テキスト全文

• #1.

  臨床病期１期（ステージ１）の 非小細胞肺癌のガイドライン 局所療法にて根治を目指す 〜 専攻医向け〜 Dr. 白浜 @胸部外科

• #2.

  このスライドの対象者 Ø 呼吸器内科専門医を目指す医師 Ø 呼吸器外科専門医を目指す医師 Ø 呼吸器内科、呼吸器外科の専攻を考えている初期研修医

• #3.

  Take‒Home Message 1 2 3 局所療法には 外科切除 と 放射線治療 がある どのように使い分けるかを知っておこう！ 外科切除の際の切除範囲は 標準手術 と 縮小手術 に分類される 最近増えている縮小手術の適応を理解しよう！ どのような場合に 術後補助療法 の適応となるのかを覚えよう！

• #4.

  そもそもガイドラインとは？ Ø 診断・治療の際に参考にする指標 Ø 過去の研究結果（論文）に基づいている Ø 患者さんの個々の状況に、一律に当てはめるべきではない

• #5.

  世界の肺癌のガイドラインには どのようなものがあるか？ Ø 以下のガイドライン等が使われているが、概ね内容は類似 p 日本のガイドライン（日本肺癌学会）：今回はこちらを解説 p アメリカのガイドライン（NCCN） p ヨーロッパのガイドライン（ESMO）

• #6.

  日本のガイドライン 2023 年度版 日本肺癌学会 Ø 内容を整理する上でのポイント ü 病期（ステージ）による推奨 を大切に → 特に臨床病期 1〜4 に分けて整理する ü 非小細胞肺癌と小細胞癌は別に考える → まずは非小細胞癌を押さえる

• #7.

  病期（ステージ）には 臨床病期と病理病期がある 臨床病期 主として （≒ 術前病期） 生検結果や画像検査結果に基づく 病理病期 主として （≒ 術後病期） 病理検査結果に基づく

• #8.

  臨床病期（ステージ）1 期とは？ Ø CT、PET、MRI 等の画像検査で病期を決める p 腫瘍の大きさが 4 cm 以内 p リンパ節転移がない p 遠隔転移がない

• #9.

  局所療法として 手術と根治的放射線治療の選択 手術可能で心肺機能が良い 手術 ※原則は標準治療である肺葉切除であるが、腫瘍最大径 2 cm 以下では縮小手術も考慮可能 手術可能であるが、 縮小手術 または 心肺機能不良 根治的放射線治療 手術不可能や 手術拒否の場合 根治的放射線治療

• #10.

  手術と根治的放射線治療の比較は難しい 生存率の比較研究の例 Hamaji et al. 2015 SurgeryMatsuo et al. 2014 The Annals of Thoracic Surgery European Journal of Cancer 1.0 0.8 Overall survival rate 肺葉切除 縮小手術 0.6 0.4 0.2 定位体幹放射線治療 定位体幹放射線治療 0.0 SBRT Sublobar 0 2 Patients at risk 53 41 53 44 4 6 8 Years from Treatment 22 10 2 31 8 5 10 0 1

• #11.

  手術の大切な要素 アプローチ 切除範囲 p 開胸 p 肺全摘 p 胸腔鏡手術 p 肺葉切除 p ロボット支援下手術 p 区域切除 p 楔状切除

• #12.

  アプローチは、皮膚切開や道具がポイント Ø 開胸、胸腔鏡下手術、 ロボット支援下手術 がある Ø 原則、胸腔鏡下手術を推奨 Ø ロボット支援下手術はデータが 少なく推奨不能

• #13.

  開胸・胸腔鏡下手術・ロボット支援下手術 さまざまな比較 アプローチ 肋間 外科医の視野 肺や組織の展開 開胸 広げる 直視 助手 胸腔鏡下手術 広げない 2D の拡大画像 （助手がカメラを操作） 助手 ロボット支援下手術 広げない 3D の拡大画像 （術者がカメラを操作） 術者自身

• #14.

  開胸・胸腔鏡下手術・ロボット支援下手術 術中の画像 開胸 腹腔鏡下手術 ロボット支援下手術

• #15.

  切除範囲のポイント 肺組織をどれだけ切除するか Ø 肺葉切除 Ø 区域切除 Ø 楔状切除 ü 縮小手術 と呼ぶ ü ２cm 以下なら 根治可能性が高い

• #16.

  縮小手術には、 積極的縮小手術と消極的縮小手術がある Ø 腫瘍を完全切除することが大前提 → 周囲の肺組織を多く取れば安全（肺葉切除）だが、 その一方で正常肺組織は温存したい（縮小手術） Ø 腫瘍が小さければ周囲への浸潤も考えにくく、 肺葉切除する必要がない → 積極的 縮小手術と呼ぶ 2 cm 以下 Ø 腫瘍の大きさにかかわらず、呼吸機能不良のため、 肺葉切除ができない → 消極的 縮小手術と呼ぶ

• #17.

  切除後も再発があるため、 再発予防に術後補助療法を行うことがある 1.0 0.8 0.6 無 病 生 存 率 0.4 0.2 特にこのあたりの病期が 0 n=15,117 0 術後補助療法の適応 1 2 3 期間 4 5 （年） 肺癌登録合同委員会による 後ろ向き観察研究

• #18.

  完全切除をしたにもかかわらずなぜ再発？ Ø 手術とは目に見える癌組織を切除する治療 Ø 手術で切除しても 微小病変が残存している可能性 あり （リンパ節や血液中に） Ø そのような微小残存病変が、術後に増大してくると 考えられる

• #19.

  臨床病期と病理病期は一致しないことあり 術前の画像検査で判断される病期 術後の病理検査で決まる病期 病理病期 1 期（ステージ 1） 臨床病期 1 期（ステージ 1） 病理病期 2 期（ステージ 2） 病理病期 3 期（ステージ 3）

• #20.

  病理病期の例 1期 肺門リンパ節転移が 縦隔リンパ節転移が 病理で判明 病理で判明 2期 3期

• #21.

  病理（術後）病期に基づいて 術後補助療法を決定 病理病期 1 期（ 2 cm）であれば 術後補助療法なし 臨床病期 1 期 切除 病理病期 1 期（＞ 2 cm ）であれば テガフール・ウラシル（内服） 病理病期 2 期または 3 期 であれば 殺細胞性抗癌薬（点滴）

• #22.

  病理病期 2 期または 3 期の 術後補助療法に関する補足 病理病期 2 期または 3 期で PDL1 タンパク発現陽性 なら 殺細胞性抗癌薬に続いて アテゾリズマブ 病理病期 2 期または 3 期で 臨床病期 1 期 切除 EGFR 遺伝子変異陽性 なら 殺細胞性抗癌薬に続いて オシメルチニブ 病理病期 2 期または 3 期で 上記以外なら 殺細胞性抗癌薬で終了

• #23.

  病理病期 2 期または 3 期に対する術後補助療法として 殺細胞性抗癌薬後のアテゾリズマブ単剤療法について PD-L1 50％以上 〔提案〕 アテゾリズマブ単剤療法 PD-L1 発現陽性 〔勧めるだけの根拠が明確でない〕 PD-L1 1-49％ アテゾリズマブ単剤療法

• #24.

  病理病期 2 期または 3 期に対する術後補助療法として 殺細胞性抗癌薬後のオシメルチニブについて 〔提案〕 殺細胞性抗癌薬の後にオシメルチニブ EGFR遺伝子 変異陽性 〔勧めるだけの根拠が明確でない〕 殺細胞性抗癌薬を投与せずにオシメルチニブ

• #25.

  Take‒Home Message 1 2 3 局所療法には 外科切除 と 放射線治療 がある どのように使い分けるかを知っておこう！ 外科切除の際の切除範囲は 標準手術 と 縮小手術 に分類される 最近増えている縮小手術の適応を理解しよう！ どのような場合に 術後補助療法 の適応となるのかを覚えよう！