テキスト全文
- #1.
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向井俊平 波多間浩輔 医師 （整形外科） 医師 （救急科） 楪雄太郎 医師 （総合診療科） 難波剛史 医師 （小児科・救急科）
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- #6.
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- #7.
本日の目標 血液ガスについて ●とるべき場面がわかる ●何がわかるか列挙できる ●解釈ができる ●解釈を踏まえて介入できる
- #8.
血液ガスでわかること ●重篤な病態を推察可能！ ●2mLで2分でわかる！ ●コストは1350円…
- #9.
血液ガスと他の検査の比較 ●電解質、血糖、Hb ➡採血でわかる ●COHb、Lac、酸塩基平衡 ➡血液ガスでしかわからない！ SpO2で 代用可 EtCO2で 代用可
- #10.
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- #11.
守破離で血液ガスをマスター 守：血液ガス解釈の型を学ぶ(型を徹底的に守る) 破：解釈をもとに各病態ごとに介入 離：型にとらわれず離れて自在となる
- #12.
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- #13.
目標 酸塩基平衡とアニオンギャップを説明できる 血液ガス分析の型に沿って計算できる 血液ガス分析を解釈してみる。
- #14.
酸塩基平衡 肺 腎臓 緩衝系 pH Ex) リン酸 Hb 血漿タンパク pH 7.20(酸性) 7.60(塩基性) 7.35~7.45 アシデミア ● アルカレミア ●
- #15.
酸塩基平衡の理解のコツ CO2 + H2O ⇄ H2CO3 ⇄ H+ + HCO3ー 代謝性アシドーシス 代謝性アルカローシス 呼吸性アシドーシス 呼吸性アルカローシス 肺 腎臓 酸塩基平衡を崩す要素の出現 それに対して代償する流れをイメージ
- #16.
酸塩基平衡を崩す要素 CO2 + H2O ⇄ H2CO3 ⇄ H+ + HCO3ー 代謝性アシドーシス 代謝性アルカローシス 呼吸性アシドーシス 呼吸性アルカローシス CO2 ↑ CO2 ↓ H+↑ or HCO3ー↓ H+↓ or HCO3ー↑
- #17.
肺と腎臓の役割 CO2 + H2O ⇄ H2CO3 ⇄ H+ + HCO3ー CO2排泄 H+排泄 HCO3ー産生 肺 腎臓 酸塩基平衡を崩す要素を、肺と腎臓で代償する。
- #18.
代償機構（呼吸性アシドーシスの場合） CO2↑ + H2O → H2CO3 → H+ + HCO3ー CO2排泄 H+排泄↑ HCO3ー産生↑ 肺 腎臓 呼吸性要素による酸塩基平衡の崩れ→腎臓で代償（代謝性代償） ① ②
- #19.
pH 7.20(酸性) 7.60(塩基性) 7.35~7.45 アシデミア ● アルカレミア ● 酸塩基平衡が崩れると… 酸塩基平衡の崩れを認知して介入することが大切！
- #20.
呼吸性アルカローシス 呼吸性アシドーシス 代謝性アルカローシス 代謝性アシドーシス AG開大性 AG非開大性 「力」がいくつあるか？を解き明かす作業 最大3つの要素が合併しうる 血液ガス計算編 ５step
- #21.
Step1：“アシデミア” か “アルカレミア” Step2：ベースは、“呼吸性” or “代謝性” Step3：AG開大性代謝性アシドーシスはあるか ある場合 → Step4 へ ない場合 → Step5 へ Step4：AG開大ありの場合、補正HCO3-で他の代謝性変化をチェック Step5：現在の酸塩基平衡が代償範囲内にあるか 酸塩基平衡の組み合わせで，病態を想定する 計算編 解釈編 血液ガスStep解釈法
- #22.
pH 7.20(酸性) 7.60(塩基性) 7.35~7.45 アシデミア ● アルカレミア ● アシドーシス アルカローシス ①アシデミア or アルカレミア
- #23.
7.45 7.35 pH
- #24.
②ベースは、“代謝性” or “呼吸性” PaCO2 40 呼吸性アルカローシス 呼吸性アシドーシス HCO3- 24 代謝性アシドーシス 代謝性アルカローシス
- #25.
PCO2 40 HCO3- 24
- #26.
③AG開大性代謝性アシドーシスがある？ない？
- #27.
アニオンギャップとは？ Na+ Cl- HCO3- 陽イオン 陰イオン 測定されない 陽イオン 測定されない 陰イオン 測定されない陰イオンと 測定されない陽イオンの差
- #28.
アニオンギャップとは？ Na+ Cl- UC UA HCO3- 陽イオン 陰イオン Anion Gap＝UAーUC
- #29.
アニオンギャップとは？ Na+ Cl- UC UA HCO3- 陽イオン 陰イオン AG = Na – (Cl + HCO3-) ※低Alb血症状の場合 補正AG＝AG＋{2.5 × (4- Alb)} (補正)AG > 12 ↓ AG開大性代謝性アシドーシスあり Anion Gap
- #30.
AG基準 およそ12
- #31.
アニオンギャップが重要な理由 代謝性アシドーシスの鑑別に利用できる 介入が必要なAG開大性代謝性アシドーシスを 見逃さない！
- #32.
AG開大性代謝性アシドーシスの鑑別 AG開大性代謝性アシドーシスの存在 ＝不揮発性酸の存在 介入が必要な病態が隠れている！
- #33.
アニオンギャップが重要な理由 Na+ Cl- UC HCO3- UA 陽イオン 陰イオン AG = Na – (Cl + HCO3-) ※低Alb血症状の場合 補正AG＝AG＋{2.5 × (4- Alb)} (補正)AG > 12 ↓ AG開大性代謝性アシドーシスあり Anion Gap
- #34.
AG開大性代謝性アシドーシス Na+ Cl- UC HCO3- 陽イオン 陰イオン UA Anion Gap
- #35.
AG非開大性代謝性アシドーシス Na+ Cl- UC HCO3- UA 陽イオン 陰イオン Anion Gap
- #36.
補正HCO3-＝HCO3- + ⊿AG (⊿AG = AG - 12) 補正HCO3- > 24 → 代謝性アルカローシスあり 補正HCO3- < 24 → AG非開大代謝性アシドーシスあり ④他の代謝性の要素はある？ない？ AG開大性代謝性アシドーシスがあれば →他の代謝性の要素がないかチェック！
- #37.
補正HCO3- 24
- #38.
補正HCO3-＝HCO3- + ⊿AG Na+ Cl- UC HCO3- UA 陽イオン 陰イオン Anion Gap Na+ Cl- UC HCO3- 陽イオン 陰イオン UA Anion Gap ⊿AG
- #39.
代謝性アルカローシスの混在 Na+ Cl- UC HCO3- UA 陽イオン 陰イオン Anion Gap Na+ Cl- UC HCO3- 陽イオン 陰イオン UA Anion Gap ⊿AG
- #40.
AG非開大性代謝性アシドーシスの混在 Na+ Cl- UC HCO3- UA 陽イオン 陰イオン Anion Gap Na+ Cl- UC HCO3- 陽イオン 陰イオン UA Anion Gap ⊿AG
- #41.
代謝性アシドーシス 予測PaCO2=1.5×HCO3+8 or HCO3+15 代謝性アルカローシス 予測PaCO2=0.6×HCO3+26 呼吸性アシドーシス 急性経過→予測HCO3=0.1×PaCO2+20 慢性経過→予測HCO3=0.4×PaCO2+8 呼吸性アルカローシス 急性経過→予測HCO3=0.2×PaCO2+16 慢性経過→予測HCO3=0.5×PaCO2+4 実測値が予測よりひどい？ 予測PaCO2より，実際のPaCO2が 5以上高い→呼吸性アシドーシスあり 5以上低い→呼吸性アルカローシスあり 予測HCO3-より，実際のHCO3-が 2以上高い→代謝性アルカローシスあり 2以上低い →AG非開大代謝性アシドーシスあり ⑤代償性変化は、正常範囲内か？
- #42.
予測PCO2 ー 実測PCO2 ± 5 予測HCO3- ー 実測HCO3 ± 2
- #43.
いざ解釈編へ！
- #44.
AG開大性代謝性アシドーシス
- #45.
AG非開大性代謝性アシドーシス
- #46.
代謝性アルカローシス
- #47.
①脳（中枢神経）が司令 ②脊髄→末梢神経と司令が下る ③筋が収縮 ④胸郭（筋骨格）に肺が被包→肺が陰圧に ⑤開通している気道を空気が通る ⑥肺（≒肺胞）が膨らみ，CO2を捨てる ⑦肺胞から毛細血管に，O2が取り込まれる 呼吸性アシドーシス 呼吸性アシドーシス
- #48.
呼吸性アルカローシス = 分時換気量の増加 呼吸性アルカローシス＋AG開大代謝性アシドーシス →敗血症，サリチル酸中毒を鑑別に！ 呼吸性アルカローシス
- #49.
詳しくはこちらのスライドで…！近日公開予定！
- #50.
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- #51.
血液ガス分析に関連した意思決定は多い え、この人にも ガス要りますか？ Aでとります？Vでとります？ なにか薬投与 するんですか？
- #52.
どんなときに血液ガスをとる？
- #53.
動脈血？静脈血？ ●pH Agas–0.03=Vgas ●HCO3- Agas+1.03=Vgas ●pCO2 Vgas≤45mmHg→Agas≤50mmHg （VはAより4くらい高い） ●Lac Vgasで基準範囲内→Agasも基準範囲内 Eur J Emerg Med 21:81-88, 2014 J Emerg Med 28:377-379, 2005 SpO2を測定できない場合 ⾼度のショック時は 動脈⾎で評価︕ pHとHCO3-は 数値の予測ができそう 換気障害の除外には 使える！ ショックの除外には 使える！
- #54.
頻度の高い介入は自分の型を身に着ける 上級医・専門医に 相談する前に介入 を！
- #55.
CKD かかりつけ 気分不良 血液ガス取りますか？ Aでとります？Vでとります？
- #56.
K(カリウム) 8.4
- #57.
高カリウム血症はエマージェンシー 突然心停止することも… K>6・心電図変化があり➡治療開始 スライド画像)広島大学病院 演者作成
- #58.
高K血症＋心電図異常をみたらまず… ●グルコン酸カルシウム すぐに効果発現 ➡1A(10ml) 3分以上かけてゆっくり or1AをNS100mlに希釈 20-30分かけて ●膜電位の安定化(致死的不整脈予防) ・効果なければ5分おき 2-3回繰り返し可 ※体外へのK除去効果なし ※テント状T波単独は重篤な不整脈と関連なし Gupta AA, et al. Am J Emerg Med. 2022;52 Lemoine L, et al. J Emerg Med. 2021;60(5)
- #59.
グルコン酸Ca投与！次の一手は… ①体外にKを排泄できるか ②細胞外➡内へのカリウムシフト ③効果発現のタイミング ④効果持続時間 に注目 引用)循環器医のための心肺蘇生・心血管救急に関するガイドライン ダイジェスト版
- #60.
①体外にKを排泄できるか ②細胞外➡内へのカリウムシフト ③効果発現のタイミング ④効果持続時間 に注目 引用)循環器医のための心肺蘇生・心血管救急に関するガイドライン ダイジェスト版 グルコン酸Ca投与！次の一手は…
- #61.
GI療法の塩コショウ 50％Glu40mL＋速効型インスリン8U ※2.5g:1U➡最大75％で低血糖！ Up To Date® Treatment and prevention of hyperkalemia in adults
- #62.
●GI療法による低血糖リスク ・腎不全・DM既往なし・体重<60kg・女性 Moussavi K, et al. J Emerg Med. 2019 Jul;57(1):36-42. ●インスリン投与量とカリウム低下作用 大きな相関なし Gupta AA, et al. Am J Emerg Med. 2022;52 ●50%Glu40ml＋即効型インスリン4U くらいが安全！(5g:1U) 私見 GI療法の塩コショウ
- #63.
1型DM で入院中 発汗・傾眠 血液ガス取りますか？ Aでとります？Vでとります？
- #64.
簡易血糖測定 Low
- #65.
低血糖時の対応 ●意識障害あり… ➡50％ブドウ糖液 40mlを静注 救急隊の血糖測定：DMの既往＋JCS2桁以上 ●意識障害なし…すぐに経口！ ➡ブドウ糖末10g投与 参考)内科レジデントの鉄則 第3版
- #66.
栄養失調・アルコール中毒・妊婦 etc… ビタミン欠乏 リスク高 ➡ ビタミンB1投与
- #67.
30代女性 心窩部不快感・下痢 心電図でST変化が ありそうです 血液ガス取りますか？ Aでとります？Vでとります？
- #68.
COHb 28.0
- #69.
血液ガスでしか診断できない CO中毒 高濃度酸素投与 SpO2に関係なく！
- #70.
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- #71.
血液ガスを読むスピードはどれくらい？ 結局は型通りに読んでいる 繰り返す中で洗練され、スピードがあがっていく
- #72.
血液ガスでトリアージ…？ 来院後5-10分で結果がわかる 多数患者対応中のトリアージに！
- #73.
代償の式って覚えないとダメ？ 予測PaCO2＝1.5×［HCO3－］＋ 8±2 極論この式だけでも！ 呼吸性アシドーシスを 代償できてない ⇨⼈⼯呼吸を考慮︕
- #74.
Take home message ◎血液ガスにおける意思決定 ・血液ガスをとるとき➡重症の可能性があるとき ・AかVか➡SpO2を測定できない / ⾼度のショック ◎5stepの基本の方を徹底的に身に着ける ◎解釈を踏まえて専門医に相談する前に介入を！ ・高K血症➡グルコン酸Ca 2A 50%Glu40ml＋即効型インスリン4U ・低血糖➡50%Glu40ml±ビタミンB1補正 ・CO中毒➡高濃度酸素投与(酸素10L投与)
- #76.
次回予告 2023年5月！ 詳細はLINEオープンチャットで！
- #77.
臨床で役立つスキルが学べる勉強会! ⽉に1回程度開催中︕全医療従事者対象！ LINEオープンチャットでセミナー情報共有中！ぜひ登録を︕
【ここだけ押さえればOK！】初心者にも分かる血液ガス分析 基礎のすべて
県立広島病院
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