脊椎脊髄疾患、高位診断まとめ〜神経根症と脊髄損傷の診察法〜

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藤井 達也

藤井 達也

山王病院

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頚部痛〜肩痛の患者をみる時の考え方を学べます。頚椎症性神経根症の考え方、身体診察(Spurling test、Shoulder abduction relief test)、上肢痛でみる簡易的な高位診断から筋力低下、腱反射で詳しく見る方法までを紹介。脊髄損傷では呼吸、手足が動いているか、Cervical Line、DREのチェックで上位脊髄損傷を診断、筋力低下箇所での高位診断の仕方を紹介します!

脊椎脊髄疾患、高位診断まとめ〜神経根症と脊髄損傷の診察法〜

1. 明日 “高位診断” したくなる 〜脊椎編〜 プロメテウスの首 もってくる 関東若手医師フェデレーション代表 藤井達也 (PGY8/整形外科医)
2.
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4. |高位診断があいまいな理由 神経支配は オーバーラップしてるから プロメテウス解剖学アトラス 第2版 医学書院
5. |目次    ●2つのケース    ●Physicalハンズオン どちらも56歳男性
6. 56歳男性 左肩が痛い 手が痛い
7. どこが痛いか 肩甲部痛と 上腕の痛み
8. 肩甲部痛+片側上肢症状 | プロメテウス解剖学アトラス 第2版 医学書院
9. radiculopathyっぽさを追求する 神経根症を疑ったら |
10. 身体所見で攻める神経根症の高位診断 | ムズかしい...orz おそい...orz 腹部所見なら打診9箇所レベル
11. 最短であたりをつけるには |
12. 上肢痛で診る神経根症 | C6 C8 C7 背側 脊椎脊髄ジャーナル vol.12 No.8 1999
13. あたりをつけたら腱反射もみてみる | 整形外科医のための神経学図説 南江堂 2005 上腕二頭筋腱反射 腕橈骨筋反射 上腕三頭筋腱反射
14. あたりをつけたら筋力低下もみてみる | 整形外科医のための神経学図説 南江堂 2005 C5 C7 C6 C8 T1
15. まとめ:神経根症 | 神経根症を疑う病歴 神経根症へ 絞り込み 高位 診断 肩甲部痛 + 片側上肢痛 Spurling test Shoulder abduction relief test 上肢痛の場所で
16. 巧緻運動障害:動かしづらさ 動作時の症状 これって治療はどうするんですか? | 手術で取れる 遠位のしびれ 安静時の症状
17. |目次    ●2つのケース    ●Physicalハンズオン どちらも56歳男性
18. 56歳男性 転落後 手が動かない
19. 転落後+頚椎カラー+両側上肢症状 | プロメテウス解剖学アトラス 第2版 医学書院
20. 呼吸は? 手足動く? Cervical Lineは? DREは?
21. 横隔神経麻痺 肋間筋は当然きいてない! |呼吸は? 横隔膜:C3-5 C3 →このパターンは現場で   呼吸停止からのバック  マスク換気 (ERで即挿管パターン) ちなみに脈拍、血圧はどうなったっけ? プロメテウス解剖学アトラス 第2版 医学書院
22. |足動く? 足関節背屈:L4/5 脊髄損傷なら 損傷箇所以下全部に 影響あり プロメテウス解剖学アトラス 第2版 医学書院
23. |Cervical Lineは? 陽性: C5の感覚はあるが T1の感覚がない場合 コンパクトガイド整形外科検査法 頚髄病変を疑う
24. 球海綿体反射:S2-4 消失していれば(肛門括約筋 収縮がみられなければ)していれば Spinal Shockを考える |DREは? コンパクトガイド整形外科検査法 Spinal Shockを判断する
25. |Spinal Shock 0-1日 1-3日 1-4週 1-12月 反射消失 反射低下 反射回復 し始める 反射亢進 し始める 反射亢進 球海綿 体反射 Babinski 深部 腱反射 (+)〜(-) (-) (-) (+) (++) (+)〜(-) (++) (++) (++) (++) (++) (+++) Spinal Cord. 2004 Jul;42(7):383-95. Review. 初期は感覚障害や筋力低下で評価する
26. 頚椎脱臼 こりゃ脊損があるな Case courtesy of A.Prof Frank Gaillard, Radiopaedia.org, rID: 4021
27. これは王道をいくしかない...orz 身体所見で攻める神経根症の高位診断 | ただしあたりをつける
28. |解剖から考える脊損の高位診断 椎体高位と 脊損高位は ズレている ! 整形災害外科 46: 399-406. 2003 損傷
29. |解剖から考える脊損の高位診断 Spine (Phila Pa 1976). 2006 May 20;31(12):1338-43. 整形外科医のための神経学図説 南江堂 2005
30. Spine (Phila Pa 1976). 2006 May 20;31(12):1338-43. |感覚障害から考える高位診断 C3/4 C5/6 C4/5 C6/7 感度90% 特異度85% 感度59% 特異度84% 感度77% 特異度95% 感度83% 特異度99%
31. Spine (Phila Pa 1976). 2006 May 20;31(12):1338-43. |腱反射から考える高位診断 C3/4 C5/6 C4/5 C6/7 感度95% 特異度88% 感度73% 特異度71% 感度51% 特異度90% 感度33% 特異度100%
32. Spine (Phila Pa 1976). 2006 May 20;31(12):1338-43. |筋力低下から考える高位診断 C3/4 C5/6 C4/5 C6/7 感度45% 特異度100% 感度16% 特異度93% 感度58% 特異度71% 感度33% 特異度59%
33. まとめ:頚髄損傷 | 頚損を疑う病歴 頚髄損傷への 絞り込み 高位 診断 転落などの外傷 + 両側上肢症状 呼吸と上下肢の動き Cervical Line DRE 筋力低下で絞り込み! 損傷椎体高位と損傷高位は違う!
34. |振り返り    ●2つのケース    ●Physicalハンズオン どちらも56歳男性
35.
36. Advanced
37. |脊損評価:フランケル分類
38. ASIA:アメリカ脊髄障害協会  □ A=完全:S4~S5の知覚・運動ともに完全麻痺  □ B=不全:S4~S5を含む神経学的レベルより下位に知覚機能のみ残存  □ C=不全:神経学的レベルより下位に運動機能は残存しているが、           主要筋群の半分以上が筋力3未満  □ D=不全:神経学的レベルより下位に運動機能は残存しており,           主要筋群の少なくとも半分以上が筋力3以上  □ E=正常:運動'知覚ともに正常 |脊損評価:ASIA分類
39. 完全損傷でも不完全損傷でも、脊髄損傷を受けた直後は脊髄ショックの状態に陥ります。つまり、損傷した脊髄レベルよりも下位の脊髄は運動・感覚・脊髄反射すべてが消失します。また排尿も不可能となり(尿閉)、多量の尿が溜まります。自律神経も迷走神経優位となるため徐脈・低血圧・還流障害・浮腫や肺水腫などもきたします。完全麻痺では脊髄ショックから離脱した後でも感覚・運動・反射が完全&持続的に消失していますが不完全麻痺の場合には感覚・運動・反射が部分的に残っていて、改善の可能性があります。そのため、四肢が完全に麻痺しているように見えてもより下位の反射があるかどうかをチェックします。具体的には会陰部の感覚や肛門括約筋反射の温存の有無をチェックします。(これらの温存が見られる時を、sacral sparing仙髄回避と呼びます) http://mainichi-benkyou.blog.so-net.ne.jp/2011-01-13 |Sacral Sparing
40. 千葉医学 86 : 167-173, 2010 |中心性頚髄損傷