目次 1.重症頭部外傷とは？　初期治療で注意すべき項目2. ICP亢進を防げ！　頭部外傷で重要な概念3.重症頭部外傷　ICUでの管理目標とは？ 

重症頭部外傷とは？初期治療で注意すべき項目 

重症頭部外傷 ●頭部外傷の重症度はGCSで　分類されることが多い●初期治療の目標　・二次的な脳損傷を防ぐこと　⇒低酸素・低血圧を防ぐ　・脳圧亢進を避ける●GCS≦8で重症頭部外傷　早期に認識するのが大切The Traumatic Coma Data Bank: design, methods, and baseline characteristics Foulkes MA, J Neurosurg. 1991;75:S8.  

重症頭部外傷-JATECの観点から ●ABCDアプローチに準拠　D(意識)は『まいど』で評価　ま：麻痺　い：意識レベル（GCS）　ど：瞳孔所見外傷初期診療ガイドラインJATEC改訂第5版 

●切迫するD　・GCS8点以下/JCSⅡ-30点以上　・経過中にGCS2点以上低下　・脳ヘルニア徴候（+） ・ABCを安定化させながらすぐに脳外科コール・気管挿管の適応を考慮・Secondary Surveyの前に頭部CT撮影 切迫するDに注意！外傷初期診療ガイドラインJATEC改訂第5版 

●瞳孔不同/散大●Cushing徴候（高血圧・徐脈）●明らかな片麻痺●除脳/除皮質硬直の所見 ●治療介入までpCO225-30mmHgの一時的な過換気を考慮●換気設定をFiO2 100%に●マンニトール/高張食塩水の使用 手術適応の危険な所見Guidelines for the Management of Severe TBI, 4th Ed. 

重症頭部外傷-JATECの観点から ●トラネキサム酸の受傷後3時間　以内の投与は死亡率を下げる　①1g NSに混注し10分で投与　②1g NSに混注し8時間で投与　※GCS8-13点　8点以下は除外Effects of tranexamic acid on death, disability, vascular occlusive events and other morbidities in patients with acute traumatic brain injury (CRASH-3): a randomised, placebo-controlled trial.Lancet. 2019;394(10210):1713. Epub 2019 Oct 14.  

ICP亢進を防げ！頭部外傷で重要な概念ICP・CPP 

重症頭部外傷のICU管理 ●ICU管理の目標　・二次的な脳損傷を防ぐ　⇒低酸素・低血圧を防ぐ　・脳圧亢進を防ぐ●特にICP、CPPを意識した管理　を心がける！Management of acute moderate and severe traumatic brain injury Up To Date 

ICP? CPP? 脳灌流圧(CPP)＝平均動脈圧(MAP)ー頭蓋内圧(ICP) ●それぞれの正常値(mmHg)CPP:60-80　MAP:70-90　ICP:10-15●ある程度までは圧の自動調節能が働く　⇒ICPが亢進すると破綻(重症頭部外傷の1/3)●頭蓋内圧亢進(ICP↑)の治療閾値(mmHg)について　・ICP≧15-20         日本重症頭部外傷のガイドライン　・ICP≧22               米国TBIガイドライン 

ICP亢進と自動調節能 ●頭蓋内容積の変化で調節能の限界を超える⇒『脳コンプライアンスの低下』 正常時 ICP↑ 

CPPとCBFの関係 閾値 脳虚血 ●CPPが50mmHg以下となると、血管拡張による脳血流の維持が困難⇒『脳虚血の進行』 

どんな時にICPモニターを考慮する…？ 

そもそもICPってどこの圧？ ●脳室内圧モニターはICP測定において最も精度が高く、脳脊髄液のドレナージも行える 脳室内圧モニター 脳室実質圧モニター 

ICPモニタリングの適応 経皮的気管切開 ●重症頭部外傷（蘇生後GCS：3-8）　及び異常なCT所見を有する　救命しうるすべての患者　※異常なCT所見：血腫・挫傷・腫脹、　　ヘルニア、脳室の圧排を認めるもの　●正常のCT所見だが、次のうち　2つを満たす場合　①40歳以上　　②片側 or 両側の異常肢位　　　　③SBP<90mmHg 

ICP亢進の段階的治療 経皮的気管切開 ●ICP>22mmHgは治療を推奨　　ICP亢進時はまず基本的な管理を徹底 ●頭位30度・正中位●適切な鎮静鎮痛●pCO2:35-40mmHg 以降は重症度に伴い段階的に治療　staircase approach 

ICP亢進の段階的治療 経皮的気管切開 ●ルーチンでの過換気は推奨されず ①気管挿管 ②鎮静・鎮痛↑ ●BZ系より非BZ系を推奨 ③脳室ドレナージ ●圧：10-15cmH20 量：100-200ml/日●抜去の時期は7-10日が目安 

ICP亢進の段階的治療 経皮的気管切開 ●米国ではNS、マンニトール推奨●グリセオールはリバウンド効果あり　推奨されていない ④浸透圧療法 引用:重症患者管理マニュアルp76 高調食塩水とマンニトールの使用法 

ICP亢進の段階的治療 経皮的気管切開 ●あくまでも一時的な緊急避難 ⑤過換気療法 ⑥低体温療法 ●生命予後・機能予後の有効性△ ⑦バルビツレート療法 ●大脳の電気活動、代謝を抑制●低血圧をきたすことが多く、　CPPの低下に伴い効果が相殺されることも 

ICP亢進の段階的治療 経皮的気管切開 ●Large frontotemporoparietal DC （12 x 15cm以上または直径15cm以上）を推奨 ⑧減圧開頭術 

重症頭部外傷ICUでの管理目標とは？ 

集中治療管理の目標 経皮的気管切開 ●循環(血圧管理)50-69歳でSBP>100mmHg15-49歳・70歳以上でSBP>110mmHg※上限については記載なし●呼吸（人工呼吸管理）・低酸素を避けるpO2>60mmHg・pCO2 35-40mmHg ※過換気を避ける・15-20mmHg程度のPEEPは統計学的には　ICPの上昇に寄与しないThe Effect of Positive End-Expiratory Pressure on Intracranial Pressure and Cerebral Hemodynamics.Boone MD, Neurocrit Care. 2017;26(2):174.  

集中治療管理の目標 経皮的気管切開 ●神経・ICP亢進に対する治療・抗痙攣薬：受傷後1W以内の予防に有用　早期にレベチラセタムorフェニトイン　（Grade A）●血液・凝固・Hb＞7g/dL・抗凝固剤ヘパリン等は脳内出血リスク↑　リスクベネフィット評価しながら 

集中治療管理の目標 経皮的気管切開 ●腎臓・電解質・低Na血症を避ける（脳浮腫）　→生理食塩水等の細胞外液輸液●消化器・栄養・早期経胃空腸栄養を推奨（VAP予防）・血糖コントロール(140-180mg/dL目安)　低血糖を避ける●感染・体温・抗菌薬　術後SSI予防：CEZ　髄膜炎疑い：CTRX　・高体温(38℃)を防ぐ　平温療法　予防的低体温は未推奨（48時間以内） 

参考文献・資料 ●Guidelines for the Management of Severe TBI, 4th Ed.●重症頭部外傷ガイドライン2017●重症患者管理マニュアル●他、各スライド引用文献 

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