会・日本クリティカルケア看護学会の3学会合同人工呼吸器離脱ワーキング https://www.jsicm.org/pdf/kokyuki_ridatsu1503b.pdf志馬伸朗, 編著 ER・ICU 100のスタンダード 中外医学社  

リークテスト ●抜管前に、チューブ抜去後の上気道の浮腫や狭窄　が発生する危険性があるかどうかを評価 抜管当日でなくても上記の項目に該当しており、数日中に抜管が可能な臨床経過が想定される場合は、あらかじめリークテストの実施を考慮 【カフリークテストの適応症例】長期挿管＞3日女性大口径の気管チューブ（男性：≧ID 8.0 女性：≧ID 7.0) 挿菅操作に難渋した外傷参考)日本集中治療医学会・日本呼吸療法医学会・日本クリティカルケア看護学会の3学会合同人工呼吸器離脱ワーキング https://www.jsicm.org/pdf/kokyuki_ridatsu1503b.pdf志馬伸朗, 編著 ER・ICU 100のスタンダード 中外医学社  

リークテストの手順 スライド画像)広島大学病院　演者作成 1.誤嚥を防ぐため、口腔内・カフ上・気管吸引を十分に行う2.調節呼吸(A/C: assist control)とする3.カフを入れた状態で吸気呼気のVt1を人工呼吸モニターを　用いて測定・記録する4.気管チューブのカフを抜く5.患者の呼吸状態が安定したところで、連続6呼吸サイクルの　呼気Vtを人工呼吸モニターを用いて計測・記録する6.上記の値の低いほうから3測定値の平均値Vt2を算出する7.カフリークボリューム「Vtl1- Vt2」を算出する参考)日本集中治療医学会・日本呼吸療法医学会・日本クリティカルケア看護学会の3学会合同人工呼吸器離脱ワーキング https://www.jsicm.org/pdf/kokyuki_ridatsu1503b.pdf志馬伸朗, 編著 ER・ICU 100のスタンダード 中外医学社  カフリークボリューム≦110ml➡上気道浮腫(カフリーク陽性) 陽性の場合…抜管を延期しステロイド投与を検討 

⼈⼯呼吸器離脱後のHFNC/NPPV装着の適応 ●NPPV/HFNC を予防的に適用することで　再挿管のリスクを減げることが目標 再挿管のタイミングを遅らせないために過度のサポート条件を避ける導入早期(＜l時間）における観察と再挿管適用判断を行うことが大切 引用)志馬伸朗, 編著 ER・ICU 100のスタンダード 中外医学社  

リークテスト ●抜管後上気道閉塞のリスクが高い患者に対して　再挿管率を下げるために予防的にステロイド投与を検討 メチルプレドニゾロン(20mg) ×4時間毎点滴静注（計60mg)　抜管予定8時間前に投与開始 【抜管前ステロイド投与の適応】36時間以上挿管管理が行われた15歳以上の患者以下の適応基準のいずれかを満たす場合・気管挿管時に挿管困難(2回以上の挿管企図）・抜管後上気道狭窄の既往・カフリークボリューム≦110ml以下or 一回換気量と比較し25％以下・咽喉頭疾患あリ（上気道および頸部術後・上気道外傷・熱傷など）※除外基準：NSAIDsやステロイドの慢性使用患者　消化管潰瘍患者参考)日本集中治療医学会・日本呼吸療法医学会・日本クリティカルケア看護学会の3学会合同人工呼吸器離脱ワーキング https://www.jsicm.org/pdf/kokyuki_ridatsu1503b.pdf志馬伸朗, 編著 ER・ICU 100のスタンダード 中外医学社  引用) Francois B, et al. :Lancet. 2007: 369: 1083-9. 

医学の学び・医学書レビューを発信させていただいています 公式LINEアカウント(定期記事配信+セミナー情報)https://line.me/R/ti/p/%40339dxpov ブログ(勉強ノート・医学書レビュー)https://dancing-doctor.com/antaa 