テキスト全文

• #1.

  CROSSレクチャー　令和第1弾～ほぼアレルギー性鼻炎 地域医療のススメ修了生（PGY7） ゆきあかり診療所所長 小林聡史 1

• #2.

  そもそもアレルギーって何だっけ？

• #3.

  アレルギーAllergyとは？１） ギリシャ語で、Allos(変わる)＋ergon(反応) →疫を免れるはずの免疫反応が有害な反応に変わる →免疫反応の結果もたらされる生体の障害

• #4.

  4 アレルギー性鼻炎・結膜炎は1型アレルギー。

• #5.

  5 文献２）より引用 アレルゲン侵入 クラスチェンジ B細胞が形質細胞になる 再度アレルゲン侵入 →特異的IgE産生 →マスト細胞に結合 メディエーター放出 臓器に作用し 症状発現

• #6.

  即時型反応２） 抗原暴露後、数秒～数分以内に発現開始 15-30分でピークを迎える ヒスタミン、プロスタグランジンD2、トリプターゼなどが関与

• #7.

  遅延型反応２） 7 季節性鼻炎患者の約50%に見られる 抗原暴露後、6-12時間後にピークを迎える 好塩基球が中心的な役割を果たす

• #8.

  疫学 8

• #9.

  頻度 有病率10-30%：アメリカなど先進国の小児や成人３） 通年性アレルギー性鼻炎は10-20代（約37%）に多く、スギ花粉症は中年の人（33-39%）に多い４） 米国の家庭医を受診する疾病の中で12番目に多い５）

• #10.

  リスクファクター５） 10 アトピーの家族歴 大気汚染 社会経済的地位が高い＊ 6歳前の血清IgE≧100 （喫煙） （生後6か月以内の抗生剤や制酸剤使用） （フィラグリン遺伝子変異）

• #11.

  11 衛生仮説 乳児期の微生物暴露が多いほどTh1優位になり、アレルギー発症が減るという仮説 文献８）より引用

• #12.

  関連疾患５） 12 喘息 アトピー性皮膚炎 アレルギー性結膜炎 鼻ポリープ 副鼻腔炎 睡眠時無呼吸症候群 滲出性中耳炎 （脳卒中）

• #13.

  13 全身性の炎症による OSASが増えるから 日中の眠気増加による（これは脳卒中リスクとして知られている） 脳卒中と関連がある（かもしれない）のはなぜ？６）

• #14.

  診断 14

• #15.

  アレルギー性鼻炎の鑑別　～案外多い 15 文献７）より引用

• #16.

  薬剤性の詳細３）５）７）８） 点鼻血管収縮薬（市販の点鼻薬に含まれることがある） コカイン（局所使用） 避妊用ピル 降圧薬（ACEI・ARB・BB） 向精神病薬（クロルプロマジン、アミトリプチリン、ペルフェナジン、クロルジアゼポキシド、アルプラゾラムetc） NSAIDS PDE5阻害薬

• #17.

  17 アレルギー性鼻炎「らしさ」を知る 文献８）より引用

• #18.

  18 文献８）より引用

• #19.

  抗原特異的検査５） RAST、皮内テストともに感度特異度に乏しいため、あくまで参考程度にとどめる。 RASTの感度19～94%、特異度26.3～100% 皮内テストの感度57-97.4%、特異度70-94%

• #20.

  20 合併症

• #21.

  合併症９）１０）１１） 21 発育障害 睡眠障害 歯の咬合異常 顔面の伸長化 鼻呼吸ができない 嗅覚味覚障害 中耳炎 副鼻腔炎 喘息の悪化 鼻の炎症が治まらない

• #22.

  One airway one disease８） 22 呼吸器系のアレルギー性疾患（喘息、鼻炎）は合併率が非常に高い 粘膜病変の病理組織学的特徴も類似している 連続した病態では？という考え方がある＝One airway one disease 喘息と鼻炎を同時に治療することでそれぞれの疾患の治療効果に影響を与える

• #23.

  鼻炎と喘息の合併率１４） 23 鼻炎 喘息 合併 鼻炎のうち25-50% 喘息のうち75-90%

• #24.

  鼻炎治療で喘息発作が減る１５） 24 鼻炎治療により、喘息でのED受診が減る。RRR＝0.54、NNT＝38（上記文献より計算） 鼻炎治療により、喘息入院が減る。RRR＝0.50、NNT＝100（上記文献より計算） ＊鼻炎治療：86%が抗ヒスタミン薬、76%が経鼻ステロイド

• #25.

  25 治療　～抗原回避

• #26.

  花粉８） マスクや眼鏡の装着 花粉の多い時間帯の外出回避：午前11時～午後3時 窓を閉める フィルター付きのエアコンや空気清浄機

• #27.

  ダニ、ハウスダスト８） 適切な処置→臨床的改善まで4週間ほどかかることが多い 防ダニ加工やほこりを通さないカバー類を購入（マットレス、布団、枕） シーツ、パジャマなど寝床で使用するものを1-2週間に1回はすべて同じ日に洗濯。殺ダニのため60度以上の湯または乾燥機使用 掃除：防ダニ掃除機、カーペットなどの高温スチーム処理など 湿度を50%以下に保つ

• #28.

  動物８） 室内動物を除去 猫の抗原は除去後も数か月以上残ることが多い 除去不能なら、頻繁に洗う、寝室やリビングに入れない、空気清浄機など

• #29.

  その他８） ゴキブリや真菌の除去 真菌：カーペットの除去、エアコンのフィルターの線上、　　　室内植物の除去など

• #30.

  30 治療　～薬物療法

• #31.

  薬物治療の要素 31 基本治療 点鼻ステロイド、抗ヒスタミン薬、短期経口ステロイド 補助的薬剤 ケミカルメディエーター遊離抑制薬 鼻閉の強い時 点鼻血管収縮薬、ロイコトリエン受容体拮抗薬

• #32.

  薬物治療の要素 32 基本治療 点鼻ステロイド、抗ヒスタミン薬、短期経口ステロイド 補助的薬剤 ケミカルメディエーター遊離抑制薬 鼻閉の強い時 点鼻血管収縮薬、ロイコトリエン受容体拮抗薬

• #33.

  点鼻ステロイド概要５） 33 アレルギー性鼻炎のコントロールに最も有効な治療 抗ヒスタミン薬＋ロイコトリエン受容体拮抗薬の併用よりも有用 屯用でも良い

• #34.

  副作用５）８） 34 局所：眼圧上昇、鼻への刺激感、鼻出血 稀に鼻中隔穿孔：わずかに外側に向けて噴霧する 成長障害の可能性（後述）：症状がコントロールできる範囲で最低限の用量にする 日本のガイドライン：小児では慎重投与４）

• #35.

  成長障害の可能性１８） 35 P 18歳未満のアレルギー性鼻炎患者 平均成長速度 　短期的成長を予測するKnenometryと　長期的成長を予測するStadiometryを使用 点鼻ステロイド対プラセボ

• #36.

  短期的には成長速度減少、長期的には不明１８） 36 点鼻ステロイドが有意に成長速度を減少（I2＝8.7%） 差は0.1-2mm程度 Knenometry（短期指標：2-4週間使用） 有意差なし ただし異質性も高い（I2=78.5%） Stadiometry（長期指標：1年使用）

• #37.

  薬物治療の要素 37 基本治療 点鼻ステロイド、抗ヒスタミン薬、短期経口ステロイド 補助的薬剤 ケミカルメディエーター遊離抑制薬 鼻閉の強い時 点鼻血管収縮薬、ロイコトリエン受容体拮抗薬

• #38.

  抗ヒスタミン薬概要５） 38 副作用が少ないため、第2世代が推奨される どの抗ヒスタミン薬が最も効果的かははっきりしない 薬価、投与日数等で使い分ける

• #39.

  39 ヒスタミン受容体 中枢神経で神経伝達減少： 鎮静、認知精神機能低下 食欲増加 ムスカリン受容体 口渇、尿閉 洞性頻脈 αアドレナリン受容体 低血圧、めまい 反射性頻脈 QT延長 心室性頻脈 イオンチャンネル セロトニン受容体 食欲増加 文献１９）より引用 抗ヒスタミン薬で起こりうる副作用

• #40.

  抗ヒスタミン薬比較 40 添付文書や文献７）を参考に筆者作成　薬価は「メディカルオンライン」の医薬品検索から引用

• #41.

  41 文献１６）より引用

• #42.

  抗ヒスタミン薬の選択私案 基本アレグラ 安価、運転OK、小児OK、理論上最も非鎮静 1日1回が良い クラリチン 妊婦 クラリチン（他のでもいいけど） 過去に処方歴 有効だったらDoで良いと思います 一応・・・COIありません

• #43.

  薬物治療の要素 43 基本治療 点鼻ステロイド、抗ヒスタミン薬、短期経口ステロイド 補助的薬剤 ケミカルメディエーター遊離抑制薬 鼻閉の強い時 点鼻血管収縮薬、ロイコトリエン受容体拮抗薬

• #44.

  経口ステロイドを投与するタイミング 44 重症例や治療抵抗例、鼻ポリープ合併例で5-7日間投与を考慮５） 投与例：20mg/日×3日間、10mg/日×2日間、5mg/日×2日間８）

• #45.

  薬物治療の要素 45 基本治療 点鼻ステロイド、抗ヒスタミン薬、短期経口ステロイド 補助的薬剤 ケミカルメディエーター遊離抑制薬 鼻閉の強い時 点鼻血管収縮薬、ロイコトリエン受容体拮抗薬 ＊肥満細胞顆粒遊離抑制薬、マスト細胞安定薬などと表記されることもある

• #46.

  クロモグリク酸ナトリウム（インタール®） 46 予防・治療に用いられる 経鼻ステロイドより有効性は低い５） 抗原暴露前（30-60分前でも良い）に投与８） 作用時間は短いが、安全性が高く必要に応じ頻回投与可能８） 小児には経鼻ステロイドよりも安全性の面で使いやすい８）

• #47.

  薬物治療の要素 47 基本治療 点鼻ステロイド、抗ヒスタミン薬、短期経口ステロイド 補助的薬剤 ケミカルメディエーター遊離抑制薬 鼻閉の強い時 点鼻血管収縮薬、ロイコトリエン受容体拮抗薬

• #48.

  即効性はあるが短期使用にすべき８） 48 鼻閉に対して即効性あり 肥厚性鼻炎の原因になるため短期使用にとどめる 市販の点鼻スプレーにも含まれることがあるため注意（ナーベル、パブロン、ルルなど）

• #49.

  薬物治療の要素 49 基本治療 点鼻ステロイド、抗ヒスタミン薬、短期経口ステロイド 補助的薬剤 ケミカルメディエーター遊離抑制薬 鼻閉の強い時 点鼻血管収縮薬、ロイコトリエン受容体拮抗薬

• #50.

  主に鼻閉に使用 50 鼻汁やくしゃみにも使われるが、特に鼻閉に有用４） 点鼻ステロイドより有効性は低い５） 効果発現は内服開始後1週後に認められる４） 連用で改善率が上昇４）

• #51.

  51 治療　～アレルギー性結膜炎

• #52.

  治療を1枚でまとめ２０）２１） 52 ゴーグル、人工涙液点眼、冷却圧迫 コンタクトレンズは避ける 抗アレルギー薬点眼：花粉が飛ぶ2週間前から ステロイド点眼：眼圧上昇きたすため眼科コンサルト

• #53.

  53 治療　～ワセリンを塗る？

• #54.

  54 ワセリン塗布による症状軽減 ネット記事等で散見される対処法 眼瞼や鼻腔周囲に塗布することで、間接的な花粉侵入をブロックする 文献１２）より引用

• #55.

  ワセリン軟膏塗布による効果？１３） 55 6-60歳の通年性アレルギー性鼻炎患者 TNSS＝Total Nasal Symptom Score（鼻の症状のスコア） 高度に精製された長鎖炭化水素を含むワセリンベースの軟膏 ＆プラセボのジェル（93.5%水分） Wash out期間を設けて両群とも両方の介入を行う（Cross-over試験）

• #56.

  56 プラセボ ワセリン 文献１３）より引用 ワセリン プラセボ Wash out 文献１３）より引用

• #57.

  結論。 ワセリンを鼻の周りに塗ると、花粉症症状の軽減が期待できる。 プラセボでも症状の軽減を認めており、塗るものは何でもいいのかもしれない。

• #58.

  58 治療　～その他

• #59.

  手術５） 59 治療抵抗性の鼻閉に対して考慮 ランダム化比較試験は現時点で存在しない

• #60.

  免疫療法 60 皮下注射、または舌下投与による治療がある５） 有効ではあるが、殆どの場合根治的治療とはならない。症状が約40%、薬物使用が約80%改善する８） アナフィラキシーの危険、時間的・経済的負担などから全例での実施は勧められない８） 患者の好みやアドヒアランス、症状の程度、必要な薬剤量、副作用、喘息の合併の有無等を勘案して治療を考慮５）

• #61.

  61

• #62.

  まとめ 62 アレルギー性鼻炎は非常にCommonな疾患 非典型例や治療反応不良例では他の鑑別も検討 治療として、まずはアレルゲンを可能な限り避ける 投薬の基本は抗ヒスタミン薬と点鼻ステロイド

• #63.

  参考文献 63 １）Wikipedia　アレルギー ２）Pathogenesis of allergic rhinitis (rhinosinusitis), UpToDate, last updated: Aug 25, 2017. ３）Allergic rhinitis: Clinical manifestations, epidemiology, and diagnosis, UpToDate, last updated: Jan 25, 2018. ４）鼻アレルギー診療ガイドライン2016年版（改訂第8版） ５）Allergic rhinitis, DynaMed, Updated 2019 Apr 19. ６）J Am Board Fam Med. 2008 Sep-Oct;21(5):477-8. ７）J Allergy Clin Immunol. 2008 Aug;122(2 Suppl):S1-84.

• #64.

  64 ８）レジデントのためのアレルギー疾患診療マニュアル 第2版 ９）Allergy Asthma Immunol Res. 2011 Jul; 3(3): 148–156. １０）J Allergy Clin Immunol. 2001 Jul;108(1 Suppl):S9-15. １１）Allergy Asthma Proc. 1999 Jul-Aug;20(4):209-13. １２）http://news.livedoor.com/article/detail/14569909/ １３）Am J Rhinol Allergy. 2015 Sep-Oct;29(5):e129-33. １４）Relationships between rhinosinusitis and asthma, UpToDate, last updated: Feb 05, 2019. １５）J Allergy Clin Immunol. 2002 Jan;109(1):57-62

• #65.

  65 １６）薬のデギュスタシオン 製薬メーカーに頼らずに薬を勉強するために　第1版 １７）薬物治療コンサルテーション 妊娠と授乳　改訂2版 １８）Int Forum Allergy Rhinol. 2015 Feb;5(2):95-103. １９）N Engl J Med. 2004 Nov 18;351(21):2203-17. ２０）ジェネラリストのための 眼科診療ハンドブック　第2版 ２１）Allergic conjunctivitis, DynaMed, Updated 2018 Nov 16.