テキスト全文

• #1.

  ちゃんとできる！ 不明熱 診療

• #2.

  自己紹介 総合診療医 ガラパゴス伊藤 チャンネル登録者 2000人 毎月レクチャー動画配信中！ https://www.youtube.com/c/ガラパゴス伊藤の総合診療チャンネル YouTube更新などお知らせ DMでお悩み相談受け付け中！ https://twitter.com/galapagos_ito

• #3.

  不明熱ランキング TOP 10

• #4.

  不明熱　目標到達レベル 初期研修医 一般内科医 総合診療医/家庭医 病院総合医 総合内科医 ぱっとわかんないけど よくあるパターン Ex) 高齢者の肺炎 ちょっと珍しいけど 知っていればわかる Ex) クラウンデンス症候群 かなり稀な病気 診断も難しい Ex) TAFRO症候群 今回のレクチャー

• #5.

  感染性 心内膜炎 第1位

• #6.

  感染性心内膜炎 Infective endocarditis (IE) 不明熱の王様

• #7.

  感染性心内膜炎による症状の頻度 特異的な症状がない！ 感染性心内膜炎 症状

• #8.

  爪下線状出血 オスラー結節 Janeway病変 結膜出血 痛みあり 痛みなし 感染性心内膜炎 身体所見

• #9.

  所見がでる頻度が低い！ 感染性心内膜炎 身体所見

• #10.

  Roth斑 眼でわかる不明熱 カンジダ眼内炎 細菌性眼内炎 (クレブシエラ) ぶどう膜炎 (サルコイドーシス、Behçet病) 巨細胞性動脈炎 シェーグレン症候群 強膜炎 (関節リウマチ) 眼底検査

• #11.

  感染性心内膜炎を疑う時

• #12.

  感染性心内膜炎を疑う時

• #13.

  ぱっと原因がわからない発熱/CRP高値を診た時 必ず血液培養を採る！ 実際のプラクティス 感染性心内膜炎を疑う時

• #14.

  脳梗塞 1番多い塞栓症！(10〜35%) 抗血栓治療はNG 急性多発脳梗塞の鑑別 心房細動 Artery to Artery 感染性心内膜炎 感染性心内膜炎　塞栓症

• #15.

  脾梗塞 腎梗塞 2番目に多い 比較的少ない 感染性心内膜炎　塞栓症

• #16.

  肺塞栓 右心系で多い 感染性肺塞栓の鑑別 右心系感染性心内膜炎 Lemierre症候群 感染性心内膜炎　塞栓症

• #17.

  化膿性脊椎炎 腸腰筋膿瘍 感染性心内膜炎　塞栓症

• #18.

  歯科治療歴＋心雑音＋塞栓所見 よくわかんない熱の血培でGPC よくわかんない多発脳梗塞 よくわかんない臓器塞栓 感染性心内膜炎　診断過程

• #19.

  尿のGPC 尿のGPCは普通コンタミ 例外は若年女性の腐性ブドウ球菌 低免疫患者の腸球菌 GPCのUTIをみたらIEと思え！ 感染性心内膜炎　診断のヒント①

• #20.

  リウマチ因子陽性 修正Duke診断基準 〈小基準〉 ・免疫学的現象 糸球体腎炎、オスラー結節 Roth斑、リウマチ因子陽性 RAっぽくないRF陽性に注意！ (陽性率5%) 感染性心内膜炎　診断のヒント②

• #21.

  低補体血症 困った時は補体も測る！ 普通有熱疾患は補体が上がる 補体が下がる疾患は少ない！ CH50, C3, C4 低補体＋不明熱の鑑別 感染性心内膜炎 SLE クリオグロブリン性血管炎 感染性心内膜炎　診断のヒント③

• #22.

  経胸壁心エコー 感度 57% 特異度 96 % 経食道心エコー 感度 95 % 特異度 97 % Heart. 2004 Jun; 90(6): 614-7 僧帽弁の疣贅 感染性心内膜炎　心エコー

• #23.

  弁破壊による急性心不全 緊急手術の適応 感染性心内膜炎　急ぐ時

• #24.

  結核 第2位

• #25.

  結核 Tuberculosis (TB) 人を見たら結核だと思え まず疑うこと、そして 疑うことをやめない

• #26.

  Arch Intern Med. 2005 Feb 28; 165(4): 453-7 肺結核　所見

• #27.

  上の方にできる！ 肺結核　画像

• #28.

  画像診断まとめ 肺結核　画像

• #29.

  レジデントのための感染症診療マニュアル 第3版 肺結核　検査

• #30.

  IGRA(interferon γ release assay) 解釈：結核感染の有無 注意：活動性結核かはわからない 使い方：結核感染の否定 クオンティフェロン：特異度高い　T-SPOT：感度高い 肺結核　検査 (免疫不全だと偽陰性増える)

• #31.

  肺外結核　割合

• #32.

  粟粒結核といえば… 画像所見でるまで数日〜数週間かかる 粟粒結核

• #33.

  疑うポイント ① ALPの上昇 　 (肝臓の肉芽腫性病変で上がりやすい) ③ 結節性紅斑 　 (結節性紅斑は鑑別が絞られる) ② 無菌性膿尿 　 (無菌性膿尿を来すのは結核とクラミジア) 結核 サルコイドーシス 結節性多発動脈炎 炎症性腸疾患 不明熱＋結節性紅斑 SLE Behçet病 EGPA 悪性リンパ腫 粟粒結核

• #34.

  Am J Mef 89:291,1990 Rev Infect Dis 12:583,1990 肝生検：ALP↑ + 肝腫大 陽性的中率 86.4% 怪しいところはすかさず生検！ 髄液、胸水、腹水、皮膚、尿etc. J Infect 38:94-98,1999 粟粒結核

• #35.

  悪性 リンパ腫 第3位

• #36.

  悪性リンパ腫 Malignant lymphoma (ML) Tissue is the issue

• #37.

  悪性リンパ腫　分類

• #38.

  悪性リンパ腫　分類

• #39.

  悪性リンパ腫　B症状

• #40.

  悪性リンパ腫　B症状　鑑別 体重減少 感染性心内膜炎 悪性腫瘍 甲状腺機能異常 副腎不全 結核

• #41.

  悪性リンパ腫　B症状　鑑別 盗汗 感染性心内膜炎 悪性腫瘍 甲状腺機能亢進 HIV 結核

• #42.

  悪性リンパ腫　表在リンパ節

• #43.

  滑車上リンパ節 上腕骨滑車から4-5cm上方 触知された時点で異常！ 悪性リンパ腫　表在リンパ節

• #44.

  悪性リンパ腫　胸腔・腹腔リンパ節

• #45.

  節性 47% 節外 53% びまん性大細胞型B細胞リンパ腫の局在頻度 悪性リンパ腫　局在頻度

• #46.

  ①LDH AST, ALTなどに比して極端に高い ②血小板減少(特にIVL) 不明熱は普通血小板が上昇する ③可溶性IL-2R 5,000 U/ml以上で感度23%、特異度97% 悪性リンパ腫　検査

• #47.

  Zスコア Zスコア=5a-5b+4c+3e+2f-6 Zスコア≧1 リンパ節生検推奨 悪性リンパ腫満たさない場合あり 疑ったら生検 悪性リンパ腫　生検

• #48.

  若い女性の頸部リンパ節腫脹＋発熱 年齢 圧痛がある 自然軽快する 血球減少 肝機能障害 LDH上昇 sIL-2R上昇 似てるところ 違うところ 菊池病

• #49.

  びまん性大細胞型B細胞リンパ腫の亜型 リンパ節腫脹がない 皮膚、肝臓、脾臓、中枢神経、骨髄などに浸潤する 診断は浸潤部位の生検 最終的にはランダム皮膚生検 血管内リンパ腫

• #50.

  伝染性 単核球症 第4位

• #51.

  伝染性単核球症 Epstein-Barr virus (EBV) 外来不明熱のエース

• #52.

  若年者 ＋ 上気道症状 1週間以上 続く発熱 肝機能 障害 リンパ球 増多 伝染性単核球症　全体的イメージ

• #53.

  伝染性単核球症

• #54.

  どっちが伝単？ 伝染性単核球症 溶連菌感染症 ほぼ同じ 伝染性単核球症　咽頭所見

• #55.

  どっちが伝単？ 風疹 伝染性単核球症 ほぼ同じ 伝染性単核球症　皮膚所見

• #56.

  形がいびつ 異形リンパ球≧10% 感度 75%　特異度 92% 伝染性単核球症　異形リンパ球

• #57.

  NEUT EOS BASO LYMP MONO ST SEG EOS BASO LYMP MON EBL META MY PRO BLAST A-LYMP どれが異形リンパ球？

• #58.

  NEUT (好中球) EOS (好酸球) BASO (好塩基球) LYMP (リンパ球) MONO (単球) ST (桿状核球) SEG (分葉核球) EOS (好酸球) BASO (好塩基球) LYMP (リンパ球) MON (単球) EBL (赤芽球) META (後骨髄球) MY (骨髄球) PRO (前骨髄球) BLAST (骨髄芽球) A-LYMP (異型リンパ球) どれが異形リンパ球？

• #59.

  内科学 第10版 EBV抗体価の推移 EBV抗体価の解釈 伝染性単核球症　EBV抗体

• #60.

  伝染性単核球症　鑑別

• #61.

  リウマチ性 多発筋痛症 第5位

• #62.

  リウマチ性多発筋痛症 polymyalgia rgeumatica (PMR) 難しそうで簡単そうで難しい

• #63.

  臨床徴候 近位筋の痛み 体動困難 倦怠感 微熱 体重減少 リウマチ性多発筋痛症

• #64.

  動けない 疲れやすい 積極的に疑いに行く リウマチ性多発筋痛症　非典型例

• #65.

  リウマチ性多発筋痛症　診断基準

• #66.

  ＋少量ステロイドで改善 リウマチ性多発筋痛症　診断基準

• #67.

  チンチンチンと勝利の鐘の音 赤沈 尿沈渣 フェリチン

• #68.

  チンチンチンと勝利の鐘の音 赤沈 PMR SLE 結核

• #69.

  上肢挙上困難 近位筋の圧痛 リウマチ性多発筋痛症　身体所見

• #70.

  リウマチ性多発筋痛症　超音波

• #71.

  リウマチ性多発筋痛症　鑑別診断

• #72.

  リウマチ性多発筋痛症　鑑別診断

• #73.

  vs 高齢発症関節リウマチ (EORA) 発症が急速 大関節炎多い RF, 抗CCP抗体陰性多い 骨破壊あり 似てるところ 違うところ 少量のステロイド× 鑑別が難しい事を肝に銘じる リウマチ性多発筋痛症　鑑別診断

• #74.

  強い頸部の回旋時痛 環軸関節の偽通風発作 vs 髄膜炎▶︎前屈制限の有無 病態 症状 クラウンデンス症候群

• #75.

  除外のための検査 血液培養 リウマトイド因子 抗CCP抗体 抗核抗体 甲状腺機能 副腎機能 T-SPOT 頸椎CT リウマチ性多発筋痛症　鑑別診断

• #76.

  PMRの10〜20%に合併 浅側頭動脈の痛み、顎跛行が特徴 PMRよりステロイド量多い 眼症状あれば失明のリスクあり！ 巨細胞性動脈炎

• #77.

  PMR + 末梢の浮腫 少量のステロイドで寛解 RS3PE

• #78.

  プレドニゾロン 15mg/日 3日以内に50〜70%は改善 改善乏しい場合は鑑別に立ち戻る リウマチ性多発筋痛症　治療

• #79.

  血管炎 第6位

• #80.

  血管炎 Vasculitis まさに全身疾患

• #81.

  血管炎

• #82.

  ANCA関連血管炎 好酸球性多発血管炎性肉芽腫症(EGPA) 多発血管炎性肉芽腫症(GPA) 顕微鏡的多発血管炎(MPA)

• #83.

  ANCA関連血管炎　身体所見 リベド(網状皮斑、樹枝状皮斑)

• #84.

  ANCA関連血管炎　身体所見 多発単神経炎 多発神経炎 左右対称 Ex. 糖尿病性神経障害 ランダム Ex. ANCA関連血管炎

• #85.

  ANCA関連血管炎　検査所見 尿検査異常/腎機能障害 感度 蛋白尿・血尿だけのこともある

• #86.

  チンチンチンと勝利の鐘の音 赤沈 尿沈渣 フェリチン

• #87.

  チンチンチンと勝利の鐘の音 尿沈渣 ANCA関連血管炎 SLE 感染性心内膜炎

• #88.

  肺障害 MPA GPA EGPA ANCA関連血管炎　画像

• #89.

  ANCA関連血管炎　ANCA感度

• #90.

  MPA GPA EGPA 1 2 3 ANCA関連血管炎　診断手順

• #91.

  MPA GPA EGPA 1 2 3 ANCA関連血管炎　診断手順 治療が異なる

• #92.

  好酸球性多発血管炎性肉芽腫症(EGPA) ①成人発症の喘息 ②好酸球増多 ③多発単神経炎

• #93.

  多発血管炎性肉芽腫症(GPA) 強膜炎 副鼻腔炎 中耳炎 顔まわりの症状

• #94.

  顕微鏡的多発血管炎(MPA) ANCAっぽい GPA EGPA ではない MPA 診断！

• #95.

  前立腺炎 第7位

• #96.

  前立腺炎 Prostatitis ゴミ箱診断の落とし穴

• #97.

  前立腺炎 若者 高齢者 そもそも尿路感染になるのが珍しい STI絡みかも 腎盂腎炎でもCVA叩打痛ないことあり 前立腺肥大、尿道バルーンなどリスク

• #98.

  前立腺炎　難しいポイント

• #99.

  前立腺炎　難しいポイント 若者へのハードル 高齢者は訴え微妙 血流感染へのリスク そもそも1/3は圧痛なし

• #100.

  前立腺炎　難しいポイント 尿培養は65%のみ陽性

• #101.

  前立腺炎　難しいポイント βラクタム系は移行性悪い ST合剤 or キノロン系

• #102.

  前立腺炎　難しいポイント 標準は4週間治療

• #103.

  前立腺炎　若者 尿路症状＋発熱 CVA叩打痛なし・尿閉・性交渉歴あり etc. 尿検査・直腸診 STIカバーも考慮 PSA測定 前立腺炎の診断 微妙 異常あり

• #104.

  前立腺炎　高齢者 尿路症状＋発熱 CVA叩打痛微妙 まず腎盂腎炎として治療 抗生剤変更考慮 直腸診・PSA測定 (閉塞/膿瘍/耐性菌etc.) 治り微妙

• #105.

  陰部周りの不明熱 骨盤内炎症性疾患(PID) 若い女性の腹痛＋発熱 Keyword：汚いおりもの 直腸診で子宮頸部の圧痛

• #106.

  陰部周りの不明熱 子宮留膿腫 高齢女性の不明熱 Keyword：汚いおりもの CTで子宮内液体貯留

• #107.

  陰部周りの不明熱 肛門周囲膿瘍 Behçet病

• #108.

  成人Still病 第8位

• #109.

  成人Still病 Adult Still’s disease (ASD) 30 40 60 (歳) 頻度 成人Still病 SLE Behçet病 高安病 PMR 巨細胞性動脈炎 EORA PAN Infect Dis Clin North Am 2007 Dec;21(4):867-915

• #110.

  成人Still病 基本は除外診断！ 特異的な抗体や組織診がない 特異的な抗体がない膠原病 リウマチ性多発筋痛症 成人Still病 脊椎関節炎 Behçet病 結節性多発動脈炎 高安病

• #111.

  成人Still病　手がかり 皮疹 フェリチン高値 熱型

• #112.

  成人Still病　熱型 看護roo 1日1回高熱がでる 熱がない時は元気

• #113.

  成人Still病　皮疹 定形的皮疹 サーモンピンク色の紅斑または丘疹 掻痒が少ない 発熱時に出現し解熱時に色素沈着を残さず消退 機械刺激で誘発 非定形皮疹の方が多い

• #114.

  チンチンチンと勝利の鐘の音 フェリチン 成人Still病 血球貪食症候群 悪性リンパ腫

• #115.

  成人Still病　その他 関節痛 咽頭痛 リンパ節腫脹 両側対称性多発関節炎 中関節炎が多い 肝障害 全身性・対称性 頸部・肝脾腫が多い AST・ ALT (100〜300IU/L) 咽頭所見は乏しい

• #116.

  成人Still病　鑑別 日皮会誌, 2006; 116: 429-36

• #117.

  血球貪食症候群 発熱＋汎血球減少 フェリチン高値 消耗性に進行 骨髄検査が有用 特徴

• #118.

  第9位 全身性 エリテマトーデス

• #119.

  全身性エリテマトーデス Systemic lupus erythematosus(SLE) パズルのピースをはめる

• #120.

  全身性エリテマトーデス　診断基準 1997年 ACR分類基準 11項目中4項目以上でSLEの診断 感度 89.6%　特異度 98.1%

• #121.

  全身性エリテマトーデス　診断基準 伝染性紅斑 (パルボウイルス) SLEの蝶形紅斑 鼻唇溝を超えない 鑑別難しい！

• #122.

  全身性エリテマトーデス　診断基準 口腔内アフタ 無痛性＝SLE　有痛性＝Behçet病

• #123.

  SLEによる胸膜炎 vs 関節リウマチ/結核 いずれもADA上がる 全身性エリテマトーデス　診断基準

• #124.

  ANCA関連血管炎 クリオグロブリン血症 vs 全身性エリテマトーデス　診断基準

• #125.

  認知症状 痙攣 昏睡 精神病 局所神経症状 全身性エリテマトーデス　診断基準 症状

• #126.

  シェーグレン症候群 Behçet病 全身性エリテマトーデス　診断基準 膠原病＋神経症状

• #127.

  溶血性貧血 白血球減少 リンパ球減少 血小板減少 全身性エリテマトーデス　診断基準 所見

• #128.

  全身性エリテマトーデス　診断基準 ウイルス感染 菊池病 敗血症＋DIC 血球貪食症候群 血栓性微小血管症 リケッチア感染症 不明熱＋血球減少

• #129.

  感度99% 抗dsDNA抗体 Sm抗体 抗リン脂質抗体 全身性エリテマトーデス　診断基準 抗核抗体 特異的抗体

• #130.

  パルボウイルス パルボウイルス レース様紅斑 顔面の紅斑は成人だと少ない SLE 円板状皮疹

• #131.

  血栓性微小血管症 Thrombotic microangiopathy(TMA) TMA TTP HUS TTPの古典的5徴候 溶血性貧血 血小板減少 腎機能障害 発熱 精神神経症状

• #132.

  薬剤性ループス SLEだと思ったら薬剤歴CHECK！ リウマチ膠原病徒然日記

• #133.

  リケッチア 感染症 第10位

• #134.

  リケッチア感染症 rickettsial infection 詳細な問診、身体所見

• #135.

  リケッチア感染症 つつが虫病 日本紅斑熱

• #136.

  リケッチア感染症　分布

• #137.

  リケッチア感染症　症候 主要3症状 発熱 発疹 刺し口 7つの周辺症状・所見 全身倦怠感、頭痛、リンパ節腫脹、比較的徐脈 血小板減少、肝機能障害、異形リンパ球

• #138.

  つつが虫 頻度多い 日本紅斑熱 重症度高い リケッチア感染症　比較

• #139.

  リケッチア感染症　比較

• #140.

  リケッチア感染症　刺し口 つつが虫 日本紅斑熱

• #141.

  リケッチア感染症　皮疹 つつが虫 日本紅斑熱

• #142.

  リケッチア感染症　検査 血液と痂皮の抗体・PCR 近くの保健所へ相談 疑い強ければ結果を待たずに治療

• #143.

  まとめ 不明熱を診れるようになるには… 経験⇄学習の反復あるのみ！

• #144.

  参考文献