テキスト全文

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  呼吸器内科医のキャリアプラン ～呼吸器内科医の実際のところ～ よよるこ＠呼吸器内科・医師7年目 市中病院勤務 呼吸器内科専門医プログラム所属

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  このスライドの対象者 医学生 呼吸器内科がどのような科か知りたい方 初期研修医 将来の専攻先を迷われている方 専攻医 専門医取得後のキャリアを考えている方 指導医 呼吸器内科のキャリアを説明する際に

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  呼吸器内科ってどんなイメージ？ 患者さん多くて忙しそう。 家庭との両立が 難しそう 実際は どうなのかな？ 癌ばかりで 辛そう 治らない病気 ばかりでしょ、、 治療は薬中心で 単調そう スライドを通して魅力や得られるキャリアをお伝えします。

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  目次 1． 2. 3. 4. 呼吸器内科をざっくり紹介 呼吸器内科専門医になるには 呼吸器内科関連資格 呼吸器内科専門医取得後 ～それぞれの道～ ５． おまけ ～呼吸器専門医研修と育児の実際～

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  １．呼吸器内科をざっくり紹介 単調そう？ 実際は 急性期から終末期まで対応範囲は広いです。 緊張性気胸（緊急胸腔ドレナージ） 緊急BAL 敗血症性ショックの対応 CV留置など オンコロジーエマージェンシー（脳浮腫治療など） 急性呼吸不全の管理（気管挿管やNPPV導入etc.） 緊急 緩急のある毎日です。 慢性疾患の管理 慢性呼吸不全の呼吸管理 緩和治療 リハビリ 生活指導 禁煙指導 じっくり

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  １．呼吸器内科をざっくり紹介 癌ばかり？ 実際は 感染症、膠原病、アレルギー、悪性新生物、循環不全、神経筋疾患 など多岐分野の疾患があります。 一生お付き合いしていく病気が多いです。 非小細胞癌 肺小細胞癌 悪性胸膜中皮腫etc. Septic emboli 細菌性肺炎 レジオネラ肺炎 ニューモシスチス肺炎 ウイルス性肺炎 結核・非結核性抗酸菌症 アスペルギルス症 クリプトコッカス症etc. 間質性肺炎 膠原病関連間質性肺炎 血管炎症候群 COPD etc. ABPA 喘息 ACO etc. 慢性呼吸不全 （神経筋疾患や 結核後遺症など） 職業関連疾患etc 癌性リンパ管症 肺うっ血・心不全 肺高血圧症 肺塞栓症 肝肺症候群 etc. 患者さんのQOLの向上が 最も大切な目標になります。 傾聴し、丁寧に病状説明を行います。 患者さんの思いを サポートする仕事です。

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  １．呼吸器内科をざっくり紹介 何ができる？ 実際は 呼吸管理や肺疾患は得意。 慢性疾患の管理や緩和治療を行う機会も多い。 手技も多く、鑑別に頭を絞ることも多い。 胸腔ドレナージ、胸膜癒着術、胸水穿刺 腫瘤影 癌？膿瘍？カビ？ 気管支鏡検査（TBB,TBLB,BAL,EBUS-TBNA) Septic emboli? 局麻下胸腔鏡、エコーガイド下経皮肺生検 血管炎？肺塞栓症？ 急性期～慢性期の呼吸管理（人工呼吸器、NPPV、HFT、CPAPetc) 両側性肺炎 呼吸リハビリ、呼吸機能検査、耐術能コンサルテーション 間質性肺炎？ 吸入薬、バイオ製剤、ステロイド、抗菌薬 感染性の肺炎？ 心不全？ 抗がん剤、チロシンキナーゼ阻害薬、免疫チェックポイント阻害薬 緩和治療、医療用麻薬、Best Supportive Care、 治らない肺炎の鑑別と治療etc 病態把握が醍醐味☆ 転院調整 得意 手技屋さんでも鑑別屋さんでもない。 急性冠症候群 不整脈 PCPSが必要な循環不全 消化管出血etc 不得意

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  １．呼吸器内科をざっくり紹介 患者さん多い？ 専門医数 人 40000 35000 30000 25000 20000 15000 10000 （日本専門医制度概報 2020年度版より作成） 例えば ・40才以上のCOPD患者は推定 530万人。うち通院者数4.9% 大多数が未受診であり 1 ) 死亡者数第9位です 2 )。 ・肺癌は部位別予測がん死亡者数 男性1位、女性2位です3 ) 。 5000 0 実際は 1) NICE study 2) 日本呼吸器学会 3) がんの統計2022 疾患数に対して専門医数は少なくニーズがあります。

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  ぶっちゃけQ＆A 私見です Q. 癌や間質性肺炎を診るのは辛くないですか？ A. 辛いこともあります。 しかし、だんだん想定範囲内の病状悪化は冷静にとらえ ベストな医療の選択に集中するようになりました。 専攻医・上級医も優しい先生が多いのは救われます。 Q. 私生活はありますか？ A. あると思います。 呼吸器疾患の変化は、比較的ゆっくりで日単位以上が多いです。 急変してもドレナージや抗生剤、呼吸管理など適切な初期対応を行えば、 あとは改善を待つことが多いです。受け持ち患者数や オンコール体制にもよりますが、私生活を保つことは可能です。

• #10.

  １．呼吸器内科をざっくり紹介 まとめると ○疾患分野 : とても広い。 ○検査： 気管支鏡検査など手技も多く 呼吸機能検査、呼気NO、胸水検査など独自の検査もある。 ○治療： 抗生剤、ステロイド、免疫抑制剤、バイオ製剤、吸入薬、医療用麻薬、 抗がん剤、チロシンキナーゼ阻害薬や免疫チェックポイント阻害薬 軽度の心不全や血糖コントロールなど一般的内科としての治療 ○速度感： 救急対応からリハビリ・緩和ケアまで ○得意： 治らない肺炎や慢性咳嗽などの鑑別と治療。 呼吸管理（人工呼吸器、NPPV,ハイフローセラピー、CPAP） 悪性腫瘍の診断と治療、緩和医療、在宅調整など ○不得意： ACSや消化管出血の対応 PCPSが必要な循環不全、腎不全も難しい。 多彩な内容だが、肺という専門臓器があるのが強み。

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  2. 呼吸器内科専門医になるには（概念図） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 初期研修 新内科専門医試験 ＜標準タイプ＞ 内科専門医研修 呼吸器内科専門医試験 呼吸器内科専門研修 新内科専門医試験 呼吸器内科専門医試験 6-8年目の間 ＜連動タイプ＞ 内科専門医・ 呼吸器内科連動研修 7年目以降 ・新内科専門医試験に合格している ことが、呼吸器内科専門医試験を受 ける条件となっています。 ・新内科専門医の受験資格 J-oslerに登録 160症例、29病歴要約 ・呼吸器内科専門医の受験資格 J-osler呼吸器に登録 150症例、25病歴要約 ・施設によって採用しているプログ ラムが異なります。 新内科専門医に合格していれば受験可能 よって最短7年目に専門医試験受験可能 ＊最新の情報に関しては ホームページ等でご確認ください。 連動研修タイプなら最短7年目に専門医取得可能。

• #12.

  2. 呼吸器内科専門医になるには ⓪ ① ② ③ まとめ 初期研修中に専門研修の施設見学をして採用試験を受けます。 初期研修を終了させます。 専門医機構が認定した施設ごとの研修プログラムに所属します。 3年間で内科専門医プログラムの要件をクリアします。 「J-osler」に登録し、29病歴要約、160症例を提出 そのほか学会発表、学会参加、JMECなどの要件があり 条件を満たせば内科専門医試験を受けられます。 ④ 呼吸器内科専門医プログラムに所属して、「J-osler呼吸器」に登録し、 3年間で26病歴要約、150症例を提出、など要件をクリアします。 ③’連動研修プログラムのある施設で初期研修以降をスタートすれば 連動研修のうち最大2年が呼吸器内科研修として認められるため 最短7年で呼吸器内科専門医試験を受けられます。（概念図参照） また、「J-osler」に登録した症例のうち 内科専門指導医かつ呼吸器内科指導医が指導した症例は 「J-osler呼吸器」へデータが移行できます。

• #13.

  3. 呼吸器内科周辺の資格 呼吸器内科に関連した 学会を調べてみました。 ～呼吸器内科学会と周辺学会～ 禁煙学会 肺癌治療学会 肺癌学会 石綿・中皮腫学会 呼吸ケア・リハビリテーション学会 化学療法学会 臨床腫瘍学会 血栓止血学会 癌と血栓部会 感染症学会 緩和医療学会 呼吸器内科学会 サルコイドーシス肉芽腫性疾患学会 喘息学会 結核・非結核性抗酸菌症学会 咳嗽学会 多い！！ アレルギー学会 学問分野は前述の通りとても広く、 学会も多岐に渡り、まだまだありそう。 嚥下医学会 呼吸器内視鏡学会 肺高血圧・肺循環学会 びまん性肺疾患研究会 睡眠学会 学会毎に 専門医や認定医が あったりなかったり。

• #14.

  3. 呼吸器内科周辺の資格 ～新専門医制度への過渡期 概況～ 呼吸器内科専門医の 位置づけは？ ＜新専門医制度前＞ 呼吸器内科と関連が高い、アレルギー専門医、感染症専門医、がん化学薬物療法専門医、 気管支鏡専門医等などは、各学会が課す要件をクリアすれば、平行して専門医取得が可 能で、呼吸器内科専門医研修中に、他の専門医のための症例を集めることができた。 各学会はそれぞれが横並びでした。 しかし、2016年に新専門医制度が開始され状況が一変！！専門医をとれる学会が整理された。 ＜新専門医制度後＞ 全体が19の基本領域に分けられ、内科はその一つに位置づけられた。 内科の中で16のサブスペシャリティ領域が分けられ、呼吸器内科もその一つになった。 16のサブスペシャリティ領域は、連動研修が可能な領域(8領域)と、連動研修を認めない領域(4領 域)が区別され、さらに、ひとつのサブスペシャリティ領域を修得後に研修を行う領域(4領域）が設 けられた。呼吸器内科専門医は連動研修が可能なサブスペシャリティ領域とされた。

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  専門医機構が描く専門医制度（内科領域） ～概念図～ 19の基本領域：内科、救急科、小児科、精神科、外科、泌尿器科、整形外科、脳神経外科、産婦人科、眼科、麻酔科 耳鼻咽頭科頭頸部外科、形成外科、皮膚科、放射線科、リハビリテーション科、病理科、臨床検査科、総合診療科 医師年数 3 4 5 6 7 8 9 内科基本領域研修（3年） 消化器内科（領域） J-oslerに登録して行う 新内科専門医研修のこと。 肝臓内科（領域） 消化器内視鏡（領域） つまり、 3階建て部分。 循環器内科（領域） 呼吸器内科（領域） 血液内科（領域） 内分泌代謝・糖尿病内科（領域） 内分泌代謝内科（領域） 糖尿病内科（領域） 神経内科（領域） サブスペシャリティ領域 を修得後に研修を行う 4領域 腎臓内科（領域） 連動研修可能な8領域 膠原病・リウマチ内科（領域） アレルギー（領域） 感染症（領域） 緩和医療学会専門医においても ここのサブスペシャリティ領域を めざし調整中とのこと。 （学会HPより） 老年科（領域） 連動研修を認めない 4領域 腫瘍内科（領域） つまり、専門医機構主導だと呼吸器内科専門医研修中に、 これら4領域の専門医のための症例集めはできない設計。 サブスペシャルティ領域の在り方に関するワーキンググループ 報告書 厚生労働省 令和2年3月 より作成

• #16.

  ＊最新の情報に関しては各ホームページなどでご確認ください。 3. 呼吸器内科周辺の資格～現状～ アレルギー専門医 感染症専門医 アレルギー学会主導の専門医制度では内科、小児科、皮膚科、耳鼻咽喉科、眼科などを基本領域 として各科毎に研修を積む。各領域の専門医取得、5年以上学会所属、40名分の診療実績書等。 専門医機構主導の制度では、どの出身領域であっても統一された医師像のもと均一な専門医と なることが求められる。連動研修は行わないこととなっている。専門医機構主導へ移行が図られ ているが、まだ定まっていない様子。2023年4月の開始も延期となり、現時点ではこれまで通 り学会主導で運用(2022年10月7日総会で承認） 感染症専門医の基本領域は、内科・外科学会をはじめとして16学会の基本領域がある。 そのため、専門医機構主導の新専門医制度へ移行がすすめられているが、難航している様子。 現時点では感染症学会主導。受験資格は、基本領域学会の研修年限を含めて感染症学の研修を ６年以上行うこと、またそのうち３年間は指定の研修施設でカリキュラムに基づ いて研修を行うこと。 また、筆頭者としての論文発表１篇、学会発表２篇、計３篇が必要。 腫瘍内科専門医 日本臨床腫瘍学会の専門医制度では「がん薬物療法専門医」の名称だったが、新専門医制度の開始 後は専門医機構の主導により「腫瘍内科専門医」に名称が変更された。新内科専門医制度において、 内科のサブスペシャリティ領域の1つとして承認されたが、運用に関しては、現在調整中。移行期間 中の現時点では「がん薬物療法専門医」試験は中止の方向。 気管支鏡専門医 現時点で専門医機構の息がかかっておらず、学会主導。学会所属から5年目で受験資格が得られる。 気管支鏡診療実績（経験症例計100例以上，術者20例を含む）を証する指導医の証明書など 所定の要件クリアが必要となる。要件を満たせば呼吸器外科など他基本領域からも取得可能。 新専門医制度開始後、学会主導から専門医機構主導へ移行する方向性にある。しかし、 内科以外の専門領域を基本領域に含む学会では、運用は未だに混沌としており、 アレルギー、感染症、老年学、腫瘍内科領域において機構主導の専門医試験は未だ開催されていない。

• #17.

  ３. その他の周辺資格 日本睡眠学会専門医 睡眠学会主導。615人（HPより）。クリニック開業や専門の追求に役立ちそう。 産業医 産業医学振興財団主導。2018年11月で9万9799人。初期研修中に講習を受講す る先生方もお見受けする。 禁煙学会認定指導者 禁煙学会主導。禁煙学を背景にEBMに基づいた禁煙指導ができる日本禁煙学会会員。 試験で認定、5年後に更新、費用1万円。この辺はクリニックや外来で役立ちそう。 嚥下機能評価研修会修了 嚥下医学会主導。2022年までに約7500人の医師が受講。 平成26年度診療報酬改定により胃瘻造設時嚥下機能評価加算が新設されました。 内視鏡下嚥下機能検査による嚥下機能評価は所定の研修を修了した者が実施する こととされた。勤務医でもっていると病院側は上記で点数がとれる。 身体障害者福祉法第15条 指定医師（呼吸器機能障害） 各都道府県に申請する。筆頭論文3報以上や、専門医、指導医等の資格を申請書と ともに提出する。クリニックや病院で役立つ。 難病指定医 各都道府県に申請する。専門医、難病指定オンライン研修など要件が必要。 クリニックや病院で役立つ。 抗菌化学療法認定医・指導医 化学療法学会主導。セミナー等に出席、試験を受ける。これまで指導医445名、認 定医1177名。感染症医として他科へのコンサル等に役立つ。 インフェクションコントロールドクター（ICD） ICD協議会主催。29学会が参加。参加学会に５年以上所属、学会の推薦書などで 申請できる。院内の感染症コントロールなど行う。 エピペン登録医 エピペンのサイトに登録、20分の動画講義視聴で登録医となれ、エピペンを処方で きるようになる。アレルギー疾患患者さんの担当医としては必要。

• #18.

  3．呼吸器内科周辺の資格 ～まとめ～ 専門医機構主導へ移行されると、 学会主導よりも施設要件やレポート数などが難化する見通し。 また、呼吸器内科にかかわりの多い分野（アレルギー、感染症、癌治 療）で連動研修が認められず、取得に時間がかかるようになる。 専門医取得までのコストを考えると 深めたい領域や目的意識を持っておくことが重要となる。 呼吸器内科の研修を通じて、 徐々に自分の進みたい方向性を見定めたいところ。

• #19.

  総力取材！！ ４. 呼吸器内科専門医取得後 ～それぞれの道～ 7年目A先生 6年目入局 新内科専門医、呼吸器内科専門医受験 睡眠を専門にすべく6年目から入局、留学希望 7年目B先生 6年目準医局 新内科専門医、呼吸器内科専門医受験予定 市中病院勤務継続のため準医局へ所属 10年目C先生 医局OB 総合内科専門医、呼吸器内科専門医 呼吸器クリニックを開業 10年目D先生 3年目入局 総合内科専門医、呼吸器内科専門医 医局人事で育児と仕事を両立 10年目E先生 6年目入局 総合内科専門医、呼吸器内科専門医、気管支鏡専門医 研究を継続希望、関東の医局へ 総合内科専門医、呼吸器内科専門医、感染症専門医 インフェクションコントロールドクター(ICD) として市中病院勤務 11年目G先生 10年目入局 総合内科専門医、呼吸器内科専門医、気管支鏡専門医 医局へ入局し研究とバイト医へ 12年目H先生 11年目入局 総合内科専門医、呼吸器内科専門医、気管支鏡専門医 身体障害者指定医、内科指導医 リハビリテーションを専門にすべく 医局へ入局、育児中 11年目F先生 3年目入局 14年目I先生 医局所属なし 総合内科専門医、呼吸器内科専門医 製薬会社に就職、海外勤務へ 15年目J先生 医局所属なし 総合内科専門医、呼吸器内科専門医、気管支鏡専門医 身体障害者指定医、内科指導医 緩和ケアを専門にすべく、市中病院勤務 20年目K先生 3年目入局 総合内科専門医、呼吸器専門医、気管支鏡専門医 身体障害者指定医、 内科指導医、呼吸器内科指導医、 がん薬物療法専門医、感染症専門医 市中病院勤務副院長、臨床医 20年目L先生 医局OB 総合内科専門医、呼吸器専門医、癌治療認定医、産業医 身体障害者指定医、インフェクションコントロールドクター 医師15年目に呼吸器クリニックを開業 在宅睡眠検査など行い、地域有数のクリニックに

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  ４.呼吸器内科専門医取得後 ～それぞれの道～ 急性期病院 慢性期病院 リハビリ病院 診療所 訪問診療 勤務医、開業医、外来医、バイト医、産業医、往診医、研究者として 様々な場所で身につけた能力が生かされ、高めることができます。 様々な医療機関・様々な就労形態での勤務が可能 研究

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  ぶっちゃけQ＆A 私見です Q. 大学病院と市中病院どちらがいいですか？ A. 留学や研究がしたければ大学病院が良さそうです。 一方で、呼吸器内科専門医、気管支鏡専門医など 臨床を中心とした市中病院でも十分取得可能です。 Q. 育児と両立できますか？ A. できます。 働く場所の多様性があり、職場を選びやすいからです。 市中病院なら人数が多かったり、オンコールや土日が当番制の病院であれば、 家事育児との両立はしやすくなります。 男性医師も子育てに参加しやすいです。

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  ５. おまけ 育児と専門医研修の両立の実際 ～平日ワンオペ育児で乗り越えるには～ 私見です 近所に利用しやすい病児保育併設の小児科があり 医学生中に非常にお世話になった。 よよるこ背景 実家は超遠方。夫のご両親も遠方。親戚なし。 実家は普通のサラリーマン。よよるこも貯金ほぼなし。 夫は生物系の研究者（当時霞を食べて生きているような給料） 夫は専門医研修開始時から平日単身赴任でワンオペに。 学生出産するもなんとか６年間で卒業、医師国家試験合格 初期研修 自宅から最寄り（車１５分） 子どもは保育所と小学1年生でスタート！！ 尊敬できる呼吸器内科の先生方と出会う。 専門医研修 初期研修と同じ病院で呼吸器内科連動研修スタート 幸運にも、小児科の部長が研修委員長だった。 彼のおかげで院内の出生率が上がったといわれるほど 病児保育、学童保育が充実している病院だった。 子どもの急な発熱でも、 一緒に出勤、預けて９時には病棟へ行けた！ 公立保育所は19時まであずかり。 小学校の学童保育は18:30まで。 お迎えはほぼ間に合わない。 ファミリーサポート制度を利用。 信頼できるサポーターさんとの出会いあり。 保育所のお迎え、習い事への送迎、 食事の配膳、子供のお風呂などお願いした。 （ただし食事は自分で作る必要があった） ＊サポート内容等詳細は各市町村のHPをご確認ください。 保育所に足を向けて寝られないほどお世話になった。 育児に理解のある職場や上司に恵まれた。 心優しいファミリーサポートの方々に助けていただいた。 ＜ファミリーサポート制度＞ 正式には「ファミリー・サポート・センター事業」といい、内閣府の「地域子ども子育て 支援事業」の一環として全国の市区町村で実施されている。1時間700～1,000円 ほど。サポーターになりたい人、サポートを受けたい人が登録しセンターが仲介し マッチングする。基本的に、育児支援をしたい善意のある方が登録しているので、 いい人が多い印象。また、小学校の先生や保育士さんもいらっしゃる。

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  ５. おまけ 育児と専門医研修の両立の実際 ～平日ワンオペ育児で乗り越えるには～ 専門医研修 専門医研修 医師７年目 3/3１にJ-osler 120症例、29病歴要約を何とか仕上げるも ギリギリすぎて登録うまくいかず、留年！！！ 留年してる間に基幹病院取り下げとなったため プログラム移動が必要となる。 周囲の評判等調査し一番通いやすく（車で35分） 呼吸器内科の人数の多い基幹病院へ移動！ 内科専門医試験合格 J-osler呼吸器を継続中。 子どもは現在中学１年と小学生となる。 私見です 優しくも厳しい上級医の熱心な指導をいただく。 なんども叩きのめされ ファミリーサポートのおばあちゃんの前で号泣も。 子供が寝てからの帰宅が続き、親として憔悴も。 ファミリーサポート以外の支援団体に出会う。 食事の提供もしてもらえるようになった。 急なお願いにも対応してもらえた。 週１－２回程度、夕食の支度や掃除、洗濯を依頼。 また、当直の時は、最初から来てくださってるファミサ ポさんが宿泊してくださる。（初期研修医の頃より） 幸運にも、土日、夜間はオンコール当番制だった！！ 6年目にして初めて病院に来ない土日を知る。 男性医師も育児に積極的に参加されている。 研修病院としても症例は非常に充実。 そうこうしてる間に子どもはかなり自立した。 時間つぶしの習い事で文武両道まっしぐら。 家庭背景や目指す方向によって 育児との両立の仕方は千差万別。 皆様のお陰様で 何とか生きているよよるこの一例でした。 臨床医カップルでは、家事を完全分担制にしている家庭が多い様子。 専従の家政婦さんに来てもらっている家庭もある。 女医の大先輩方に取材した中では、夕食からお風呂や寝かしつけまでしてくれ る特別な保育所も存在する様子。 習い事では、英語塾の送迎付き学童が一番おすすめかもしれない。

• #24.

  ５. おまけ 育児と医師両立における考察 患者さんと十分に向き合う 容態の変化に対応する 勉強時間を確保する 子どもの発熱 子どもの行事 子どもと触れ合い 担当患者さんの安全・安心 最良の医療 子どもの健康・安心・安全 自分以外に子どもを頼める人がいる。 （両親、ファミリーサポート、ベビーシッター等） 食事・洗濯・掃除など家事の負担減らす。 （外注や手伝ってくれる人など） 職場や習い事までのアクセス良い。 達成感を得られる習い事をしてもらう。 （自ら取り組めるように） 私見です 科内の医師数が多い （1人医師当たりの担当患者数が少なめで代診頼みやすい） 夜間や土日がオンコール当番制 （急な呼び出しに科全体で対応、家庭の時間ができる） （重要なICは各主治医が責任をもつ、あるいは対応する） 育児中の医師が多い。（相互に代診を頼みやすい） 病児保育がある。（休まなくて済む） 外来勤務のみとし、ベッドを持たない選択肢もある。 何か正解が一つあるわけではなく、様々な方法で 両立のバランスをとる土台を増やしていくのが良いのでは。 呼吸器内科で研鑽を積むことで 様々な働き方ができるようになるはず☆

• #25.

  Take home message ①腫瘍、感染症、アレルギーや膠原病、慢性呼吸不全や睡眠障害、職業関連疾患など 多様な疾患に対応するが、肺という専門臓器があるのが強み！内科救急から緩和ケ アまでの対応力が身につきます。 ②社会のニーズに対して専門医数は少なく、求められています。 ③呼吸器内科専門医を取得する過程で気管支鏡専門医の取得が可能であったり、ア レルギー、がん薬物療法、感染症、睡眠など興味に応じて専門性を高められます。 ④専門性を活かし、病院勤務や研究の他、開業医、産業医、外来医など様々な就労形 態での勤務が可能でライフイベントに柔軟に対応することができます。