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平野翔大

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テキスト全文

#1.
病棟急変の初期対処～産科出血の適切な対応～産婦人科専攻医　平野翔大
#2.
目次産科危機的出血とは定義・疫学 Shock indexについて産科危機的出血の初動対応症例提示まず考えるべきこと緊急度の判定出血の対応産科における出血対応について 2
#3.
産科危機的出血とは？定義・疫学
#4.
概念図産科危機的出血とは？産科危機的出血の対応指診2017 より引用産科における出血対応について 4
#5.
つまり・・・産科危機的出血とは？ SIが重要！！ Shock index＝心拍数/収縮期血圧 SI>1→産科異常出血（15%以上の出血） SI>1.5→産科危機的出血（30%以上の出血）出血量はどこまで測るべき？産科DICスコア覚えてません初動対応時は参考程度で見えない出血もある →参考程度に産科における出血対応について 5
#6.
SIの見かた橈骨動脈触知：SBP>90mmHg 大腿動脈触知：SBP>70mmHg 頸動脈触知：SBP>60mmHg 産科危機的出血の初期対応産科における出血対応について 6 SI>1→産科異常出血（15%以上の出血） SI>1.5→産科危機的出血（30%以上の出血）軽度のショック＝血圧ぎりぎり「冷汗するな、クラクラするな」 SI＝1（HR＝SBP） SI＝1.5（HR>>SBP）中等度のショック＝血圧保てない「あれ私・・・？」正常成人：体重の8%（大体4L）後期妊婦：1.4～1.5倍（大体6～8L） SIと出血量/血液量 1.5L 2.5L 触診と血圧 ※特にダブルルート補液時は血圧計より有用！
#7.
血圧の低下＝出血死の切迫「血圧が下がったらショックと考える」では遅い産科における出血対応について 7
#8.
産科におけるショック出血性ショックが産科ショックの90%を占める！ 4つの”T” 子宮収縮不良(tone) 40% 分娩時外傷(trauma) 20% 胎盤遺残(tissue) 10% 凝固障害(thrombin) 10% その他のショック心外閉塞・拘束性（全身型羊水塞栓・肺塞栓・リトドリン等による急性肺水腫）心原性ショック（急性心筋梗塞・周産期心筋症）敗血症性ショック（劇症型溶血性レンサ球菌感染症・長期ルートからのセラチア属感染）アナフィラキシー（アトニンなど薬剤・ラテックス手袋）産科危機的出血とは？産科における出血対応について 8
#9.
（産科的）原因疾患分娩前前置胎盤・常位胎盤早期剥離・前置血管　→緊急帝王切開！！！分娩第1,2期（～胎児娩出）軟産道裂傷・胎盤部分的剥離分娩3期～分娩2時間後軟産道裂傷子宮収縮不全（弛緩出血・限局型羊水塞栓・子宮内反など）胎盤遺残・子宮仮性動脈瘤凝固障害（DIC・全身型羊水塞栓）産科危機的出血とは？産科における出血対応について 9
#10.
産科危機的出血の初動対応 ①症例提示からイメージしましょう
#11.
受診時data 33歳女性　G2P1　妊娠38週4日胎動減少で前医受診、IUFDの診断診察中に腹痛を訴え、当院に救急搬送来院時Vital HR 108/min, BP 121/86mmHg, BT 37.4℃, SpO2 99%(O2 10L), JCSⅠ-1 HR 118/min, BP 103/65mmHg, BT 37.4℃, SpO2 99%(O2 10L), JCSⅠ-1 HR 121/min, BP 81/58mmHg, BT 37.4℃, SpO2 99%(O2 10L), JCSⅠ-1 所見腹痛は増強傾向、明らかな出血は認めない症例提示産科における出血対応について 11 診断：常位胎盤早期剥離による子宮内胎児死亡・子宮内出血どこで対応しますか？まず何をしますか？
#12.
その後の経過内診所見：子宮口全開大, Sp+1 エコー所見：胎児心拍-, 胎盤肥厚+ 来院時採血所見：産科DIC診断（Hb8点台、凝固異常あり）　↓ MFICU搬入、吸引分娩にて児娩出　→直後より子宮内より大量の血液流出が持続 SI>1.5となり、RBC+FFP+PC同時輸血開始アトニン・メチルエルゴメトリン投与で双手圧迫継続し止血輸血合計100単位以上、術後肺水腫にてICU入室産科における出血対応について 12 症例提示見えるものだけが危機的出血ではない
#13.
産科危機的出血の初動対応 ②最初の判断は、「どこで」「誰が」診るか
#14.
常に考えるべきこと「対応能力の限界」どこで、誰が診る？産科における出血対応について 14 ICU転床 ↑ 産科病棟で対応可能？人的資源が対応可能？ ↓ 他病棟の応援要請救急/ICU Dr call ↑ 産科医のみで対応可能？限界に達してから応援要請しない！
#15.
助産師/看護師に求められること人員・器材の確保予想できるなら早めの行動実働部隊十分な人員と物品で必要な処置をどこで、誰が診る？産科における出血対応について 15 緊急時は、医師は「判断」「指示」に専念したい！
#16.
急変時に用意すべき物品救急カートどこに何があるか把握していますか？処置車もあると良いエコー Emergency IDで良いので起動しておく広い場所狭い場所での的確な対応は困難情報分娩後？既往症？診断・選択肢がかなり狭まる！産科における出血対応について 16 どこで、誰が診る？すべて備えているのが I C U
#17.
産科危機的出血の初動対応 ③次に「出血で死なせないために」は？
#18.
出血で最悪のstory 出血多量 ↓ 出血性ショック ↓ 心肺停止出血/ショックに気付くには産科における出血対応について 18 見えない出血はないか？ CPA寸前なのか？ショックなのか？
#19.
ICLS（BLS）などの復習まずはABC！ Airway 声を出せますか？ Breathing 呼吸回数が10～29回？ Circulation 動脈触知できますか？ショックの5P 周囲に無関心で無欲状態(虚脱：prostration) 皮膚が蒼白(顔面蒼白：pallor) 冷汗をかいている(冷汗：perspiration) 脈が弱く速い(脈拍触知不能：pulselessness) 呼吸不全(pulmonary deficiency) 出血/ショックに気付くには産科における出血対応について 19 一個でも破綻していたら、 CPAはすぐ！
#20.
急変を見たら、全身状態の把握から！ 1分1秒を争う状態なのか？産科における出血対応について 20
#21.
まずするべきこと人を集める可能な限り多くの人を集める役割分担をするコマンダー・記録者は絶対に必要記録をする記録・情報収集専任がいるのが望ましい出血/ショックに気付いたら産科における出血対応について 21
#22.
産科危機的出血の初動対応 ④「切迫していない」大量出血に対する初動対応
#23.
出血が多そう・・・　まず何をしますか？酸素投与・Vital signsの把握妊娠中なら酸素飽和度は下げない Full monitor＋JCSの確認ルートの確保・採血・補液可能なら18G以上で2ルートまずは細胞外液の投与（全開！）胎児状態の把握 CTGモニタリングを開始エコーで状態を確認産科危機的出血の初期対応産科における出血対応について 23 ICU転床救急科call Vital異常なら取れないなら医師採血中心静脈穿刺（QQ call）明らかに異常超緊急帝王切開急速遂娩
#24.
初動対応は「サルも聴診器」サ：酸素　→10Lマスクル：ルート　→採血・輸液負荷も：モニター　→ECG, SpO2 聴：超音波　→FAST, 胎児心拍, 子宮周囲（診：心電図　→12誘導）（器：胸部レントゲン）産科における出血対応について 24 産科危機的出血の初期対応「サルも聴診器」
#25.
出血が多そう・・・　まず何をしますか？酸素投与・Vital signsの把握妊娠中なら酸素飽和度は下げない Full monitor＋JCSの確認産科危機的出血の初期対応産科における出血対応について 25 ICU転床救急科call Vital異常なら血圧・心拍数血圧計に頼らない！橈骨動脈触知：SBP>90mmHg 大腿動脈触知：SBP>70mmHg 頸動脈触知：SBP>60mmHg 呼吸数最も全身状態の変化に鋭敏な指標体温高度上昇なら疑う疾患が変わる意識状態の確認傾眠傾向ならば既に脳血流は低下
#26.
出血が多そう・・・　まず何をしますか？ルートの確保・採血・補液可能なら18G以上で2ルートまずは細胞外液の投与（全開！）産科危機的出血の初期対応産科における出血対応について 26 取れないなら医師採血中心静脈穿刺（QQ call）ルート確保の場所は？可能なら上肢下肢は妊娠子宮に圧迫されて届きにくいルート確保が難しい時採血よりルート確保が大事！最初から正中でもok 初期輸液は？ラクテックor生食全開可能な限り太い針＜可能な限り早く採血項目は？血算＞生化＝凝固＞その他動脈穿刺なら血液ガスも！
#27.
出血が多そう・・・　まず何をしますか？胎児状態の把握 CTGモニタリングを開始エコーで状態を確認産科危機的出血の初期対応産科における出血対応について 27 明らかに異常超緊急帝王切開急速遂娩 CTG 優先度は低い（エコーで代用可能）経腹US・大腿採血の邪魔になる可能性もエコー FAST/FASPによる一次スクリーニング児心拍の確認早剥/内反/胎盤遺残などは診断もでき得る
#28.
原因検索・治療前置胎盤・常位胎盤早期剥離・前置血管 →超緊急帝王切開軟産道裂傷・胎盤部分的剥離 →急速遂娩・縫合など子宮収縮不全（弛緩出血・限局型羊水塞栓・子宮内反など） →双手圧迫・用手的整復・手術（開腹子宮整復・摘出）胎盤遺残・子宮仮性動脈瘤 →子宮動脈塞栓術など凝固障害（DIC・全身型羊水塞栓） →大量輸血・原因除去産科危機的出血の対応産科における出血対応について 28 圧迫除去　＋補充塞栓
#29.
いつでも考えておくこと「今、ここで自分たちが対応していて問題がない状態か？」産科における出血対応について 29

産科危機的出血の対応

69,379

2021/3/23 更新

2021/3/22

コピー

平野翔大

慶應義塾大学医学部産婦人科学教室/那須赤十字病院

概要

産科における周産期の大量出血の初期対応をまとめました。助産師向けの勉強会資料ですが、研修医でも勉強になると思います。

本スライドの対象者

研修医／専攻医

テキスト全文

#1.
病棟急変の初期対処～産科出血の適切な対応～産婦人科専攻医　平野翔大
#2.
目次産科危機的出血とは定義・疫学 Shock indexについて産科危機的出血の初動対応症例提示まず考えるべきこと緊急度の判定出血の対応産科における出血対応について 2
#3.
産科危機的出血とは？定義・疫学
#4.
概念図産科危機的出血とは？産科危機的出血の対応指診2017 より引用産科における出血対応について 4
#5.
つまり・・・産科危機的出血とは？ SIが重要！！ Shock index＝心拍数/収縮期血圧 SI>1→産科異常出血（15%以上の出血） SI>1.5→産科危機的出血（30%以上の出血）出血量はどこまで測るべき？産科DICスコア覚えてません初動対応時は参考程度で見えない出血もある →参考程度に産科における出血対応について 5
#6.
SIの見かた橈骨動脈触知：SBP>90mmHg 大腿動脈触知：SBP>70mmHg 頸動脈触知：SBP>60mmHg 産科危機的出血の初期対応産科における出血対応について 6 SI>1→産科異常出血（15%以上の出血） SI>1.5→産科危機的出血（30%以上の出血）軽度のショック＝血圧ぎりぎり「冷汗するな、クラクラするな」 SI＝1（HR＝SBP） SI＝1.5（HR>>SBP）中等度のショック＝血圧保てない「あれ私・・・？」正常成人：体重の8%（大体4L）後期妊婦：1.4～1.5倍（大体6～8L） SIと出血量/血液量 1.5L 2.5L 触診と血圧 ※特にダブルルート補液時は血圧計より有用！
#7.
血圧の低下＝出血死の切迫「血圧が下がったらショックと考える」では遅い産科における出血対応について 7
#8.
産科におけるショック出血性ショックが産科ショックの90%を占める！ 4つの”T” 子宮収縮不良(tone) 40% 分娩時外傷(trauma) 20% 胎盤遺残(tissue) 10% 凝固障害(thrombin) 10% その他のショック心外閉塞・拘束性（全身型羊水塞栓・肺塞栓・リトドリン等による急性肺水腫）心原性ショック（急性心筋梗塞・周産期心筋症）敗血症性ショック（劇症型溶血性レンサ球菌感染症・長期ルートからのセラチア属感染）アナフィラキシー（アトニンなど薬剤・ラテックス手袋）産科危機的出血とは？産科における出血対応について 8
#9.
（産科的）原因疾患分娩前前置胎盤・常位胎盤早期剥離・前置血管　→緊急帝王切開！！！分娩第1,2期（～胎児娩出）軟産道裂傷・胎盤部分的剥離分娩3期～分娩2時間後軟産道裂傷子宮収縮不全（弛緩出血・限局型羊水塞栓・子宮内反など）胎盤遺残・子宮仮性動脈瘤凝固障害（DIC・全身型羊水塞栓）産科危機的出血とは？産科における出血対応について 9
#10.
産科危機的出血の初動対応 ①症例提示からイメージしましょう
#11.
受診時data 33歳女性　G2P1　妊娠38週4日胎動減少で前医受診、IUFDの診断診察中に腹痛を訴え、当院に救急搬送来院時Vital HR 108/min, BP 121/86mmHg, BT 37.4℃, SpO2 99%(O2 10L), JCSⅠ-1 HR 118/min, BP 103/65mmHg, BT 37.4℃, SpO2 99%(O2 10L), JCSⅠ-1 HR 121/min, BP 81/58mmHg, BT 37.4℃, SpO2 99%(O2 10L), JCSⅠ-1 所見腹痛は増強傾向、明らかな出血は認めない症例提示産科における出血対応について 11 診断：常位胎盤早期剥離による子宮内胎児死亡・子宮内出血どこで対応しますか？まず何をしますか？
#12.
その後の経過内診所見：子宮口全開大, Sp+1 エコー所見：胎児心拍-, 胎盤肥厚+ 来院時採血所見：産科DIC診断（Hb8点台、凝固異常あり）　↓ MFICU搬入、吸引分娩にて児娩出　→直後より子宮内より大量の血液流出が持続 SI>1.5となり、RBC+FFP+PC同時輸血開始アトニン・メチルエルゴメトリン投与で双手圧迫継続し止血輸血合計100単位以上、術後肺水腫にてICU入室産科における出血対応について 12 症例提示見えるものだけが危機的出血ではない
#13.
産科危機的出血の初動対応 ②最初の判断は、「どこで」「誰が」診るか
#14.
常に考えるべきこと「対応能力の限界」どこで、誰が診る？産科における出血対応について 14 ICU転床 ↑ 産科病棟で対応可能？人的資源が対応可能？ ↓ 他病棟の応援要請救急/ICU Dr call ↑ 産科医のみで対応可能？限界に達してから応援要請しない！
#15.
助産師/看護師に求められること人員・器材の確保予想できるなら早めの行動実働部隊十分な人員と物品で必要な処置をどこで、誰が診る？産科における出血対応について 15 緊急時は、医師は「判断」「指示」に専念したい！
#16.
急変時に用意すべき物品救急カートどこに何があるか把握していますか？処置車もあると良いエコー Emergency IDで良いので起動しておく広い場所狭い場所での的確な対応は困難情報分娩後？既往症？診断・選択肢がかなり狭まる！産科における出血対応について 16 どこで、誰が診る？すべて備えているのが I C U
#17.
産科危機的出血の初動対応 ③次に「出血で死なせないために」は？
#18.
出血で最悪のstory 出血多量 ↓ 出血性ショック ↓ 心肺停止出血/ショックに気付くには産科における出血対応について 18 見えない出血はないか？ CPA寸前なのか？ショックなのか？
#19.
ICLS（BLS）などの復習まずはABC！ Airway 声を出せますか？ Breathing 呼吸回数が10～29回？ Circulation 動脈触知できますか？ショックの5P 周囲に無関心で無欲状態(虚脱：prostration) 皮膚が蒼白(顔面蒼白：pallor) 冷汗をかいている(冷汗：perspiration) 脈が弱く速い(脈拍触知不能：pulselessness) 呼吸不全(pulmonary deficiency) 出血/ショックに気付くには産科における出血対応について 19 一個でも破綻していたら、 CPAはすぐ！
#20.
急変を見たら、全身状態の把握から！ 1分1秒を争う状態なのか？産科における出血対応について 20
#21.
まずするべきこと人を集める可能な限り多くの人を集める役割分担をするコマンダー・記録者は絶対に必要記録をする記録・情報収集専任がいるのが望ましい出血/ショックに気付いたら産科における出血対応について 21
#22.
産科危機的出血の初動対応 ④「切迫していない」大量出血に対する初動対応
#23.
出血が多そう・・・　まず何をしますか？酸素投与・Vital signsの把握妊娠中なら酸素飽和度は下げない Full monitor＋JCSの確認ルートの確保・採血・補液可能なら18G以上で2ルートまずは細胞外液の投与（全開！）胎児状態の把握 CTGモニタリングを開始エコーで状態を確認産科危機的出血の初期対応産科における出血対応について 23 ICU転床救急科call Vital異常なら取れないなら医師採血中心静脈穿刺（QQ call）明らかに異常超緊急帝王切開急速遂娩
#24.
初動対応は「サルも聴診器」サ：酸素　→10Lマスクル：ルート　→採血・輸液負荷も：モニター　→ECG, SpO2 聴：超音波　→FAST, 胎児心拍, 子宮周囲（診：心電図　→12誘導）（器：胸部レントゲン）産科における出血対応について 24 産科危機的出血の初期対応「サルも聴診器」
#25.
出血が多そう・・・　まず何をしますか？酸素投与・Vital signsの把握妊娠中なら酸素飽和度は下げない Full monitor＋JCSの確認産科危機的出血の初期対応産科における出血対応について 25 ICU転床救急科call Vital異常なら血圧・心拍数血圧計に頼らない！橈骨動脈触知：SBP>90mmHg 大腿動脈触知：SBP>70mmHg 頸動脈触知：SBP>60mmHg 呼吸数最も全身状態の変化に鋭敏な指標体温高度上昇なら疑う疾患が変わる意識状態の確認傾眠傾向ならば既に脳血流は低下
#26.
出血が多そう・・・　まず何をしますか？ルートの確保・採血・補液可能なら18G以上で2ルートまずは細胞外液の投与（全開！）産科危機的出血の初期対応産科における出血対応について 26 取れないなら医師採血中心静脈穿刺（QQ call）ルート確保の場所は？可能なら上肢下肢は妊娠子宮に圧迫されて届きにくいルート確保が難しい時採血よりルート確保が大事！最初から正中でもok 初期輸液は？ラクテックor生食全開可能な限り太い針＜可能な限り早く採血項目は？血算＞生化＝凝固＞その他動脈穿刺なら血液ガスも！
#27.
出血が多そう・・・　まず何をしますか？胎児状態の把握 CTGモニタリングを開始エコーで状態を確認産科危機的出血の初期対応産科における出血対応について 27 明らかに異常超緊急帝王切開急速遂娩 CTG 優先度は低い（エコーで代用可能）経腹US・大腿採血の邪魔になる可能性もエコー FAST/FASPによる一次スクリーニング児心拍の確認早剥/内反/胎盤遺残などは診断もでき得る
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#29.
いつでも考えておくこと「今、ここで自分たちが対応していて問題がない状態か？」産科における出血対応について 29

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診療科ごとのスライド

病棟急変の初期対処～産科出血の適切な対応～産婦人科専攻医　平野翔大

目次産科危機的出血とは定義・疫学 Shock indexについて産科危機的出血の初動対応症例提示まず考えるべきこと緊急度の判定出血の対応産科における出血対応について 2

産科危機的出血とは？定義・疫学

概念図産科危機的出血とは？産科危機的出血の対応指診2017 より引用産科における出血対応について 4

血圧の低下＝出血死の切迫「血圧が下がったらショックと考える」では遅い産科における出血対応について 7

出血で最悪のstory 出血多量 ↓ 出血性ショック ↓ 心肺停止出血/ショックに気付くには産科における出血対応について 18 見えない出血はないか？ CPA寸前なのか？ショックなのか？

急変を見たら、全身状態の把握から！ 1分1秒を争う状態なのか？産科における出血対応について 20

いつでも考えておくこと「今、ここで自分たちが対応していて問題がない状態か？」産科における出血対応について 29

病棟急変の初期対処～産科出血の適切な対応～産婦人科専攻医　平野翔大

目次産科危機的出血とは定義・疫学 Shock indexについて産科危機的出血の初動対応症例提示まず考えるべきこと緊急度の判定出血の対応産科における出血対応について 2

産科危機的出血とは？定義・疫学

概念図産科危機的出血とは？産科危機的出血の対応指診2017 より引用産科における出血対応について 4

血圧の低下＝出血死の切迫「血圧が下がったらショックと考える」では遅い産科における出血対応について 7

出血で最悪のstory 出血多量 ↓ 出血性ショック ↓ 心肺停止出血/ショックに気付くには産科における出血対応について 18 見えない出血はないか？ CPA寸前なのか？ショックなのか？

急変を見たら、全身状態の把握から！ 1分1秒を争う状態なのか？産科における出血対応について 20

いつでも考えておくこと「今、ここで自分たちが対応していて問題がない状態か？」産科における出血対応について 29