テキスト全文

• #1.

  健康診断で要精査 ⾼尿酸⾎症の 対応⽅法

• #2.

  はじめに 2 ・これから⾼尿酸⾎症の勉強を始める専攻医、研修医 対象 ・健診後の⾼尿酸⾎症の対応に不安のある⽅ ・薬物治療の適⽤を学びたい⽅

• #3.

  はじめに 3 痛⾵発作の予防⽬的に治療を⾏う ・⾼尿酸⾎症は 痛⾵発作、⾼⾎圧、⼼⾎管疾患、CKD、尿路結⽯ のリスク因⼦となる。 ・⾼尿酸⾎症の治療は主に 痛⾵発作の予防を⽬的として⾏われる。

• #4.

  ⾼尿酸⾎症対応フローチャート 健康診断で⾼尿酸⾎症 ⾎清尿酸値≧7mg/dL ⼆次性⾼尿酸⾎症の除外 ⽣活指導 □痛⾵関節炎の既往 あり □痛⾵関節炎の症状 □痛⾵結節 なし ＜無症候性⾼尿酸⾎症＞ □ 尿酸値≧9.0mg/dL □ 尿酸値≧8.0mg/dL＋合併症あり ＊合併症︓腎障害、尿路結⽯、⾼⾎圧、虚⾎性⼼疾患、糖尿病、 メタボリックシンドロームなど ＜薬物療法＞ 処⽅例 eGFR≧30 アロプリノール50mg1⽇1回から開始 eGFR<30 アロプリノール50mg1⽇1回から開始 または フェブキソスタット10mg1⽇1回開始 ・コルヒチン0.5mg1錠1⽇1回（腎機能正常時）の併⽤を考慮 あり なし 薬物療法を考慮 ⽣活指導のみ

• #5.

  ⾼尿酸⾎症対応フローチャート 健康診断で⾼尿酸⾎症 ⾎清尿酸値≧7mg/dL ⼆次性⾼尿酸⾎症の除外 ⽣活指導 □痛⾵関節炎の既往 あり □痛⾵関節炎の症状 □痛⾵結節 なし ＜無症候性⾼尿酸⾎症＞ □ 尿酸値≧9.0mg/dL □ 尿酸値≧8.0mg/dL＋合併症あり ＊合併症︓腎障害、尿路結⽯、⾼⾎圧、虚⾎性⼼疾患、糖尿病、 メタボリックシンドロームなど ＜薬物療法＞ 処⽅例 eGFR≧30 アロプリノール50mg1⽇1回から開始 eGFR<30 アロプリノール50mg1⽇1回から開始 または フェブキソスタット10mg1⽇1回開始 ・コルヒチン0.5mg1錠1⽇1回（腎機能正常時）の併⽤を考慮 あり なし 薬物療法を考慮 ⽣活指導のみ

• #6.

  ⼆次性⾼尿酸⾎症の除外 6 内服薬と悪性腫瘍の可能性を確認 薬剤名 対象者 腎負荷型 ・遺伝性代謝性疾患（Lesch-Nyhan症候群など） ・細胞増殖の亢進・組織破壊の亢進（悪性腫瘍、⾮腫瘍性疾患、腫瘍崩壊症候群、横紋筋融解症） ・甲状腺機能低下症 ・⾼プリン⾷摂取 ・薬剤性（テオフィリン、ミゾリビン、リバビリン） 尿酸排泄 ・腎疾患 低下型 ・代謝、内分泌性（脱⽔など） ・薬剤性（利尿薬、少量のサリチル酸、抗結核薬、免疫抑制薬） 混合型 ・肥満、飲酒 ・運動負荷、広範な外傷・熱傷 ・妊娠⾼⾎圧症候群、糖原病Ⅰ型 ・ニコチン、ニコチン酸アミド ⾼尿酸⾎症・痛⾵の治療ガイドライン第3版 を参考に作成 鑑別が多岐に渡るため筆者は上表の疾患を念頭におきつつ 頻度の多い内服薬と、緊急性のある悪性腫瘍の可能性を最低限確認するようにしている。

• #7.

  ⾼尿酸⾎症対応フローチャート 健康診断で⾼尿酸⾎症 ⾎清尿酸値≧7mg/dL ⼆次性⾼尿酸⾎症の除外 ⽣活指導 □痛⾵関節炎の既往 あり □痛⾵関節炎の症状 □痛⾵結節 なし ＜無症候性⾼尿酸⾎症＞ □ 尿酸値≧9.0mg/dL □ 尿酸値≧8.0mg/dL＋合併症あり ＊合併症︓腎障害、尿路結⽯、⾼⾎圧、虚⾎性⼼疾患、糖尿病、 メタボリックシンドロームなど ＜薬物療法＞ 処⽅例 eGFR≧30 アロプリノール50mg1⽇1回から開始 eGFR<30 アロプリノール50mg1⽇1回から開始 または フェブキソスタット10mg1⽇1回開始 ・コルヒチン0.5mg1錠1⽇1回（腎機能正常時）の併⽤を考慮 あり なし 薬物療法を考慮 ⽣活指導のみ

• #8.

  ⽣活指導 8 全例に⾏うが⽣活指導に固執しない 痛⾵発症リスク因⼦ 相対危険度（RR） ・左表のリスク因⼦に対して介⼊する 男性 7.6[7.5-7.8] 利尿薬使⽤ 1.7[1.7-1.8] ⾁摂取 1.4[1.1-1.9] １割の患者に存在するなど⽣活習慣以外の影響も強い。 ⿂類摂取 1.5[1.2-2.0] また⾷事療法に関しては⼤規模臨床試験が少なく アルコール（10g毎） 1.2[1.1-1.2] エビデンスが不⼗分な分野でもある。 糖尿病 1.1[1.1-1.2] ⾼⾎圧 3.9[1.6-9.7] 肥満 3.8[1.2-11.8] ⼼⾎管疾患 1.8[1.7-1.8] 慢性腎臓病 5.0[4.3-5.7] ・ 痛 ⾵ 発 症 の リ ス ク が 2 6 倍 に な る 遺 伝 ⼦ １）も ・ U p To D a t e に は 「 原 因 を 患 者 の 責 任 に し な い よ う 注 意 が 必 要 で あ る 」 ２） との記載があり⽣活指導に固執しないように注意する。 左表）Gout and other crystal-associated arthropathies PMID:10985980 １）Common defects of ABCG2, a high-capacity urate exporter, cause gout: a function-based genetic analysis in a Japanese population PMID: 20368174 ２）UpToDate 閲覧⽇︓2023/05/19 『Lifestyle modification and other strategies to reduce the risk of gout flares and progression of gout』

• #9.

  ⾼尿酸⾎症対応フローチャート 健康診断で⾼尿酸⾎症 ⾎清尿酸値≧7mg/dL ⼆次性⾼尿酸⾎症の除外 ⽣活指導 □痛⾵関節炎の既往 あり □痛⾵関節炎の症状 □痛⾵結節 なし ＜無症候性⾼尿酸⾎症＞ □ 尿酸値≧9.0mg/dL □ 尿酸値≧8.0mg/dL＋合併症あり ＊合併症︓腎障害、尿路結⽯、⾼⾎圧、虚⾎性⼼疾患、糖尿病、 メタボリックシンドロームなど ＜薬物療法＞ 処⽅例 eGFR≧30 アロプリノール50mg1⽇1回から開始 eGFR<30 アロプリノール50mg1⽇1回から開始 または フェブキソスタット10mg1⽇1回開始 ・コルヒチン0.5mg1錠1⽇1回（腎機能正常時）の併⽤を考慮 あり なし 薬物療法を考慮 ⽣活指導のみ

• #10.

  薬物療法の適⽤ 10 各国でガイドラインの推奨が⼤きく異なる ⽇本１） アメリカ２） 欧州３） 痛⾵発作なし （無症候性⾼尿酸⾎症） △ × × 初回痛⾵発作 （年1回の発作） ○ △ △ 年2回以上の痛⾵発作 ○ ○ ○ ・薬物療法の適⽤は各国のガイドラインで⼤きく異なる。 本スライドでは『⾼尿酸⾎症・痛⾵の治療ガイドライン第3版 2022年追補版』に 記載の内容を中⼼に解説を⾏う。 １）⾼尿酸⾎症・痛⾵の治療ガイドライン第3版 2022年追補版 ２）2020 American College of Rheumatology Guideline for the Management of Gout PMID:32391934 ３）2016 updated EULAR evidence-based recommendations for the management of gout PMID:27457514

• #11.

  薬物療法の適⽤ 11 痛⾵の既往があれば薬物療法を開始する ・痛⾵の既往 痛⾵関節炎の症状 痛⾵結節を有する（右図） 上記のいずれかに該当する場合は尿酸降下薬を開始する。 ・海外のガイドラインでは初回発作のみでは 治療対象とならない場合もある。 しかし⽇本のガイドラインでは 初回発作の多くが2回⽬の発作も⽣じることを踏まえて 初回発作時から薬物治療が推奨されている。 痛⾵結節 ⾼尿酸⾎症・痛⾵の治療ガイドライン 第3版

• #12.

  ⾼尿酸⾎症対応フローチャート 健康診断で⾼尿酸⾎症 ⾎清尿酸値≧7mg/dL ⼆次性⾼尿酸⾎症の除外 ⽣活指導 □痛⾵関節炎の既往 あり □痛⾵関節炎の症状 □痛⾵結節 なし ＜無症候性⾼尿酸⾎症＞ □ 尿酸値≧9.0mg/dL □ 尿酸値≧8.0mg/dL＋合併症あり ＊合併症︓腎障害、尿路結⽯、⾼⾎圧、虚⾎性⼼疾患、糖尿病、 メタボリックシンドロームなど ＜薬物療法＞ 処⽅例 eGFR≧30 アロプリノール50mg1⽇1回から開始 eGFR<30 アロプリノール50mg1⽇1回から開始 または フェブキソスタット10mg1⽇1回開始 ・コルヒチン0.5mg1錠1⽇1回（腎機能正常時）の併⽤を考慮 あり なし 薬物療法を考慮 ⽣活指導のみ

• #13.

  薬物療法 13 アロプリノールが第1選択 処⽅例 eGFR≧30 アロプリノール50mg1⽇1回から開始 →1⽇200-300mg2-3回分服まで漸増 eGFR<30 アロプリノール50mg1⽇1回から開始 または フェブキソスタット10mg1⽇1回開始 『ジェネラリストが知りたい 膠原病のホントのところ』を参考に作成 ・アロプリノールとフェブキソスタットのどちらを使⽤するかは議論の余地がある。 ・ フ ェ ブ キ ソ ス タ ッ ト 使 ⽤ 群 で ⼼ ⾎ 管 死 が ⾼ か っ た と の 報 告 １）か ら アロプリノールが第1選択とすることが多い。（2023年5⽉現在） ・アロプリノールの副作⽤︓重症薬疹（DIHSなど）、肝機能障害など １）Cardiovascular Safety of Febuxostat or Allopurinol in Patients with Gout （CARES study） PMID︓29527974

• #14.

  薬物療法 アロプリノールは少量から始めて漸増する ・尿酸降下薬（アロプリノールなど）の開始は痛⾵発作のリスクとなるため 少 量 か ら 始 め て 漸 増 す る １）。 ・尿酸降下薬開始時に痛⾵発作が⽣じるリスクを踏まえて コ ル ヒ チ ン 0 . 5 m g 1 錠 1 ⽇ 1 回 （ 腎 機 能 正 常 時 ） を 6 - 9 ヶ ⽉ 併 ⽤ ２）す る こ と も あ る 。 １）⾼尿酸⾎症・痛⾵の治療ガイドライン第3版 ２）ジェネラリストが知りたい 膠原病のホントのところ 14

• #15.

  尿酸の⽬標値 6.0 m g / d L 以下を⽬標に尿酸降下薬を漸増 ・尿酸値6.4mg /dLを超えると体内で尿酸結晶が析出すると考えられている。 そのため6.0mg /dL以下を⽬標に尿酸降下薬を漸増する。 ・体温が低い部位はより結晶化しやすいため ⾜趾や⽿介で痛⾵発作や痛⾵結節を⽣じやすくなる。 ・尿酸値を下げすぎると認知症などのリスクとなる可能性があるため 3.0mg /dL未満にならないように注意する１）。 １）2016 updated EULAR evidence-based recommendations for the management of gout PMID:27457514 15

• #16.

  ⾼尿酸⾎症対応フローチャート 健康診断で⾼尿酸⾎症 ⾎清尿酸値≧7mg/dL ⼆次性⾼尿酸⾎症の除外 ⽣活指導 □痛⾵関節炎の既往 あり □痛⾵関節炎の症状 □痛⾵結節 なし ＜無症候性⾼尿酸⾎症＞ □ 尿酸値≧9.0mg/dL □ 尿酸値≧8.0mg/dL＋合併症あり ＊合併症︓腎障害、尿路結⽯、⾼⾎圧、虚⾎性⼼疾患、糖尿病、 メタボリックシンドロームなど ＜薬物療法＞ 処⽅例 eGFR≧30 アロプリノール50mg1⽇1回から開始 eGFR<30 アロプリノール50mg1⽇1回から開始 または フェブキソスタット10mg1⽇1回開始 ・コルヒチン0.5mg1錠1⽇1回（腎機能正常時）の併⽤を考慮 あり なし 薬物療法を考慮 ⽣活指導のみ

• #17.

  無症候性⾼尿酸⾎症 17 薬物療法の適⽤を慎重に判断する ・痛⾵関節炎や痛⾵結節の既往がないものを無症候性⾼尿酸⾎症とよぶ。 ・薬物療法のエビデンスに乏しいため⽶国や欧州では推奨されていない。 ・⽇本のガイドラインでは 尿酸値（mg/dL） 5年痛⾵発症率 <6.2 0.5% 6.2-7.2 0.6% 7.3-8.2 2.0% のいずれかでは痛⾵の発症率が⾼いことを踏まえて 8.3-9.2 4.1% 薬物療法を考慮する基準とされている。 9.3-10.2 19.8% ≧10.3 30.5% Gout and other crystal-associated arthropathies PMID:10985980 尿酸値≧9.0または尿酸値≧8.0＋合併症＊あり ＊合併症︓腎障害、尿路結⽯、⾼⾎圧、虚⾎性⼼疾患 糖尿病、メタボリックシンドロームなど

• #18.

  無症候性⾼尿酸⾎症 薬物療法の適⽤を慎重に判断する ・⽇本のガイドラインでも 「適応は慎重にすべきで、現時点で得られているエビデンスや 薬物の副作⽤について情報を患者に⽰し納得の上で開始する。」 との記載がある。 筆者のスタンスとしては ・薬物療法は基本的には⾏なわない。 ・前医で開始になっていた場合は有害事象がなければ中⽌しない。 ・患者の強い希望があった場合は相談の上で投与を検討する。 18

• #19.

  おまけ ・痛⾵発作中のアロプリノール ・CKDに対しての尿酸降下薬

• #20.

  痛⾵発作中のアロプリノール 痛⾵発作中に尿酸降下薬を開始しても影響はない ・尿酸降下薬開始は痛⾵発作のリスクとなるため、 痛⾵発作中の尿酸降下薬開始は控えたほうがよいと以前は考えられていた。 ・ 現 在 は 複 数 の R C T 1,2）の 結 果 か ら 痛⾵発作中に尿酸降下薬を開始しても改善遅延に影響することはない と考えられている。 ・また既にアロプリノールを内服している患者の痛⾵再発時にも 再開するタイミングで痛⾵発作のリスクとなるため アロプリノールは中⽌しないことが望ましい。 １）Initiation of allopurinol at first medical contact for acute attacks of gout: a randomized clinical trial PMID:23098865 ２）Initiation of febuxostat for acute gout flare does not prolong the current episode: a randomized clinical trial PMID:33404656 20

• #21.

  CKDに対しての尿酸降下薬 21 ⾮専⾨医は基本的に使⽤しない ・『CKD診療ガイドライン2018』では 「尿酸低下療法を⾏うように提案」との記載がある。 ・ 近 年 の 研 究 1,2）で は 効 果 が ⽰ さ れ て お ら ず エ ビ デ ン ス は 不 ⼗ 分 で あ る 。 ＜結論＞ ・投与を推奨する根拠に乏しいため⾮専⾨医は基本的に使⽤しない ・腎障害を抑制するための有効な選択肢が他に少ないため 専⾨医の判断で投与することはある １）Febuxostat Therapy for Patients With Stage 3 CKD and Asymptomatic Hyperuricemia: A Randomized Trial（FEATHER study） ２）Effects of Allopurinol on the Progression of Chronic Kidney Disease（CKD-FIX trial） PMID:32579811 PMID:30177485

• #22.

  健康診断後の⾼尿酸⾎症の対応に関して 『⾼尿酸⾎症・痛⾵の治療ガイドライン第3版 2022年追補版』 の記載を中⼼にまとめました。 各国のガイドラインで推奨が異なっていたり、 第⼀選択薬やCKDの対応など、 まだエビデンスが不⼗分な点も多い分野です。 本スライドの内容も踏まえて各国のガイドラインを ⾒⽐べて学びを深めていただければと思います。 それぞれのセッティングで⾼尿酸⾎症診療を⾏なうにあたり、 本スライドが参考になれば幸いです。

• #23.

  参考⽂献 23 ・⾼尿酸⾎症・痛⾵の治療ガイドライン 第3版 2022年追補版（診断と治療社） ・Common Diseases Up to date（南⼭堂） ・ホスピタリストのための内科診療フローチャート 第2版（有限会社シーニュ） ・ジェネラリストが知りたい 膠原病のホントのところ（メディカル・サイエンス・インターナショナル） ・オニマツ現る︕ぶった斬りダメ処⽅せん（⾦原出版株式会社） ・Up To Date『Asymptomatic hyperuricemia』 閲覧⽇︓2023/05/27