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中枢神経系悪性リンパ腫

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  • プライマリ・ケア
  • リンパ腫
  • PCNSL
  • IVL
  • 血管内リンパ腫

6,622

27

2022/1/23
  やまて

総合病院

とっつきにくいリンパ腫(CNS病変)について,基本事項を簡単にまとめました.


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中枢神経系悪性リンパ腫

  1. 中枢神経系 悪性リンパ腫

  2. 中枢神経系(CNS)の悪性リンパ腫は3つに分類される 1 Secondary CNS Lymphoma Primary CNS Lymphoma Intravascular Lymphomatosis 各疾患の診断における基本的情報をまとめました. 全身性リンパ腫 中枢神経系浸潤 中枢神経系 原発リンパ腫 血管内リンパ腫 3 2 1

  3. 2 1 全身性リンパ腫 中神経系浸潤 -Secondary CNS Lymphoma-

  4. Secondary CNS Lymphoma CNSはBBBで免疫・化学療法から隔絶 ➜ リンパ腫細胞の「聖域」 3 初診時にCNS浸潤していることは少なく,多いのは再発 全身性リンパ腫・中枢神経系再発は約5% ●原発臓器(副腎,精巣,副鼻腔,後腹膜リンパ腫) ●進行病期 ●LDH高値 ●節外病変数>1 ●低年齢(<60歳) 中枢神経系再発リスク

  5. Secondary CNS Lymphoma 症状・検査ともに非特異的,診断に難渋することが多い 4 病変部位の巣症状 顔面神経麻痺・外眼筋麻痺(動眼,滑車,外転)の頻度が多い 症状 検査 血液検査:IL-2R・β2MG・LDH上昇 ※上昇しないことも 髄液検査:蛋白上昇(非特異的)      髄膜播種では腫瘍細胞検出の可能性あり 造影MRI:必須 脳生検 :確定診断 ※他臓器病変から臨床診断することも

  6. 5 2 中枢神経系原発リンパ腫 -Primary CNS Lymphoma-

  7. Primary CNS Lymphoma 中枢神経系以外に存在しないことが大前提 6 脳腫瘍の 3% NHLの 2-3% 年齢中央値(診断時)は56歳 男女比=1.2-1.7 : 1 免疫不全患者の発症にはEBVが関連? DLBCLが 95%

  8. Primary CNS Lymphoma 腫瘍の増大が速い➜亜急性に増悪 7 症状 巣症状:運動症状,けいれん発作,視覚症状 非局在性症候:認知症,抑うつ ※B症状は少ない 頭蓋内圧亢進:頭痛,嘔吐,両側性外転神経麻痺 検査 血液検査:IL-2R・β2MG・LDH上昇 ※上昇しないことも 髄液検査:細胞診/フローサイトメトリー 頭部MRI:次項 脳生検 :定位脳生検/亜全摘/肉眼的全摘 その他 :全身検索(原発巣の有無 細隙灯顕微鏡,精巣検査も)

  9. 引用:Br J Haematol. 2014 August ; 166(3): 311–325. 8 均質な増強効果,壊死はまれ(⇔膠芽腫) 病変局在 大脳半球 基底核 脳梁 脳室 小脳

  10. 画像(左,右):BRAIN and NERVE 66(8):917-926,2014 画像(中):BRAIN and NERVE 83(10):1079-1086,2021 9 髄液に接する部位が多い 免疫不全患者では多発病変も(35%)

  11. 画像:BRAIN and NERVE 66(8):917-926,2014 10 ステロイド投与により 急速な症状改善(40%で劇的な病変縮小) 無治療でも自然縮小することがある 問題点 ●ステロイドに対する反応性では,  腫瘍と炎症/脱髄疾患を鑑別できない ●診断が遅れる/できなくなる mass effectによる症状がない限り むやみな診断前投与は行わない!! PCNSLが疑われる状況でのステロイド投与は要注意

  12. 眼内悪性リンパ腫 Intraocular Lymphoma:IOL 11 IOL患者の約80%が最終的にCNS播種する ➜リンパ腫が考慮される特発性ぶどう膜炎では造影MRI 症状 検査 フルオレセイン蛍光眼底造影,光干渉断層撮影 免疫グロブリン遺伝子再配列 眼内サイトカイン(IL10/IL6)濃度 ※補助検査 両眼性 霧視,視力低下,眼痛,羞明など非特異的

  13. 12 3 血管内リンパ腫 -Intravascular Lymphomatosis-

  14. 年齢中央値(診断時)は67歳 男女比=1.3 : 1 Tcell , NKcell由来はEBVが関連? Intravascular Lymphomatosis 全身の毛細血管内に腫瘍細胞が浸潤 13 全身の毛細血管内に腫瘍細胞が浸潤 活性化Bcell由来が多い リンパ腫の 0.4-0.5%

  15. Intravascular Lymphomatosis 不明熱多臓器不全をきたす原因疾患として有名 14 症状 発熱,倦怠感,神経症状(好発 全経過中の約85%で発症), 皮膚症状,頻脈,低酸素血症など   経過は急速進行/発熱orLDH高値のみ/無治療で再発寛解など様々 検査 血液検査:血球減少,溶血性貧血, DIC      LDH・IL-2R・β2MG上昇など 髄液検査:細胞数・蛋白増加(非特異的) 頭部MRI:典型的な所見はない その他 :FDG-PET(検出少ない),ランダム皮膚生検

  16. Intravascular Lymphomatosis 臨床病型は2つに分けられる 15 血球貪食症候群は稀 皮膚限局型(cutaneous variant)は Western variant・若年女性に多い 皮膚(15%)・神経(27%)症状は少ない 急激な転帰を辿ることが多い 日本ではAsian variantが60%

  17. 画像(左上):BRAIN and NERVE 66(8):927-946,2014 画像(他):BRAIN and NERVE 66(8):917-926,2014 16  腫瘍細胞浸潤による血管障害 ➜血管炎・脳梗塞様の画像所見 造影効果は乏しいことが多い

  18. END リンパ腫は1つの特異的所見があるわけではなく,診断に難渋することが多いです. 臨床像・検査・他疾患鑑別な踏まえて生検へと進める,総合力を身に着けましょう.

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