テキスト全文
- #1.
救急外来で マルチタスク 麻生飯塚病院 連携医療・緩和ケア科 石上 雄一郎
- #2.
いい救急医と ？
- #3.
いい救急医 条件 石上 私見 蘇生力が高い(Resuscitationist) 軽症から重症を拾いあげる(Advanced triage ) 意思決定に迷いがなく迅 (Decision making) 短時間で多く 患者を見れる(Multi task)
- #4.
救急医 時間 プロであるべし 救急医 時間を扱うプロ であるべし
- #5.
Take home message 救急外来 でマルチタスク コツ 1. Task Switchingを意識する 2. Cognitive loadを減らす 3. 時間軸を意識する
- #6.
Take home message 救急外来 でマルチタスク コツ 1. マルチタスクと ？ 2. Task Switchingを意識する 3. Cognitive loadを減らす 4. 時間軸を意識する
- #7.
マルチタスクって何？
- #8.
マルチタスクって何？ 一般的に ”ながら作業” 作業効率40%低下 作業時間50%増加 作業ミス50%増加
- #9.
マルチタスク 悪 ながら作業 よくない マルチタスク=気が散る→生産性低下 脳 複雑なタスクを2つ同時に処理できない 効率いい 効率悪い
- #10.
シングルタスクと 一点集中術 “今ここ”に集中する 一度に一つ 作業に集中して 生産性をあげる
- #11.
仕事集中術として生産性をあげるに マルチタスク 悪 シングルタスクに集中
- #12.
救急外来 マルチタスク 連続 ・・・・と いえ 救急外来 マルチタスク 連続である エラーが起こりやすいことを認識する！ Ann Emerg Med. 2016 Aug;68(2):189-95
- #13.
Take home message 救急外来 でマルチタスク コツ 1. マルチタスクと ？ 2. Task Switchingを意識する 3. Cognitive loadを減らす 4. 時間軸を意識する
- #14.
Task switchingを認識する 中断されたタスク 完了しないことが多い
- #15.
救急医 とにかく作業を中断される！ 救急医 1時間 外来医師 うち10回 3倍中断される。 中断される。(180分で31回) 中断されたタスク 完了率が低い(18.8% VS 1.5%) Ann Emerg Med. 2016 Aug;68(2):189-95
- #16.
マルチタスク≒ジャグリング 1回に触ることができるボール 入院担当医が降りてきた レジデント コンサル 看護師からオーダー依頼 いつになったら入院ですか? 1個だけ 救急隊から電話 カルテ記載 家族へ 病状説明 待ち時間 説明 手技 監督 宅直 転院交渉 先生と内視鏡 交渉
- #17.
そ 場で済ませる。(or 待ってもらう) メモを活用する。 権限委譲する。 意思決定タスクを早期に終わらせておく。
- #18.
Take home message 救急外来 でマルチタスク コツ 1. マルチタスクと ？ 2. Task Switchingを意識する 3. Cognitive loadを減らす 4. 時間軸を意識する
- #19.
Cognitive loadと 認知負荷理論(John Sweller)
- #20.
Cognitive loadと 認知負荷理論(John Sweller) 人が記憶できる量 5つ程度 キャパオーバーにならないために負荷 減らす
- #21.
外傷でショック 人が来るってなったらどうしますか？
- #22.
Taskに分解 外傷でショック 先ほど 症例 救急車から降りてきたら ABCD確認しながらベッド移動まで手伝う バイタル測定 2ルート確保 採血オーダー 画像検査オーダー AMPLE 救急隊から聴取 家族から同意書取得 超音波 FAST ポータブルX線 トランサミン 動脈ライン MTP? 影CT REBOA? 整形外科 開胸? IVR医へ連絡 くる に1時間 気管挿管
- #23.
Taskに分解 外傷でショック 救急車から降りてきたら ABCD確認しながらベッド移動まで手伝う バイタル測定 2ルート確保 採血オーダー 画像検査オーダー AMPLE 救急隊から聴取 家族から同意書取得 超音波 FAST ポータブルX線 動脈ライン ショック 蘇生 MTP? 影CT トランサミン REBOA? 整形外科 開胸? Automatic 気管挿管 Cognitive load が多い IVR医へ連絡 身についてない手技 毎回思い出さないといけない からしんどい(動画をみて研修医と復習する)
- #24.
Cognitive loadを減らしておく(頭 整理 ゴミを減らす) Bundle化 ゴロ 活用 カルテセット機能 Evernote で頭をすっきりさせる シミュレーション で体を動かせるようにする
- #25.
Bundleと (情報をまとめておく)
- #26.
Shock Bundle (ショックをみたらどうするか) 1. Shock a. 分類 Cardiogenic Distributive Hypovolemic Obstructive 2. Resuscitation 3. Medical treat ment 4. Intervention for source control 型通りやることで応用がきく
- #27.
AKI Bundle (急性腎不全をみたらどうするか) 1. 緊急透析 必要性 ?(AIUEO) 2. 腎後性 否定(腎前/腎性 3. 腎毒性薬剤 中止 4. Volume Status 〇〇 鑑別) 評価と治療 時 〜する を事前に決めてたら 焦らない
- #28.
Bundleと (情報をまとめておく) エラーが減る Cognitive load が減る 他 ことに時間や体力を割ける
- #29.
ゴロ(Mnemonic) 活用 肉眼的血尿 鑑別 TICS T: Trauma 腎損傷 Tumor 尿管腫瘍/膀胱腫瘍 Toxins NSAIDS/ cyclophosphamide I：Infections 尿路感染症 Inflammatory processes 糸球体腎炎/Goodpasture症候群 C：Calculi 尿管結石 Cyst 腎嚢胞 Congenital anomalies hemangioma/ AVM（動静脈奇形） S：Surgery 膀胱鏡後/前立腺摘出術後 Sickle cell disease/other hematologic HUS/ TTP Somewhere else 生殖器出血 血便 研修医教育に使える ゴロだけ覚えておいて調べる
- #30.
救急外来で カルテ記載
- #31.
救急外来で カルテ記載 ポイントを抑えたカルテ記載 全てを埋めなくていい 小分けに記載する コンサルと同時に書き終わっている
- #32.
すぐに出せるようにしておく(カルテセット) 肘内障 回目 時頃にてを っ って/寝返りをうってそ ご手を動かさないため受診 手をついたなど外傷歴なし 既往歴なし 内服なし アレルギーなし バイタル BT general good 右手をぶらっとされてる 肘周囲に腫脹発赤なし圧痛なし 肩鎖骨手関節周囲に圧痛なし 外傷なく上腕骨顆上骨折疑いにくい 回内法１回でクリック音聴取 右手でバイバイできる 反復する可能性と整復方法を説明した Documentation(カルテ記載)に時間をかけない
- #33.
すぐに出せるようにしておく(カルテセット) 尿管結石 時頃にしているときに 腰痛が出現 既往歴 内服 アレルギー Vital BP /mmHg HR /min RR /min Spo2 % BT ℃ 腹部超音波 水腎症 AAA 解離 腹部CT 尿検査 Afなし 尿管結石 ボルタレン座薬1個挿肛 今後発熱悪寒戦慄あるとき かならず受診を指示 水分をしっかり摂取 Task カルテ 穴埋め 1-2分 超音波チェック 2分 尿検査 CT検査 ボルタレン座薬 order 2分 CT結果出たら読影 2分 説明 帰宅指示書渡す 2分 計10分
- #34.
すぐに出せるようにしておく(カルテセット)
- #35.
すぐに出せるようにしておく(Evernote) 30秒以内に出せるようにする 患者が来る前に(研修医に偉そうに 指導する前に)見直す
- #36.
すぐに出せるようにしておく(Evernote) 頻度 少ないが、重症度が高いも 、緊急度が高いも 特にセット化しておくべし！(遭遇頻度が少ないと忘れる)
- #37.
すぐに出せるようにしておく(アプリ・電子書籍) よく使う教科書 電子書籍で見れるようにする 計算系アプリを入れておく
- #38.
Take home message 救急外来 でマルチタスク コツ 1. マルチタスクと ？ 2. Task Switchingを意識する 3. Cognitive loadを減らす 4. 時間軸を意識する
- #39.
時間依存性疾患を逃さない。
- #40.
時間を意識して、先を見越した治療計画
- #47.
Taskに分解 外傷でショック 先ほど 症例 救急車から降りてきたら ABCD確認しながらベッド移動まで手伝う バイタル測定 2ルート確保 採血オーダー 画像検査オーダー AMPLE 救急隊から聴取 家族から同意書取得 超音波 FAST ポータブルX線 トランサミン 動脈ライン MTP? 影CT REBOA? 整形外科 開胸? IVR医へ連絡 くる に1時間 気管挿管
- #48.
Bottleneckを制圧せよ
- #49.
Task 分解 外傷でショック Bottleneck どこ？ 救急車から降りてきたら ABCD確認しながらベッド移動まで手伝う バイタル測定 2ルート確保 採血オーダー 画像検査オーダー AMPLE 救急隊から聴取 家族から同意書取得 超音波 FAST ポータブルX線 トランサミン 動脈ライン MTP? 影CT REBOA? 整形外科 開胸? IVR医へ連絡 くる に1時間 気管挿管
- #50.
ギア 入れ替え を意識する
- #51.
救急医 時間を扱うプロであるべし 1. 軽症に時間をかけない 2. 重症 しっかり準備して臨む 3. 中等症 経過観察してコントロール ↑ここが腕 見せ所
- #52.
経過観察 4Pを決定する 今何待ちな か？ っきりさせる Parameter 何を見る か Plan 異常があったら何をする Place どこで見る Period どれくらいみる か か 検査結果が出る前に 研修医とdiscussionするとき ここまで決めておく か
- #53.
実際にどう動くか
- #54.
さて実際ど 優先順位でみますか？ 1.敗血症疑い バイタル安定した75歳男性 2.待合室で痙攣し出した5歳男児 3.肘内障 walk in 3歳男児 4.多数主訴がある75歳女性 5.腰痛で動けません 救急車 75歳男性 6.頭から血を出して倒れていた 80歳女性 7.魚骨異物 20歳男性
- #55.
まず 症例 戦闘力を分析する Task 分解 診断 ？ 緊急性 高い？蘇生処置 必要？ Disposition どうなるか？ 難易度 どれくらいか？ どれくらい 時間かかる？ どんな処置が必要？ボトルネック 何か？ System1で 短時間で 全体像を把握し 先を見通す
- #56.
まず 症例 戦闘力を分析する 救急医 System1を使う 25%診断し 到着して5分以内に75%診断している 到着前に Ann Emergency Med;2014;64:575-585
- #57.
分析 (Dr-G的に理詰めで考える) 直感 (パッと見で判断)
- #58.
ど 優先順位でみますか？ 1.敗血症疑い バイタル安定した75歳男性 2.待合室で痙攣し出した5歳男児 3.肘内障 walk in 3歳男児 4.多数主訴がある75歳女性 熱源検索 抗生剤投与 入院担当へ連絡 1hr 抗痙攣薬投与 経過観察 小児科入院 1hr 整復 再発予防説明 5min 2hr 複雑な病歴・社会歴 ACS? 複雑な病気？ 入院させてくれ？ 上級医 コミュニケーション
- #59.
ど 優先順位でみますか？ 1.敗血症疑い バイタル安定した75歳男性 2.待合室で痙攣し出した5歳男児 3.肘内障 walk in 3歳男児 4.多数主訴がある75歳女性 手持ち カード 自分 医師6年目 (フロアマネジャー) 救急後期研修医4年目 内科ローテ後期研修3年目 初期研修 2年目 初期研修1年目 熱源検索 抗生剤投与 入院担当へ連絡 1hr 抗痙攣薬投与 経過観察 小児科入院 1hr 整復 再発予防説明 5min 2hr 複雑な病歴・社会歴 ACS? 複雑な病気？ 入院させてくれ？ 上級医 コミュニケーション
- #60.
手持ち カード(一緒に働く人) 戦闘力も分析する レジデント どこまで任せることができる？ キャパオーバーなってない？ 患者と揉めたりしない？ 今日 当直医 すぐ現場にくる人？ 研修医に対して 強め？ 手持ち カードが不足してる時 忙しい時 応援を呼ぶ。 早めに入院担当医に声かける。 院内資源を有効活用する。(院内にいる人 金をもらってる)
- #61.
Crowding Control 救急外来 Input フローを認識する Throughput Output LWBS 救急外来到着 Disposition決定 LWBS 待ち時間長くて帰る人
- #62.
救急外来で 混雑 死亡率に影響する 1. 抗生物質投与 2. 鎮痛 遅れ 遅れ 3. 患者満足度 4. AMI患者 低下 心不全・低血圧・不整脈↑ 5. 死亡率 増加 Acad Emerg Med。2009; 16（1）：1-10 Br Med J. 2011. doi:10.1136/bmj.d2983.
- #63.
混雑した救急外来 7つ 戦略 1. リスク管理 患者 リスク層別化を行いCDRを使用する 2. 患者と コミュニケーション 帰宅する可能性が高い患者 3. コンサルタント 早めに会い準備させる。帰宅指示書も有効 プロフェッショナリズム コンサルタントについて知る。明確・簡潔・適切に行い信頼関係を構築 4. 部署 フローを認識する 担当看護師と定期的に話す。dispositionに影響する部分 評価を優先
- #64.
混雑した救急外来 ５. 7つ 戦略 時間管理 病歴を取ってるときにカルテをかく。(電子カルテワゴン シフト 最後に手技をする。 利用) ６. 管理者・委任者になる 救急外来スタッフについて知る。他医療機関にタスクを渡し、権限委譲 する。業務と教育だけを行い、学術的活動をしない。 ７. 急いで いけない患者もいる 胸痛・骨折 読影・異物除去 特に注意。救急車で戻ってくることも ある。引き継いだ人も気をつける。
- #65.
救急外来で 混雑に対してアメリカ救急医学会 対策 Input・Throughput・Output 具体的な対策が記載されています。 https://www.acep.org/globalassets/sites/acep/media/crowding/empc_crowding-ip_092016.pdf
- #66.
救急外来 不確実性が高い中で 複雑な意思決定 連続である
- #67.
Take home message 救急外来 でマルチタスク コツ 1. Task Switchingを意識する 2. Cognitive loadを減らす 3. 時間軸を意識する
- #68.
救急医として 成長 ために あと+1人がん ってみる Comfort zoneから抜け出す
- #69.
参考図書
救急外来でのマルチタスク
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