テキスト全文

• #1.

  外傷初期診療について 救急症例検討会

• #2.

  今回の構成 JATECでの外傷初期診療の流れ 症例とディスカッション

• #3.

  JATEC (Japan Advanced Trauma Evaluation and Care) で学ぶ外傷初期診療 『外傷初期診療ガイドラインJATEC 改定第6版』 『救急診療指針 改訂第5版』 より

• #4.

  外傷初期診療の大まかな流れ 1. Primary Survey：”ABCDE”の評価と安定化 0. 第一印象の把握 I. Airway：気道 II. Breathing：呼吸 III. Circulation：循環 IV. Dysfunction of CNS：中枢神経障害 V. Environmental control：体温評価・保温 2. Secondary Survey: ABC安定後にこちらへ移行。 『切迫するD』では頭部CT優先 “AMPLE”の聴取 III. 全身観察

• #5.

  患者受け入れ準備 病院前情報の共有＆ブリーフィング ブリーフィングで役割分担, 診療方針の立案等を行う。 ※ 高リスク受傷機転の例： 車の同乗者が死亡 車外放出 車の損傷が高度 歩行者・自転車と車の衝突 6 m≦の高所墜落 etc. 初療室の確保と，モニター・細胞外液輸液等のモノの準備 詳細は後述します。 応援医師, 看護師, 技師の緊急招集

• #6.

  Primary surveyの”A” ※挿管困難が予測される所見の例：顔面外傷, 肥満, 開口困難, 頸部腫脹 etc.

• #7.

  Primary Surveyの”B”

• #8.

  Primary Surveyの”C” 末梢静脈路18G以上・2本以上で 　細胞外液ボーラス それでもダメなら早期に輸血と 　気管挿管 止血 開胸止血術が必要な可能性あり

• #9.

  Primary surveyの”D” ぶっちゃけ「意識が悪すぎて舌根沈下してて自発呼吸が怪しい」 　と感じた時点で挿管します。 挿管後に血圧が下がることも珍しくないです。輸液等ボーラス以外 　にも，ノルアド持続点滴が必要になる可能性も念頭に置きましょう。

• #10.

  Primary surveyの”E”

• #11.

  Secondary Survey：ABCが安定してから開始 1. バイタル再確認 2. 悪化時はABCD 　アプローチに戻る

• #12.

  症例提示

• #13.

  救急隊より入電 症例：80歳代女性女性 　夫が運転する普通乗用車の助手席にいた。X時頃，対向車線にはみ出して 軽乗用車と正面衝突した。シートベルト装着とエアバッグ作動あり。 　相手の車の傷病者はドクターヘリで3次医療機関へ搬送された。 　身体診察上，胸部の痛みと下腿擦過傷を認める。 現場バイタル：PR 75, RR 18, BP 148/74, SpO2 98%(r.a.), JCS I-0, 　瞳孔径 3 mm/3 mm（※当初不明だった） 夫（右手創傷以外特記すべき異常なし）も収容要請あり。 Q１. どこに連絡し, 誰を招集しますか？（＋準備するものは？）

• #14.

  患者収容前の準備 以下の部署へ連絡 事務：患者ID作成 etc. 検査部：輸血ストック有無の確認, エコー・心電図の準備 etc. 放射線部：ポータブルX線やCTの準備 薬剤部・資材部：外来に無い薬剤・デバイスが必要になるかも 人員の追加招集（看護師・医師） 重症だと人手が必要。役割分担もしないといけない。 医師1人で患者2名の診療は難しい！ 医薬品・物品の準備 モニター 酸素とリザーバーマスク（場合によっては気管挿管を準備） 細胞外液（e.g., ラクテック ®︎ ）と20G末梢静脈留置針を2本ずつ etc. 収集する情報：後述（”AMPLE”）

• #15.

  収容後の所見 ①（Primary Survey） 　A：発声・発語可能, 嗄声なし 　B：呼吸促迫・陥没呼吸等なし;　SpO2 99%(r.a.);　頸部前面: 異常なし;  胸部: 胸郭運動左右差なし, 聴診: 肺雑音・左右差なし, 触診: 胸骨部で 圧痛あり, 打診: 左右差なし 　C：HR 79, BP 193/85;　FAST（エコー）: 心嚢腔, 右胸腔・肝臓-腎臓 周囲, 左胸腔・脾臓-腎臓周囲, 膀胱周囲は陰性 　D：GCS E4V5M6;　瞳孔径 3 mm/3 mm, 対光反射両側正常;　麻痺なし

• #16.

  初療時に行った処置 モニター装着と監視（心電図, 血圧計, SpO2モニター） 末梢静脈路確保（20Gで2本）と採血 細胞外液（ラクテック ®︎ ）投与開始 簡易クレアチニン測定：造影CT撮影が必要なので （簡易血糖測定：意識障害あり, DMの既往がある場合 etc.に）

• #17.

  　Allergy：なし 　Med：県外医療機関から ①内科: プラザキサ, ペプリコール, メトグルコ, エクア, ロスバスタチン, 　ライゾデグ配合注フレックスタッチ300単位, テルミサルタン etc. ②整形外科: リセドロン酸ナトリウム, エルデカルシトールカプセル etc. 　Past medical history：心房細動, 糖尿病, 骨粗鬆症, 高校生時に虫垂炎で手術, 3年前に「心臓の血管に狭いところがあってカテーテル治療をした」 　Last meal：同日の正午頃 　Event：本人らが乗っていた普通乗用車の速度は50 km/hだった。カーブを 曲がりきれずに対向車線へはみ出して軽乗用車と正面衝突した。 　車は土手の下へ転落し，1 m程度下にあった電柱に接触して停止。 　車体前方大破, フロントガラス破損あり, エアバッグ作動あり, シートベルト 装着あり, ハンドル変形なし, 自力で車外脱出した

• #18.

  現場写真（個人情報保護の為，修正しています） 患者本人・夫の車 相手の車

• #19.

  収容後の所見②（Secondary Survey） 頭部・顔面：出血・創傷・疼痛等なし 頸部：後頸部痛あり, その他特記すべき異常なし 胸部：胸骨部圧痛あり, その他特記すべき異常なし 腹部：腸雑音正常範囲, 圧痛なし, 右側腹部皮下血腫あり 骨盤部：変形・疼痛等なし 下肢：両下腿擦過傷あり, その他特記すべき異常なし 上肢：右手背擦過傷あり, その他特記すべき異常なし 四肢痺れなし 背面：上位胸椎の叩打痛あり, その他特記すべき異常なし

• #20.

  検査所見 12誘導心電図：異常なし

• #21.

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• #22.

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• #23.

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• #24.

  当院で判明した診断 #1 前縦隔血腫（胸骨裏血腫） #2 胸骨骨折 #3 第12胸椎圧迫骨折

• #25.

  当院での治療と転院搬送 トラネキサム酸 1 gを10分かけIV 受傷後3時間以内の投与が推奨されている （→その後，8時間かけて1 gを点滴投与） プリズバインド®︎（イダルシズマブ）5 g IV プラザキサ®︎（ダビガトラン）の拮抗薬 3次医療機関へ転院搬送 理由 前縦隔血腫へ止血術が必要になる可能性があった 当院では（頭部以外での）合併症発症時に対処不能と思われた 止血のために投与

• #26.

  3次医療機関での経過※「当院に入院したら…？」という視点で考えてみよう 翌日に採血（心筋逸脱酵素含む）, 胸部X線, 心電図, エコー, 胸部CT 　をフォロー 懸念すべき合併症の例 前縦隔血腫の拡大（＝出血） 心筋挫傷 骨片等による二次性心筋虚血 etc. CT所見で血腫拡大が無い・採血で貧血出現等無いことを確認後に 　プラザキサ内服を再開→その後も悪化なく経過 胸椎圧迫骨折に対してコルセット装着 数日後に退院