テキスト全文

• #1.

  ERS/ESICM/ESCMID/ALAT 重 症 市 中 肺 炎 ガ イ ド ラ イ ン https://doi.org/10.1007/s00134-023-07033-8 重症市中肺炎で血液や呼吸器検体を用いた 迅速微生物学的検査を使用すべきか？ 検査が可能であれば下気道検体を使用した マルチプレックスPCR検査の使用を提案する 挿管を必要としない低酸素の市中肺炎患者に対して 通常の酸素療法よりNIVやHFNCを使用すべきか？ 通常の酸素療養よりHFNCを優先することを提案する NIVは低換気や呼吸仕事量が過大な患者への使用を考慮 死亡率や臨床像の悪化を防ぐため初期治療として マクロライドまたはキノロン系薬を併用すべきか？ キノロン系薬ではなく、マクロライドをβラクタム薬に 併用することを提案する 抗菌薬投与期間の短縮や他のアウトカム改善のため PCTガイドの治療を行うべきか？ 抗菌薬投与期間短縮のためPCTガイドの治療を 提案する インフルエンザと診断された重症市中肺炎にタミフル を併用すべきか？ PCRでインフルエンザと確定した場合タミフル使用を 提案する。PCRが使用できない場合、流行期であれば 初期治療としてタミフルを使用することを提案する 予後改善のため特定の患者層に対してステロイドを抗 菌薬に追加すべきか？ 敗血症性ショックを合併していればステロイド使用を 提案する アウトカム改善のため耐性菌を予測するスコアを使用 すべきか？ 地域における耐性化率や耐性菌保菌の有無に基づく 耐性菌予測スコアの使用を提案する 誤嚥リスクが高い患者の重症肺炎はリスクに基づいた 抗菌薬治療を行うことで予後が改善するか？ 誤嚥リスクが高い患者でも通常の市中肺炎治療を行い、 偏性嫌気性菌を治療対象とした抗菌薬選択は必ずしも 必要としないことを提案する

• #2.

  誤嚥性肺炎の経過 フェーズ 特徴 1 誤嚥初期の 2 菌や上皮などの 3 4 異物排除 段階 異物排除が進行した グラム染色 口腔内常在菌多数 種々の菌を貪食 菌量減少 培養 連鎖球菌 ナイセリア など常在菌多数 口腔内常在菌 備考 - 好中球が手当たり次第に貪食 - 特定の病原菌は選択されず - 自然免疫や初期抗菌薬で細菌は 排除され減少傾向 段階 - 細菌は排除され 炎症が持続した 菌消失 段階 培養陰性 または 少数の口腔内常在菌 細菌や上皮細胞が排除され 培養陰性化 - 新たな誤嚥がなければ治癒へ - 誤嚥や口腔内不衛生が続けば フェーズ4に移行 特定の細菌が増殖し 特定の細菌が増殖後 原因菌が選択された 嫌気性菌様の小型 段階 GNRが増殖 S. anginosus group Prevotella spp. Porphyromonas spp. など - S. anginosusなどの連鎖球菌が 酸素を消費 - 酸素が消費された環境下で 嫌気性菌が増殖し感染巣拡大 - 肺膿瘍化

• #3.

  患者情報に基づく誤嚥性肺炎の抗菌薬選択 市中発症 院内または施設発症 胸部画像検査異常(+) 胸部画像検査異常(-) 胸部画像検査異常(+) 胸部画像検査異常(-) 口腔内衛生 重症度 耐性菌リスク 重症度 不良 良好 軽症～中等症 偏性嫌気性菌不要 偏性嫌気性菌考慮 肺膿瘍や壊死性肺炎 除く 【内服】 AMPC/CVA MFLX 【内服】 AMPC AMPC/CVA 【点滴】 ABPC/SBT CMZ PIPC/TAZ MEPM 【点滴】 ABPC/SBT CTRX 抗菌薬未使用で経過観察 重症 低 高 重症化や耐性菌 リスクに応じて 治療 抗菌薬は胸部画像 異常(+)を参照 48-72時間毎に 評価 BAL etcでの精査 考慮 軽症～中等症 抗菌薬未使用で経過観察 重症 重症化や耐性菌 リスクに応じて 治療 【内服】 AMPC AMPC/CVA 【内服】 LVFX MFLX 抗菌薬は胸部画像 異常(+)を参照 【点滴】 ABPC/SBT CTRX 【点滴】 PIPC/TAZ CFPM MEPM VCM 48-72時間毎に 評価 BAL etcでの精査 考慮 DOI: 10.1056/NEJMra1714562

• #4.

  【肺炎の原因菌と抗菌薬】 肺炎球菌/ α･β溶連菌 ABPC/SBT CTRX CAZ CFPM PIPC/TAZ MEPM MSSA BLNAS/ BLPAR モラキセラ 大腸菌/クレブシエラ BLNAR エンテロバクター 緑膿菌 AmpC産生エンテロバクター ESBL産生大腸菌/ クレブシエラ アシネトバクター MRSA: VCM, TEIC, LZD S. maltophilia: MINO, ST マイコプラズマ: CAM, AZM, MINO レジオネラ: LVFX, AZM