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岡村 知直

みなとクリニック

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総合内科医兼緩和ケア医による、予後予測と具体的なコミュニケーションに関する内容

※2020年10月31日、市立奈良病院主催、家庭医療×緩和ケアセミナーの講演スライドです

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【公式】Antaa Slideへのアップロード方法

Antaa Slideは、医師・医学生のためのスライド共有プラットフォームです。 本スライドでは、Antaa Slideへのスライドアップロード方法を解説します。 ① Antaa Slideへのログイン方法 ② スライドのアップロード方法 ③ アップロードしたスライドの確認方法 ④ ご利用にあたっての注意点 勉強会やセミナーのために作ったスライドを、皆でシェアして知識をつないでいきましょう。アップロードをお待ちしています! ※登録には、医師資格登録年度または医学部卒業見込み年度の入力が必要です。 <以下のnoteもぜひご覧ください> Antaa Slideは、医師同士の“Giveの精神”でつながるスライド共有プラットフォーム https://note.com/antaa/n/n5fabdc34a32f Antaa Slideってどんなサービス? 反響をまとめてみました https://note.com/antaa/n/nd09bf6ed8f3f

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新型コロナウイルスワクチン(COVID-19ワクチン)Q&A

COVID-19ワクチンを接種するか悩んでいる医療従事者の方、または医療職以外の病院職員は多いと思います。内科外来の医療事務さんが接種するか悩んでいたのをみて、わかりやすい情報提供が必要と考え、作成しました。基本的な内容となっています。2021年1月29日に作成したもののため、その後の知見の集積によって、今後推奨は変わる可能性があります。

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誤嚥性肺炎の主治医力【診断編】

最近受け持った誤嚥性肺炎の患者さん、誤嚥の原因は何でしたか? 誤嚥性肺炎は結果であり、正しい診断のためには原因の見極めが必須です。 そのためのポイントを解説します。 ※本スライドは、2021年1月8日配信のAntaaNEWS「Short Lecture」の講演スライドです。 【このスライドの解説動画はこちら】 https://qa.antaa.jp/stream/contents/113

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タコでもわかる静注抗菌薬の話

逆にこれだけ知っていれば静注抗菌薬では(ほぼ)困らない、そんな10種類の静注抗菌薬についてタコでもわかるようにまとめてみました。 【更新連絡(7/24)】 わかりにくい表現を何箇所か修正しました。 【他のコンテンツ】 * サルでもわかる経口抗菌薬の話 2021年版 (https://slide.antaa.jp/article/view/5199820d537c41bc) * タコでもわかる静注抗菌薬の話 2021年版 これ * カメでもわかるCRPの話 2021年版 (https://slide.antaa.jp/article/view/e83a7e12c9d74d3b#46) ご質問・ご意見等はtwitter(@metl63)までお寄せください。

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ショックのまとめ【定義・分類・鑑別を中心に】

救急外来や病棟急変でよく出会うショックについて、確実に知っておくべき知識を理解していますか? ショック=血圧低値と誤解されることが多い、ショックの概念についてまとめました! 生理学や生化学から、ショックの定義や分類、鑑別を中心にまとめています。 初期研修医の先生方や看護師さんにとっては、きっと学びの多いスライドとなっているはずなので、参考にしていただければ幸いです◎

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それって本当に尿管結石?!

<ERで「尿管結石?」って思ったら> 1. 安易に決めつけるのはNG! 2. エコーで“らしい”所見をチェック! 3. 鑑別疾患を意識して、重篤な疾患を見逃すな! 本スライドは、「三銃士 指導医・研修医レクチャーシリーズ」vol.10です。質問・コメントは以下へお願いします。 http://bit.ly/39kNKUy ※「三銃士」は、救急・集中治療医の坂本壮、総合診療医の髙橋宏瑞、鎌田一宏により運営される、医学教育の課題解決を目指した教育ユニットです。 ▶三銃士Facebookページ https://www.facebook.com/dartagnanproject ▶坂本壮のAmazon著者ページ https://www.amazon.co.jp/kindle-dbs/entity/author/B079T41LV8

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鹿でもわかる予後予測

1. 鹿でもわかる予後予測! みなとクリニック副院長 a.k.a さすらいの緩和ケア医 岡村 知直
2. 自己紹介 福岡県福岡市出身 大阪府大阪市在住 九州大学医学部医学科卒業(2010年) 茅ヶ崎徳洲会総合病院 初期研修(救急医志望) →飯塚病院総合診療科 後期研修医/スタッフ →飯塚病院連携医療・緩和ケア科 一般内科診療&緩和ケアチーム&他医院から訪問診療 &慢性期病院での緩和ケアコンサルテーション 救急緩和ケアセミナー運営開始(第1回~7回) 2020年より大阪府大阪市北区長柄の小さなクリニックへ 資格 総合内科専門医 緩和医療専門医    グロービス経営大学院卒(2017年)
3. 本日のお献立 これからの緩和ケア 予後予測ってなあに 予後予測って伝えていいの?  どう伝えるの??  おしえておかえもん
4. ①緩和ケアって何?
5. よくある誤解 緩和ケア=がんの終末期 緩和ケア=治療しない 緩和ケア=看取り
6. がんでなくても人は死ぬ 誤嚥性肺炎を繰り返し、家族も疲弊している認知症寝たきり患者 急性心不全で入院を年4回している慢性心不全 呼吸困難が強い間質性肺炎末期
7.    緩和ケアとは(2002年WHO憲章) 生命を脅かす疾患に関する問題に直面している患者とその家族に対して 痛みやその他の身体的問題、心理社会的問題、スピリチュアルな問題を早期に発見し 的確なアセスメントと対処(治療・処置)を行うことによって苦しみを予防し 和らげることで、QOLを改善するアプローチ
8. 緩和ケアとは(2014年追加) 生命を脅かす疾患を持つ人だけでなく、慢性疾患を持つ人も対象とする 緩和ケアの提供に時間や予後による制限はない すべての医療レベルで緩和ケアの提供が必要である その人がいる場所によらず提供される Global Atlas of Palliative Care at the End of Life, WHO 2014より改変引用
9. 患者層のイメージ 緩和ケアの専門性 高い 低い 緩和ケア専門スタッフが対応すべき、 複雑性の高さ、対処困難な症状を有する 緩和ケア専門スタッフのコンサルテーション  もしくは 緩和ケア病棟などの専門施設で対応 診療に関わる全ての医療者から提供される 基本的な緩和ケアで対応が可能
10. 患者層のイメージ 緩和ケアの専門性 高い 低い 緩和ケア専門スタッフが対応すべき、 複雑性の高さ、対処困難な症状を有する 緩和ケア専門スタッフのコンサルテーション  もしくは 緩和ケア病棟などの専門施設で対応 診療に関わる全ての医療者から提供される 基本的な緩和ケアで対応が可能 必要なスキル ・狭い専門性よりも、幅広い対応力 ・部門、機関を超えるcollaboration力
11.      Take Home Message 1 「緩和ケア=緩和ケア医」という時代は終わりました 緩和ケア=すべての病める人が対象です 緩和ケア=すべての医療者(特に総合診療医)が行うものです
12. ②予後予測ってなあに 65歳男性 診断:肺がん 4年前に肺がんstage4と診断。 抗がん剤治療を続けてきたが、3rd line終了後よりADLが急速に低下。抗がん剤継続困難となった。 治療中断して一時的に体力回復したが、3週間前から再度全身倦怠感増悪、食事摂取量が低下していった。 食事は1週間前からほぼ摂取できていない。1週間前までは杖歩行で外出できていたが、現在はほぼADLベッド上である。 主治医からは「元気になったらまた抗がん剤をしましょう」といわれている。
13. ②予後予測ってなあに Illness Trajectoryの理解 可逆性の判断
14. BMJ 2005;330:1007-11 Illness trajectories and palliative care 慢性疾患(心不全、呼吸不全)パターン 認知症・老衰パターン ①突然死パターン(数秒~数時間) ②急性疾患パターン(数日~数週間) ③老衰自然死パターン(数か月~数年) 入院を繰り返す ① ② ③ trajectory:軌道 Illness trajectory
15. Illness trajectory BMJ 2005;330:1007-11 Illness trajectories and palliative care 悪性腫瘍パターン ①高齢者 ②若年者 ① ②
16. 大雑把な予後予測 がん:月単位、週単位、日単位と身体機能低下の低下は進んでいく。突然死もありうるが、亡くなる直前まで歩いていた、なども珍しくない。 非がん:増悪・緩解を繰り返し徐々に身体機能低下。予後は予測しにくい。また、増悪時の可逆性の判断が難しい!
17. がんの予後予測ツール PaPスコア (Palliative Prognosis Score) PPI (Palliative Prognostic Index) PiPSモデル (Prognosis in Palliative care Study predictor models)
18. 可逆性の判断 治療することで、どこまで改善するかを根拠を持って予測することはできない 非がん疾患ではさらに予測しにくい 以下を意識した予測をする必要がある Multimorbidity 不確実性 複雑性
19. Take Home Message 2 予後予測は疾患の自然経過と現在の病状・変化から予測する 補助的・言語化のために予後予測ツールがある 非がん疾患は現在の病状・文脈を見て予後予測を行う。外してもいいが、大外しはしないようにする。
20. ③ 予後予測をどう伝える 症例続き:あなたは余命を週の単位と予測した。 本人「先生、孫が来年小学校に入るまでは生きられますよね?」 さあ、どう答える???
21.   予後予測を伝える? Dr「残念ですが数週と思います」 Pt「そんなに短いとは思っていなかった!まだ数年あると思っていたのに!」 その後患者は死亡したが、遺族より「主治医が余命を伝えたから落ち込んでしまい、余命が結果的に短くなっただけでなく、残った短い時間を苦痛とともに過ごすことになってしまった」と憤った
22.   予後予測を伝えない? Dr「(余命は週の単位だな。。。でも聞かれてないし、落ち込ませても嫌だから言わないでおこう)」 外来受診後1週間で自宅生活困難となり緊急入院、入院後1週間で死亡した。 遺族は「余命告知を受けられなかったので、1年は生きられると思って色々計画していたことができなかった。本当はもっと充実した最後が過ごせたはずなのに!」と憤り、訴訟となった。
23.   伝えるべき?伝えないべき?
24.     予後予測は誰のため? A「患者にはありのままを伝えるべきだ!事実を伝えるべきだ!」 B「終末期の患者にありのままを伝えるのは残酷だ。診断は伝えても、脅すような予後を伝えるべきでない」 岡村「どちらが正しいか、と言われると、どちらも正しいかもしれませんし、どちらも間違っているかもしれません。 なぜなら、これは何をもって「正しい」となすか、が不明瞭な問いだからです。」
25.    全例予後予測を伝える? 言った言わなかった、という点でトラブルを防ぐ目的であれば、余命を全例伝える、というやり方は一つ。 患者さんのReadiness(心の準備状態)によっては非常に侵襲的で、ある意味「死刑宣告」をしているようなものと捉えられてもおかしくない。
26.   予後予測は伝えないでおく? 患者さんが最後まで希望を抱いて死んでいく(と家族と医療者が思い込むことがある)、上手くいけば患者は最後まで騙され続け、余命がほとんど無いという絶望が少なく死んでいけるかも。 しかし、どんどん低下していく自分の体調変化とともに、自分に残された時間が短くなりつつあることを文字通り自分の体で知ります。その時、ふと目をそらすようになった医療者や家族の態度を、このような患者さんは見逃さない。 疑心暗鬼になってしまうことも珍しくなく、医療者、家族の期待は大きく外れ、そのころにはもう関係性修復困難になっていることも。
27.   患者さんの数だけ、悩もう。 唯一解は、ありません 私は「患者さん、患者家族と医療者(医師のみならず)が良い知らせも悪い知らせも共有し、病状を認識した上で、医療者から本人の価値観に沿った医療及びケアを提案し、3者ともになるべく後悔が少ない道をともに探っていく」 を道しるべに対話することにしています
28.   患者さんの数だけ、悩もう。 「3者ともなるべく後悔が少ない」という点がミソ。 大きな後悔を避ける →患者、家族、それぞれの価値観を拾い上げることが大事 対話の前に、まず相手の分析を →性格、価値観、Readiness、取り巻く人間関係、以上を見て、いつ、誰に、どんな内容を伝えるか熟慮する その上で、余命告知が有効であると考えたら、伝えてみる
29.    肺がんstage4でA病院で化学療法を受けていた。徐々に身体機能低下し、A病院主治医より在宅緩和ケア目的にB診療所に紹介した。その時点でA病院主治医は余命を数週間と予測していたが、患者には伝えなかった。 B診療所主治医は訪問診療にて症状緩和を図っていたが、患者より「私の余命はどれくらいでしょうか?」と質問があった。家族は同席していなかった。 B医師は数週と予測していたが、いきなり患者にそれを回答せず、以下のように返答した。
30. 「私の経験と、前医での採血の結果から、私の予測を伝えることはできます。しかし、これはとても大事な情報で、さらに、必ずしも当たるわけではありません。できればどうして余命を知りたいと思ったのか、その理由を聞かせてもらえませんか?」 Pt「私には、精算しなければいけない不動産のことがあるし、まだまだ家族のために金を残してやりたいから、動き回ってしたいことがある。化学療法を一旦休めば、また体力が復活すると前の医者から言われているし、今は我慢の時だ。その上で、余命があと何年あるか知っておけば、今後の計画を立てることができると思ってな。」 B「なるほど。ご家族のためにまだまだしたいことがあるから、余命を知ってそこから計画を立てたい、というお気持ちなんですね。ちなみに、ご家族にはそのような気持ちはお伝えされていますか?」 Pt「家族にはあまり話してないよ。心配かけたくないからねえ。」
31. B「わかりました。とても大事な話なので、私としてはもしお伝えするとすれば、ご家族と同席の上でお話ししたいと思っています。日を改めさせてもらえませんか?」 Pt「…先生、もしかして、数年もないってことかね?」 B「(目を見つめて)もし、そのような悪い知らせだったら、全てを知りたいと思いますか?」 Pt「…(考え込んで)わからない。。。知りたくないかもしれない。私は強がってるけど、あまり本当は気が強くない方だからね。。。」 B「わかりました。またお気持が決まったら教えてください」
32. 1週間後、改めてB医師は自宅を訪問した。患者診察前に、娘に呼び止められた。 娘「先生、本人が先日、余命を聞くかどうか悩んでいる、と私たちに言ってきました。本人には伝えないでもらえませんか?」 B「そのような話があったのですね。ちなみに、前の先生からはどのように伝えられていますか?」 娘「今まで一度も余命の話はされたことはありませんが、徐々に衰弱しているのを見て、明らかに長くないことはわかります(涙を流している)。父は本当に気が弱くて、でも心配かけたくなくていつも強くふるまうんです。それを見て私たちも辛くて。」
33. B「ご本人と前回話し、本人は知りたい気持ちと知りたくない気持ちの真ん中で揺れているように思いました。 しかし、家族のために残った時間で何をできるか、というのを考える中で、余命がどれくらいかを知りたい、と私に告げたようです。 もし、どうしても知りたい、というのであれば、私は包み隠さず本人に伝えるべきではないかと思います。ただ、皆様が、お父さんのことをよく知った上で、言ったら落ち込むと思っていることも正しいのだと思います。」 娘「…確かに、本人の人生ですからね。でも、父の希望を奪いたくはないのです」
34. B「お父さんの希望を奪いたくない、というお気持はよくわかりました。  余命を伝える話が、希望を必ずしも奪うかどうかは、実はわかりません。伝えなかったために、本当はしたかったことを後回しにしてできないまま死を迎える、ということもありえます。 私自身も、そういった意味で伝えた方がいいのか、毎回悩むのです」 娘「わかりました。父と一緒に私もお話を聞きます」
35. 本人、娘と改めてお話をした Pt「先生と前回話してから、色々考えたよ。冷静に考えて、こんなに体調が悪いんだから、あまり長くないかな、と思ってはいた。自分の人生だから、最後まで自分のことは自分で全部知っておきたい。自分の人生は全部自分で計画・実行してきた。最後だけ人任せ、というのはやはり嫌だね。」 B「わかりました。ちなみに、ご自身としては余命はどれくらいと感じてらっしゃるのですか?」 Pt「3か月もないんじゃないかな、先週より今日の方が体調悪いもんな。」 B「私の意見では、断言はできませんが、3か月より短い可能性が高いと思っています。」 Pt「…そうか。それだったら、今からできることをしておかなければならないな」 B「もっといいお知らせができたら、と思うんですが。。。ただ、〇〇さんに、あまり嘘をつきたくはないと思いまして。」 Pt「ありがとう。これで踏ん切りがついたよ。聞いてよかった。」
36. Take Home Message 3 予後予測を伝えるべきかどうかは唯一解はない 伝えた方が患者にとって利益が大きいこと、患者自身の準備が整っている時に切り出してみる 患者が自身の病状をどう理解しているのかを傾聴することが第一歩である
37. Take HomeできなかったMessage 面談で使えるフレーズ・テクニック 面談の緊張を和らげる極意 難しい相手とのコミュニケーション →総合診療・内科医には必要なスキルですよね!   
38.    都会のプライマリケア・緩和ケアを、創造する    短期研修、見学者が大好きな二人の医師がいます
39. みなとクリニックはあなたを待っている 大阪市北区長柄(梅田に自転車で10分)「都会のプライマリケア」 訪問診療・訪問緩和ケアの急成長事業  (半年で在宅患者20倍に!) 外科医と総合内科医のコラボという教育体制 楽しい仲間募集中(医師、看護師) 短期研修、見学大歓迎   
40. 医師、看護師の見学・短期研修   いつでも大歓迎 さすらいの緩和ケア医 総合外科医Dr.T みなとクリニックHP 連絡先:minatoclinic2020@gmail.com もしくはFace book Messengerで岡村知直にメッセージ
41.    ご清聴ありがとうございました