テキスト全文

• #1.

  呼吸困難 救急対応 Up to date 2023/2/27 石上 雄一郎 飯塚病院 連携医療・緩和ケア科 1

• #2.

  おことわり 本日 COVID-19/インフルエンザ 話をしません

• #3.

  本日 テーマ ❖ 呼吸困難 救急外来で ABCアプローチ ➢ 気管挿管 適応 ➢ NPPV / HFNC について ➢ 肺エコー ❖ 呼吸困難 鑑別 ➢ 心不全 ➢ 気管支喘息 ➢ COPD ➢ 肺炎/誤嚥性肺炎 ➢ 肺塞栓 ➢ 気胸 ➢ パニック発作 5

• #4.

  呼吸困難に対する 救急 ABCアプローチ

• #5.

• #6.

• #7.

• #8.

• #9.

• #10.

  続き 気道管理コース(SHARE)で

• #11.

• #12.

• #13.

  NPPV

• #14.

  日本呼吸器学会NPPVガイドライン 紹介 日本呼吸器学会NPPVガイドライン改訂第2版

• #15.

  NPPV 適応 基本的に COPD 急性増悪 心原性肺水腫 に使用する 挿管したくない患者 症状緩和 手段 についても言及されている 日本呼吸器学会NPPVガイドライン改訂第2版

• #16.

  NPPV メリット 気管挿管をせずに 酸素化(O2を上げる) 換気(CO2を下げる) 両方が可能 2型呼吸不全で NPPV使用を検討する 日本呼吸器学会NPPVガイドライン改訂第2版

• #17.

  NPPV デメリット せん妄 不眠 会話ができない 食事ができない 苦痛を伴う人もいる 忍容性が鍵 日本呼吸器学会NPPVガイドライン改訂第2版

• #18.

  NPPV 禁忌 ASCOで 禁忌 顔面外傷 意識レベル低下 嘔吐 分泌物が多い 重度 閉所恐怖症 禁忌がなけれ 検討 日本呼吸器学会NPPVガイドライン改訂第2版

• #19.

  HFNC

• #20.

  酸素療法 種類 ✔ 低流量システム(30L/min≧) 鼻カニューラ シンプルマスク ✔ リザーバーシステム リザーバー付きマスク ✔ 高流量システム(30L/min≦) ベンチュリマスク HFNC(High Flow Nasal Cannula)

• #21.

  HFNC(High Flow Nasal Cannula)と 高流量鼻カニューラ酸素療法 ✔高流量(40-60L) ✔高濃度酸素(21-100%) ✔解剖学的死腔を洗い流す ✔加温加湿 ✔軽度 PEEPがかかる(換気 期待できない) ✔忍容性がある ✔会話や食事が可能 ✔負担が少ない.有害事象が少ない https://www.kango-roo.com/ki/detailcategory_113/から画像引用

• #22.

  HFNC キー論文 FLORALI研究 急性1型呼吸不全に対してHFNC使用した研究 N Engl J Med 2015 Jun 4;372(23):2185-96.

• #23.

  挿管率に 差 なかったが死亡率 低かった。 標準酸素 ICU内死亡 NPPV 90日死亡 28日後 1型呼吸不全 挿管 患者に HFNCが有効かもしれない N Engl J Med 2015 Jun 4;372(23):2185-96.

• #24.

  HFNCを使用する場面 どんどん増えている HFNCを考慮すべき状況について記載された ガイドライン Intensive Care Med 2020 Dec;46(12):2226-2237.

• #25.

  HFNCを使うべき４つ 場面 Intensive Care Med 2020 Dec;46(12):2226-2237.

• #26.

  HFNCを使うべき４つ 場面 1. 1型呼吸不全 強く推奨 2. 抜管後 条件付き推奨 3. ハイリスク/肥満患者 4. 挿管 胸部手術後 条件付き推奨 前後 推奨なし 全て中等度 確実性 Intensive Care Med 2020 Dec;46(12):2226-2237.

• #27.

  呼吸困難 鑑別

• #28.

  呼吸困難 原因 上気道疾患 ・気道異物 ・血管浮腫 ・アナフィラキシー ・声帯機能不全 ・咽頭頸部感染症 (喉頭蓋炎，扁桃周囲膿瘍) ・外傷 コリンズ 鑑別診断

• #29.

  呼吸困難 原因 上気道疾患 所見 ・Stridor ・咽頭痛 ・発声困難 ・流涎 コリンズ 鑑別診断

• #30.

  呼吸困難 原因 肺・胸壁・胸膜 ・肋骨骨折 ・フレイルチェスト ・縦隔気腫 ・COPD 急性増悪 ・気管支喘息 ・肺血栓塞栓症 高齢者で 胸痛より呼吸困難 ・気胸 ・胸水 ・肺炎 ・肺挫傷 コリンズ 鑑別診断 ・肺胞出血

• #31.

  呼吸困難 原因 肺・胸壁・胸膜 ・咳嗽・wheeze ・crackle・呼吸音減弱 ・胸膜痛 ・喀血 ・皮下気腫 ・Trepopnea 側臥位呼吸 病変を上にすることが多い 病変が下だと重力で肺血流が増える割に肺 換気が悪い V/Qミスマッチ↑ 健側を下にした方がSpO2 上がる コリンズ 鑑別診断

• #32.

  呼吸困難 原因 心臓 ・急性冠症候群 高齢者で 胸痛より呼吸困難 ・急性心不全 ・心筋症 ・不整脈 ・心弁膜症 ・心タンポナーデ コリンズ 鑑別診断

• #33.

  呼吸困難 原因 心臓 ・起座呼吸 ・夜間発作性呼吸困難 ・浮腫 ・頸静脈怒張 ・Ⅲ音 ・臥位呼吸 Platypnea 座ると逆に息苦しい ・右左シャント ・肝肺症候群 コリンズ 鑑別診断

• #34.

  呼吸困難 原因 神経疾患・中毒・代謝・そ 他 ・神経筋疾患 ・有機リン中毒 ・CO 中毒 ・サリチル酸中毒 ・糖尿病性ケトアシドーシス ・貧血 ・過換気 コリンズ 鑑別診断

• #35.

  呼吸困難 原因 神経疾患・中毒・代謝・そ 他 ・安静時に強い(不安) ・SpO2 正常(貧血/心因性) ・労作時呼吸困難 ・筋力低下(神経筋疾患) コリンズ 鑑別診断

• #36.

  がん患者 呼吸困難 原因

• #37.

  がん患者 呼吸困難 原因 知らないと 鑑別が上がらない

• #38.

  呼吸困難感と呼吸不全 呼吸困難感 呼吸不全 違う 呼吸時に不快という主観的感覚 低酸素血症(PaO2≦60Torr) 客観的事実 Ⅰ型呼吸不全 = PaCO2<45 Torr Ⅱ型呼吸不全 = PaCO2≧45 Torr 呼吸困難がなくても低酸素や頻呼吸があれ Work up

• #39.

  低酸素血症 原因 ❖ 換気血流不均衡(V/Qミスマッチ) ❖ 拡散障害 ❖ 肺胞低換気 ❖ 高所 https://ccpat.net/ccpat/wp-content/uploads/2020/04/Acute-Respiratory-Failure.pdf

• #40.

  A-aDO2＝ ｛150－（PaCO2÷0.8）｝－PaO2 低酸素血症、血液ガス 真実を語る (3ページ目)：Cadetto.jp

• #41.

  呼吸困難 検査

• #42.

  呼吸困難 検査 ❖ ❖ ❖ ❖ ❖ ❖ 胸部レントゲン 胸部CT 呼吸機能検査 心エコー検査・肺エコー検査 動脈血液ガス 心電図

• #43.

  POCUS

• #44.

  POCUS 有用性 Díaz-Gómez JL, Mayo PH, Koenig SJ. Point-of-Care Ultrasonography. Ingelfinger JR, ed. New England Journal of Medicine. 2021;385(17):1593-1602.

• #45.

  呼吸困難とPOCUS 胸部レントゲンと比較して、呼吸困難や胸痛でPOCUSが有用。 救急部で呼吸困難 患者2683人を対象とした前向き研究 急性冠症候群、肺炎、胸水、心嚢液、気胸、そ 他 原因による呼吸 困難 診断において、POCUSと胸部レントゲンを含む評価 間に精 度に有意差 なかった。 Zanobetti M, Scorpiniti M, Gigli C, et al. Point-of-care ultrasonography for evaluation of acute dyspnea in the ED. Chest 2017;151:1295-1301. 呼吸困難と胸痛で救急部を受診した患者128人 前向き研究 POCUSが正常な患者に対して、胸部レントゲンで実用的な臨床情報 増えなかった。 Buhumaid RE, St-Cyr Bourque J, Shokoohi H, Ma IWY, Longacre M, Liteplo AS. Integrating point-of-care ultrasound in the ED evaluation of patients presenting with chest pain and shortness of breath. Am J Emerg Med 2019;37:298-303.

• #46.

  肺エコー BLUE protocol 気胸・肺水腫・肺炎 鑑別ができる Lichtenstein DA, Mezière GA： elevance of lung ultrasound in the diagnosis of acute respiratory failure: the BL E protocol：Chest, 134(1)：117-125, 2008.

• #47.

  肺エコー BLUE protocol Lichtenstein DA, Mezière GA： elevance of lung ultrasound in the diagnosis of acute respiratory failure: the BL E protocol：Chest, 134(1)：117-125, 2008.

• #48.

  肺エコー BLUE protocol 知っておきたい用語 Lung sliding Lung point A line B line PLAPS 当直ハンドブック p26 から図を抜粋

• #49.

• #50.

  続き POCUSコースで https://www.youtube.com/@pocusjapan/videos

• #51.

  呼吸困難治療各論 Update ガイドラインetc

• #52.

  呼吸困難 疫学 ❖ 呼吸困難関連 主訴 救急外来受診者 9% National Hospital Ambulatory Medical Care Survey: 2018 Emergency Department Summary Tables. ❖ ERにくる高齢者 ➢ 心不全 ➢ 肺炎 ➢ COPD ➢ 気管支喘息 ➢ 肺塞栓 呼吸困難 Common 合併していることも多い。 同時にアセスメント Ray P, Birolleau S, Lefort Y, et al. Acute respiratory failure in the elderly: etiology, emergency diagnosis and prognosis. Crit Care 2006; 10:R82.

• #53.

  肺炎

• #54.

  終末期 肺炎で 、 抗生剤を 開始しない選択肢も 提示されている https://www.kango-roo.com/work/4816/

• #55.

• #56.

  誤嚥性肺炎 パラダイムシフト 誤嚥性肺炎 診断基準で 明確なも ない。 誤嚥性肺炎と診断されると、絶食、 広域抗生剤が多い。 初診で誤嚥 判断 困難 誤嚥性肺炎かどうか診断するより、 単なる肺炎として扱い 嚥下機能、原因菌を評価し、代替診 断や嚥下障害 根本原因を調査することが 臨床的により適切である Yoshimatsu Y, Smithard DG. A Paradigm Shift in the Diagnosis of Aspiration Pneumonia in Older Adults. Journal of Clinical Medicine. 2022;11(17):5214. doi:https://doi.org/10.3390/jcm11175214

• #57.

  誤嚥性肺炎 原因 誤嚥性肺炎 主治医力

• #58.

  喘息

• #59.

  喘息予防・管理ガイドライン2021 学会誌・ガイドライン｜一般社団法人日本アレルギー学会

• #60.

  https://www.naruhodo-zensoku.com/degree/

• #61.

  気管支喘息 治療 吸入β２刺激薬投与 (SABA) べネトリン吸入液 0.3-0.5ml＋生食2ml (20分おき 最大3回) ステロイド全身投与 ソルメドロール® 40~125mg+生食50ml (コハク酸メチルプレドニゾロン) リンデロン® 8mg+生食50ml (リン酸ベタメサゾン) アスピリン喘息が疑われる場合 アドレナリン投与 SABA､ステロイド不応例に使用 (入院管理). ボスミン®0.3mg皮下注 15-20分毎に反復.

• #62.

  COPD

• #63.

  COPD GOLDガイドライン2023 アップデート 重症度分類「ABCD」→「ABE」 COPD国際ガイドライン「 GOLD2023」を読み解く（前編）：

• #64.

  COPD 診断アルゴリズム 呼吸機能検査できない時 COVID-19流行期日常診療における慢性閉塞性肺疾患 （COPD） 作業診断と管理手順

• #65.

  COPD 急性増悪 治療といえ Antibiotics ABC 抗生剤 Bronchodilator 気管支拡張薬 Corticosteroid ステロイド

• #66.

  COPD 急性増悪 治療といえ Antibiotics ABC 抗生剤 CAPに応じた治療 Bronchodilator 気管支拡張薬 SABA(SAMA追加も可) Corticosteroid ステロイド PSL40-60mg 5-14日間

• #67.

  COPD 酸素目標 SpO2 88-92%を目安とする。 CO2ナルコーシスにならないようにする。

• #68.

  COPD 増悪 重症度分類 COPD国際ガイドライン「 GOLD2023」を読み解く（前編）：

• #69.

  COPD 重症急性増悪に対するマグネシウム静注 マグネシウム 静注 短時間作用型 気管支拡張作用がある (気道平滑筋細胞へ カルシウム流入 抑制) 重度 喘息発作に有用である。COPDに 推奨されなていなかった。 救急部で マグネシウム静脈内投与により、プラセボと比較して入院 率が低下した。 重症例で硫酸マグネシウム（2gを20分かけて点滴） 投与を行う ※喘息、COPD 急性増悪に対して保険適応 ない Ni H, Aye SZ, Naing C. Magnesium sulfate for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2022;2022(5). Gottlieb M, Moyer E, Meissner H. What Is the Role of Magnesium Sulfate for Acute Exacerbations of Chronic Obstructive Pulmonary Disease? Annals of Emergency Medicine.

• #70.

  気胸

• #71.

  気胸 ドレナージ 適応 ❖ 中等度以上 ドレナージが望ましい ❖ 中等度で 穿刺吸引も検討する ❖ 緊張性気胸で 緊急脱気(第２肋間鎖骨中線上 14-18G針で) 気胸・嚢胞性肺疾患規約・用語・ガイドライン 2009 肺良性疾患 - 診療案内 - 信州大学 医学部外科学教室 呼吸器外科学分野

• #72.

  特発性気胸に対する保存的治療と介入 P: 特発性気胸 I: ドレナージ治療 C: 保存加療 O: 8週間以内に胸部レントゲンで気胸消失 Limitation:画像評価 限界/盲検化できなかった 比較研究 オープンラベル多施設 RCT 非劣性試験 オーストラリア Inclusion: 15-50歳 中等度〜高度 気胸 Exclusion: 両側性/二次性/緊張性 etc 今後、研究が蓄積すれ 中等度以上 特発性気胸でも保 存的加療できるかもしれない Brown SGA, Ball EL, Perrin K, et al. Conservative versus Interventional Treatment for Spontaneous Pneumothorax. New England Journal of Medicine. 2020;382(5):405-415.

• #73.

  心不全

• #74.

  心不全 ３つ ①血行動態 ②基礎心疾患 ③増悪因子 軸

• #75.

  急性心不全①血行動態 クリニカルシナリオ(CS) 点滴が取れるまで ミオコール®スプレー 0.3mg ニトログリセリン 2ml/hr フロセミド 20mg iv Cr×20を目安に CS 4 =ACS CS 5=右心不全 急性･慢性心不全診療ガイドライン（2017年改訂版）

• #76.

  急性心不全①血行動態 Nohria-Stevenson どこか？ ACS/右心不全 除外 ⬇ SBPでCSによる病態 ⬇ うっ血 有無 dry or wet ⬇ 低灌流 有無 cold or warm 病態に合わせた治療 急性･慢性心不全診療ガイドライン（2017年改訂版）

• #77.

  急性心不全②基礎心疾患 心臓 基礎疾患 何か？ Myocarditis 心筋炎 ight-sided heart failure 右心不全 Coronary syndrome 心筋梗塞 Hypertension emergency 高血圧 緊急症 Arrythmia 不整脈 Mechanical cause 機械的合併症 Pulmonary thromboembolism 肺塞栓 High output heart failure 高拍出性心不全 心エコー EF/壁運動/弁膜症/心 う液/右室負荷 EF< 40% HFreF EF> 50% HFpEF EF 40-50% HFmrEF 急性･慢性心不全診療ガイドライン（2017年改訂版）

• #78.

  急性心不全③増悪因子 FAILURE F A I L U R E Forgot Meds 薬 飲み忘れ Arrhythmia and Anemia 不整脈/貧血（高拍出性） Ischemia and Infection 虚血/感染症 Lifestyle 塩分過剰摂取 Upregulators 甲状腺機能亢進/妊娠 Regurgitation 弁膜疾患(MR etc) Embolism 肺塞栓

• #79.

  心不全治療 2021 ガイドライン 標準治療 アップデート ARNI サクビトリルバルサルタンナトリウム水和物 エンレスト® SGLT2 エンパグリフロジン ジャディアンス ® ダパグリフロジン フォシーガ® イバブラジン コララン® ベルシイグアト ベリキューボ® Fantastic 4 ARNI/ SGLT2 / β遮断薬/ MRA 2021年JCS/JHFS ガイドライン フォーカスアップデート版 急性・慢性心不全診療

• #80.

  肺塞栓

• #81.

  治療抵抗性 肺塞栓 呼吸困難で PEを疑う 2割 90日以内に死亡する CPRを利用して見逃しを防ぐ Kahn SR, de Wit K. Pulmonary Embolism. Solomon CG, ed. New England Journal of Medicine. 2022;387(1):45-57.

• #82.

  PERC Wells YEARS CPRを使って除外する 除外無理なら CTPA Westafer LM, Long B, Gottlieb M. Managing Pulmonary Embolism. Annals of Emergency Medicine. Published online February 2023.

• #83.

  肺血栓塞栓症および深部静脈血栓症 診断，治療，予防に関するガイドライン(2017年改訂版)

• #84.

• #85.

  McConnell’s Sign =右室負荷により、自由壁に比べて心尖部が動く 右室梗塞や慢性 右室負荷でも起きる https://www.coreultrasound.com/5ms-blog-mcconnells-sign/ McConnell’s Sign Is Not Always Pulmonary Embolism: The Importance of Right Ventricular Ischemia. Case Reports. Published 2022.

• #86.

  ハイリスク ヘパリンによる抗凝固療法 全身性血栓溶解療法 カテーテルによる直接治療 塞栓除去術 ケア ゴールを考える 血行動態不安定 トロポニン上昇 右室負荷 中リスク CTPA サドル塞栓 心室内血栓 ECG 入院 抗凝固 中リスク 抗凝固療法 出血リスクと病態 悪化に合わせ、 カテー テルによる直接治療 血栓溶解療法 を検討する 新規 右室ストレイン 心房細動/粗動 外来 モンテプラーゼ (クリアクター®) 13750-27500U/kg 2分かけてIV Westafer LM, Long B, Gottlieb M. Managing Pulmonary Embolism. Annals of Emergency Medicine. Published online February 2023.

• #87.

• #88.

  パニック発作

• #89.

  パニック発作 定義(DSM5) ①動悸 ②胸痛・胸部不快感 ③発汗 ④息苦しさ ⑤窒息感など 呼吸器症状 ⑥めまい ⑦しびれ ⑧嘔気・腹部不快など 消化器症状 ⑨冷感・熱感 ⑪死んでしまう で ないか ⑫気がへんになってしまう で ないか ⑬現実感 消失 他 っきり区別される強烈な恐 怖感や不快感がある期間で 13 身体的・精神的症状 うち少 なくとも4つ以上が存在する そ 発作 急激に始まり 大抵10分以内に頂点に達する。 30分程度で自然軽快する。 パニック発作 生涯有病率 10-30%

• #90.

  パニック発作 定義(DSM5) ①動悸 循環器？ ②胸痛・胸部不快感 ③発汗 ④息苦しさ 呼吸器？ ⑤窒息感など 呼吸器症状 ⑥めまい 神経？ ⑦しびれ ⑧嘔気・腹部不快など 消化器症状 ⑨冷感・熱感 ⑪死んでしまう で ないか ⑫気がへんになってしまう で ないか ⑬現実感 消失 自律神経 嵐 (身体症状) 精神症状

• #91.

  パニック発作 鑑別 し らくして軽快する ず 数時間続くも パニック発作で ない！

• #92.

  パニック発作 鑑別 まず 身体疾患 除外！ パニック発作 診断基準を満たす 身体疾患も存在する(合併する) 鑑別にあげていいが安易に決めつけない 有病率から積極的に疑う

• #93.

  パニック発作 診断フローチャート

• #94.

  Take home message ❖ 気管挿管 適応 MOVES ❖ NPPV/HFNC 適応を知っておく ❖ 肺エコーを用いて鑑別を進める ❖ 複数疾患合併するため同時にWork up ❖ 肺塞栓 M and M 疾患 CPRを活用する 96

• #95.

• #96.