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COVID-19の感染対策 2020.12

  • 感染症科

  • 感染症
  • COVID-19

28,403

13

2020/12/12
黒田浩一

神戸市立医療センター中央市民病院

2020.11に掲載したものの改訂版です。


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COVID-19の感染対策 2020.12

  1. COVID-192020.12 UPDATE 神戸市立医療センター中央市民病院 感染症科 黒田浩一 COVID-19の感染対策

  2. COVID-19の感染対策

  3. SARS-CoV-2の感染経路 飛沫感染(主要な感染経路)  くしゃみ・咳・会話(2m以内) 接触感染(汚染された手で眼や鼻粘膜を触る)  痰や鼻水などの体液への接触(手・眼など)  体液で汚染された環境への接触(手) 空気感染?  可能性はある(ただし、証明されていない)  3密空間で、換気をしない場合にリスクが高い 3密(密閉・密集・密接) 3 Ann Intern Med. 2020 Sep 17:M20-5008. doi: 10.7326/M20-5008.

  4. 空気感染が起こりうる状況 エアロゾル発生手技 換気の悪い屋内の混雑した閉鎖空間(3密) - 合唱の練習 - レストラン - フィットネスクラブ ※厳密に飛沫感染と区別することは困難 WHO:https://www.who.int/news-room/commentaries/detail/transmission-of-sars-cov-2-implications-for-infection-prevention-precautions CDC:https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/prevent-getting-sick/how-covid-spreads.html

  5. レストランのエアコン気流による伝播 食事会は1月24日、index caseは1月24日の食事会後に発症 Emerg Infect Dis. 2020;26(7):1628-1631.

  6. 合唱の練習はcluster発生のリスクあり 2時間30分の合唱の練習で60名中52名が感染した:主に飛沫感染? MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2020 May 15;69(19):606-610.

  7. フィットネスクラブ:激しい運動・密な空間 ダンスクラス(ラテンリズム)でcluster発生 - 激しい運動 - 大人数の参加者 - 狭い空間 密度の低いレッスン、ピラティス、ヨガでは発生なし Emerg Infect Dis. 2020 Aug;26(8):1917-1920.

  8. 3密が危険:コールセンターcluster 韓国のコールセンターcluster あるフロアに集中 43.5%の職員が感染した Emerg Infect Dis. 2020 Aug;26(8):1666-1670.

  9. 室内気の再循環もcluster発生のリスク 室内気を再循環させるエアコンとCO2濃度が低い場合は室内気を再循環させる換気システムを取り入れた病棟でのcluster発生報告(オランダ) 外気を取り入れる換気システムを使用していた別の病棟でのcluster発生はなかった Clin Infect Dis. 2020 Aug 28;ciaa1270. doi: 10.1093/cid/ciaa1270. 感染者 - 入所者の81% - 職員(マスク着用)の50%

  10. 閉鎖空間での再循環モードのエアコン 中国のバスツアーcluster 35.3%が感染した 赤の席がindex case 離れた座席の参加者も感染 緑の楕円は換気可能な窓 JAMA Intern Med. 2020 Sep 1;e205225. doi: 10.1001/jamainternmed.2020.5225.

  11. 家庭内での伝播のリスクは高い 中国での流行は、家族内clusterの占める割合が大きかった 1) 家族内でのattack rateは、5%-38.2%と報告によって幅がある 2-8) :10-20%程度という報告が多い 医療体制(自宅隔離 or 入院隔離)、家庭内感染対策の実施の有無、研究が行われた時期(知見の集積の有無)によって異なると思われる 家族内でattack rateは、医療機関や市中でのattack rateより高い 3) 症状出現してからの隔離で、2次感染率は著明に低下するという方向がある 5) 1) https://www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/who-china-joint-mission-on-covid-19-final-report.pdf 2) Emerg Infect Dis. 2020 Aug;26(8):1666-1670. 3) JAMA Intern Med. 2020 Sep 1;180(9):1156-1163. 4) Clin Infect Dis. 2020 Nov 5;71(8):1953-1959. 5) Clin Infect Dis. 2020 Nov 19;71(16):2099-2108. 6) Clin Infect Dis. 2020 Nov 5;71(8):1943-1946. 7) Clin Infect Dis. 2020 Oct 12;ciaa1558. doi: 10.1093/cid/ciaa1558. 8) Lancet Infect Dis. 2020 Aug;20(8):920-928. 9) Lancet Infect Dis. 2020 Aug;20(8):911-919.

  12. 家庭内での感染は以下の状況でリスクが高い - 寝室が同じ - 30分以上の会話 家庭内での伝播のリスクは高い Lancet Infect Dis. 2020 Nov 2;S1473-3099(20)30833-1. doi: 10.1016/S1473-3099(20)30833-1.

  13. 院内感染対策

  14. http://chuo.kcho.jp/news/2020-08-07

  15. Withコロナの院内感染対策(一般論) 標準予防策の徹底 ユニバーサルマスキング 感染経路別予防策 ⼀般社団法人 日本環境感染学会. 医療機関における新型コロナウイルス感染症への対応ガイド第3版. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/downloads/COVID-19_PPE_illustrations-p.pdf COVID-19対応 15

  16.   患者    職員 16

  17. 標準予防策の徹底(コロナに限らず) 適切なタイミングの手指衛生 適切な個人防護具の使用 - 吸痰時のサージカルマスク - 体液に触れる場合の手袋 - 衣服が汚染する可能性がある場合のエプロン/ガウン 17

  18. アルコールとCOVID-19とインフルエンザ 皮膚の上で、SARS-CoV-2は9.04時間、インフルエンザは1.82時間 どちらも80%エタノールで15秒以内に失活する Clin Infect Dis. 2020 Oct 3;ciaa1517. doi: 10.1093/cid/ciaa1517.

  19. ユニバーサルマスキング COVID-19患者は - 症状出現の2-4日前からウイルス排泄あり - 症状出現前の感染伝播が50%弱 ユニバーサルマスクの目的 - 「気道症状のない職員/患者」から他の職員/患者への伝播を防ぐ すべての医療従事者・患者・訪問者はマスクを着用する ⼀般社団法人 日本環境感染学会. 医療機関における新型コロナウイルス感染症への対応ガイド第3版. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/infection-control-recommendations.html#minimize Infect Control Hosp Epidemiol. 2020 May 6;1-2. doi: 10.1017/ice.2020.202. 19

  20. 20 https://www.eamc.org/news-and-media/why-is-wearing-a-mask-important

  21. マスクを着用する意義 ウイルスを含む飛沫の放出を減少させる(source control) - 無症候性または症状出現前の感染者(職員、別疾患で入院した患者) - 咳などの気道症状のあるCOVID-19確定患者 着用者の飛沫の吸入を減らす(personal protection) 米国CDC:Scientific Brief: Community Use of Cloth Masks to Control the Spread of SARS-CoV-2 https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/more/masking-science-sars-cov2.html

  22. ウイルスを含む飛沫の放出を減少させる 季節性ヒトコロナウイルスでの検討 サージカルマスクは、エアロゾル放出を減少させる Nat Med. 2020 May;26(5):676-680.

  23. personal protection タイでの大規模cluster 米海軍でのoutbreak マスク着用者のほうが感染するリスクが70%程度低かった Emerg Infect Dis. 2020 Nov;26(11):2607-2616. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2020 Jun 12;69(23):714-721.

  24. ユニバーサルマスキングの効果(院内) JAMA. 2020 Jul 14;324(7):703-704.

  25. ユニバーサルマスキングの効果(市中) 米国のヘアサロン スタイリスト2人が感染 :症状出現から診断まで就労 ヘアサロンの感染対策 :ユニバーサルマスキング 15分以上接触があった客とスタッフ139名に感染者なし MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2020 Jul 17;69(28):930-932. https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/69/wr/mm6928e2.htm?s_cid=mm6928e2_w

  26. サージカルマスク>布マスク 飛沫の量 サージカル:1% コットン:10% Sci Adv. 2020 Sep 2;6(36):eabd3083. doi: 10.1126/sciadv.abd3083.

  27. ユニバーサルマスクで重症化予防? ユニバーサルマスキングによって、無症候性感染者の割合が増加する報告がある→マスクには重症化予防効果がある? ハムスターに曝露させるウイルス量が多いほど、そのハムスターの胸部CT画像異常が著明であった→吸入するウイルス量を減らせば重症度が下がる可能性がある? 根拠が不十分であり、否定的な意見もある N Engl J Med. 2020 Oct 29;383(18):e101. doi: 10.1056/NEJMp2026913. J Gen Intern Med. 2020 Oct;35(10):3063-3066. Proc Natl Acad Sci U S A. 2020 Jul 14;117(28):16587-16595 N Engl J Med 2020; 383:2092-2094. DOI: 10.1056/NEJMc2030886

  28. マスクを着用できない・しない患者 認知症、子供、精神発達遅延、せん妄、家からマスクを持ってくるのを忘れた、マスクする習慣がない...etc 患者の飛沫の眼の粘膜曝露を減らすため、医療従事者は、患者に対応する場合フェイスシールドまたはアイシールドを必ず着用する 28

  29. 目の防護は重要かもしれない:病院内のデータではありませんが... COVID-19でメガネを常用している人の割合(5.8%)は、一般人口の近視率より低い(31.5%)→メガネをすることによって、目を触る回数が減少するから? COVID-19の濃厚接触者調査をしているcommunity health worker(CHW)が、訪問時サージカルマスクに追加してフェイスシールドを着用するように方針を変更したところ、CHWが新規で感染することがなくなった(インド) JAMA Ophthalmol. 2020 Sep 16;e203906. doi: 10.1001/jamaophthalmol.2020.3906. JAMA. 2020 Oct 6;324(13):1348-1349.

  30. ウイルス感染症予防におけるマスク・目の防護・身体的距離の効果 Lancet. 2020 Jun 27;395(10242):1973-1987. 感染者に曝露した健常者が使用した場合の効果

  31. 感染経路別予防策(対コロナ) 接触予防策 飛沫予防策 空気予防策(エアロゾル発生手技の時に必要) 新型コロナウイルス感染症(COIVD-19) 診療の手引き・第2版 ⼀般社団法人 日本環境感染学会. 医療機関における新型コロナウイルス感染症への対応ガイド第3版. 31

  32. COVID-19の可能性のある患者の感染管理 個人防護具 1. 眼・鼻・口を防護するもの  サージカルマスク or N95マスク  ゴーグル or フェイスシールド 2. 長袖ガウン 3. キャップ(必須ではない) 4. 手袋 新型コロナウイルス感染症(COIVD-19) 診療の手引き・第2版 ⼀般社団法人 日本環境感染学会. 医療機関における新型コロナウイルス感染症への対応ガイド第3版. 32

  33. N95マスクを使用する状況 エアロゾル発生手技を行う場合 気道吸引 NIV 喀痰誘発 気管支鏡 胸骨圧迫 用手換気 気管挿管・抜管 咳が強い患者の診察(当院) 新型コロナウイルス感染症(COIVD-19) 診療の手引き・第2版 ⼀般社団法人 日本環境感染学会. 医療機関における新型コロナウイルス感染症への対応ガイド第3版. 33

  34. エアロゾル=空気感染? 34

  35. エアロゾルとは? 気体中に微粒子が多数浮遊した状態(ほこり、花粉、霧など) その微粒子の大きさは、数nmから100μm程度まで様々 「エアゾロル感染」≒飛沫感染+空気(飛沫核)感染 「エアロゾル感染」の世界的に統一された定義は存在しない 「エアロゾル感染」は、空気感染(飛沫核感染)とは異なる ※飛沫核=長径5μm未満 35

  36. 病室・病室の空気中のウイルス 患者の頭から4m離れた場所の空気からSARS-CoV-2がPCR検査で検出された1) 患者の頭から2-4.8m離れた場所の空気のウイルス培養が陽性となった2) 隔離病棟・人工呼吸器患者の病室の空気中のSARS-CoV-2 RNA濃度は非常に低かったが、患者ベッドから約3m以内の床はウイルスで汚染されていた3)  →「エアロゾル」は、患者から4-5m離れたところまで到達する可能性 実験室の環境におけるエアゾロル(この実験では、5μm未満の飛沫核)中のウイルスは、3時間以上viabilityを保持する(半減期は1.1-1.2時間)4) 1. Emerg Infect Dis. 2020 Apr 10;26(7). doi: 10.3201/eid2607.200885. 2. Int J Infect Dis. 2020 Sep 16;100:476-482. 3. Nature. 2020 Apr 27. doi: 10.1038/s41586-020-2271-3. 4. N Engl J Med. 2020 Apr 16;382(16):1564-1567. doi: 10.1056/NEJMc2004973. 36

  37. 空気感染のリスク エアロゾル発生手技 換気不良の3密(密閉・密集・密接)空間 https://www.who.int/news-room/commentaries/detail/transmission-of-sars-cov-2-implications-for-infection-prevention-precautions 37

  38. キャップは必須? キャップ装着は、必須と考えられていない ただし、髪に触れた際に、⼿指に付着したウイルスによる粘膜汚染が懸念されるため、特に髪を触りやすい人は着用したほうが安全と思われる 38

  39. シューズカバーは必要? 集中治療室で最重症COVID-19診療している医療従事者の靴の裏のウイルスPCRが50%で陽性であった報告がある1) COVID-19診療している医療従事者の靴の前面のウイルスPCRが陽性であった報告がある2) しかし、シューズカバーを脱ぐ際に⼿指が汚染するリスクを考慮すると、シューズカバーの着用は推奨されない3,4) 1. Emerg Infect Dis. 2020 Apr 10;26(7). doi: 10.3201/eid2607.200885. 2. JAMA. 2020 Mar 4;323(16):1610-1612. doi: 10.1001/jama.2020.3227. 3. ⼀般社団法人 日本環境感染学会. 医療機関における新型コロナウイルス感染症への対応ガイド第3版. 4. 国立感染症研究所. 新型コロナウイルス感染症に対する感染管理 2020年5月20日改訂. 39

  40. 外来での対応

  41. COVID-19疑い患者の外来診察前 発熱、呼吸器症状、味覚障害・嗅覚障害がある場合は、事前に連絡を入れてもらう(ホームページに記載、入り口に掲示) すべての外来患者に、事前問診表(過去2週間の発熱、気道症状、流行地域への移動の有無など)と体温測定を行う すべての外来患者にマスクを着用してもらう 疑いのある患者の導線を決めておく 41

  42. COVID-19疑い患者対応のポイント 基本は、サージカルマスク・ガウン・手袋・フェイスシールド キャップは必須ではないが、したほうが安全かもしれない 直接の診察(特に聴診)は最小限にする 鼻咽頭ぬぐい液を採取する場合 - 正面に立たない(患者の右側または左側に立つ) - 患者にはマスクしてもらう(鼻だけ出す) 気管挿管/吸痰をする可能性がある場合は、N95マスクを使用 42

  43. どこで発熱患者の診察と検査をするか? 陰圧室、または、換気のよい部屋 外に診察スペースを作る(仮設テント、プレハブ etc) クリニックの場合:車の中で診察、発熱患者専用の時間帯の設定

  44. COVID-19疑い患者の帰宅後 十分換気(換気良好な場所で診察することが望ましい) 環境消毒:患者周辺の高頻度接触環境表面と患者に直接接触した機材(血圧計や体温計)を、アルコール(濃度60-70%以上)または次亜塩素酸ナトリウム溶液(濃度0.1-0.5%)で拭く 日本環境感染学会. 医療機関における新型コロナウイルス感染症への対応ガイド 第3版

  45. 病院環境からの感染の懸念 45

  46. ウイルスが検出される場所

  47. 病院内のどこが汚染? レッドゾーン 床(70%で陽性)・コンピューターマウス・ゴミ箱・ベッドの手すり・ドアノブ・患者マスク・排気口フィルター・テーブル・ロッカー、椅子・照明のスイッチ・聴診器・洗面台(外側・内側)・窓・シンクの上のPPE置き場・トイレのドアノブ・便器の表面 隔離病棟のグリーンゾーン 受話器と手指衛生消毒薬のプッシュボタン Emerg Infect Dis. 2020 Apr 10;26(7). doi: 10.3201/eid2607.200885. JAMA. Published online March 4, 2020. doi:10.1001/jama.2020.3227 J Hosp Infect. 2020 Apr 15;S0195-6701(20)30195-X. 47

  48. JAMA. Published online March 4, 2020. doi:10.1001/jama.2020.3227 48

  49. その他の報告では... 人工呼吸器管理中の患者 - 挿管tubeの外面 - 挿管患者の病室はあまり汚染されていない HFNC装着中の患者(気道症状あり) - 体温計、ベッドシーツ、コップ、リモコン、電話、HFNC、ベッド柵、床 日本からの報告 - 挿管tube、病室の中の聴診器、看護師が使用したガウン →聴診器は使用しないほうがよいかもしれない Infection Prevention in Practice 2020;2(4):100098. https://doi.org/10.1016/j.infpip.2020.100098 J Hosp Infect. 2020 Nov;106(3):570-576.

  50. グリーンゾーンの汚染対策 レッドゾーンを出たときに手指衛生 高頻度接触面の定期的な消毒 50

  51. 環境表面のウイルスのviabilityがある期間 いつまで生存(残存)? PCR陽性≠感染伝播 ウイルス培養のほうが感染性をより反映 51

  52. SARS-CoV-2の環境表面での安定性 プラスティック:72-96時間以内(半減期6.8時間) ステンレス:48-72時間以内(半減期5.6時間) 銅:4-8時間(半減期1時間未満) ダンボール:24-48時間以内(半減期3-4時間) N Engl J Med. 2020 Apr 16;382(16):1564-1567. doi: 10.1056/NEJMc2004973. 52

  53. 4℃の環境で安定(14日以上感染性が確認された) 70℃の環境では5分以内に不活化される ウイルス培養が陽性となる期間  紙・ティッシュペーパー:3時間以内  木・布:2日以内  ガラス、紙幣:4日以内  ステンレス、プラスティック、サージカルマスク内層:7日以内  サージカルマスク外層:14日以上 SARS-CoV-2の環境表面での安定性 Lancet Microbe 2020 Published Online April 2, 2020. https://doi.org/10.1016/S2666-5247(20)30003-3https://doi.org/10.1016/S2666-5247(20)30003-3 53

  54. 環境表面のウイルスのviability 汚染された物品はいつから触れることができるか? 紙・ティッシュペーパー・ダンボール:24-48時間以内 木・布:2日以内 ガラス:4日以内 ステンレス・プラスティック:3-7日以内 54

  55. 紙・布:2日表面がつるつる:7日 55

  56. 院外での感染対策

  57. 医療従事者の病院外での感染に注意 院内では気をつけているため、むしろ感染リスクは低い可能性がある。また、COVID-19診療病棟よりも、初診外来・救急外来のほうが感染リスクが高いと思われる。 医療従事者の感染は、家庭内での感染(27.8%)・市中での感染(15.3%)のほうが、職場での感染(16.7%)より多い(シンガポール) 医療従事者のSARS-CoV-2 IgG陽性率は、COVID-19診療への有無との関連はなく、家族にCOVID-19患者がいる場合に、高かった(ベルギー) Influenza Other Respir Viruses. 2020 Sep 13. doi: 10.1111/irv.12803. JAMA. 2020 Jul 14;324(2):195-197.

  58. COVID-19大流行中の米国では... https://www.beckershospitalreview.com/workforce/900-mayo-clinic-workers-diagnosed-with-covid-19-in-past-2-week.html

  59. 職員の市中感染予防 屋内や人混みでのマスク着用 身体的距離の確保(最低1m、可能なら2m) 手洗い 3密(密集・密接・密閉)の回避 感染が流行している地域への移動を控える どの範囲まで要請するか、病院ごとで検討する必要がある 59

  60. 厚生労働省HP:https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000164708_00001.html#sankou 閉鎖空間にいる感染者は、換気できている空間の感染者より、18.7倍感染させやすいという報告がある(https://doi.org/10.1101/2020.02.28.20029272) 60

  61. 3密+2 Closed spaces Crowded places Close-contact setting Duration(継続期間) Volume(音量) https://www.asahi.com/articles/ASNBD7SKBNBDUHBI03P.html

  62. 具体的に気をつけること

  63. 感染リスクを高めやすい場面 飲酒を伴う懇親会 大人数や深夜におよぶ飲食 大人数やマスクなしでの会話 仕事後や休憩時間 集団生活 激しい呼吸を伴う運動 屋外での活動前後 新型コロナウイルス感染症対策分科会. 人の移動に関する分科会から政府への提言. 2020.9.25. https://www.cas.go.jp/jp/seisaku/ful/bunkakai/hito_ido_teigen.pdf

  64. 新型コロナウイルス感染症対策分科会. 分科会から政府への提言. 感染リスクが高まる「5つの場面」と「感染リスクを下げながら会食を楽しむ工夫」2020.10.23. https://www.cas.go.jp/jp/seisaku/ful/bunkakai/teigen_12_1.pdf

  65. 会食をする場合に気をつけること 会食禁止はやりすぎ(だと思います) 追記:2020.11.21現在は禁止がbetter 飲酒する場合は、少人数・短時間・なるべく普段一緒にいる人と、深夜・はしご酒は控える 箸やコップの使いまわしは禁止 咳の配置は斜め向かいがよい(正面・真横はなるべく避ける) 会話するときはなるべくマスク着用 換気が適切になされているなどの工夫をした店で 体調が悪い人は参加しない 新型コロナウイルス感染症対策分科会. 分科会から政府への提言. 感染リスクが高まる「5つの場面」と「感染リスクを下げながら会食を楽しむ工夫」2020.10.23. https://www.cas.go.jp/jp/seisaku/ful/bunkakai/teigen_12_1.pdf

  66. https://www.niid.go.jp/niid/ja/diseases/ka/corona-virus/2019-ncov/2484-idsc/9941-covid19-26.html

  67. 「飲み会」での集団発生事例 有症状者がいる 感染者の向かい・隣の席は高リスク 1m以上の距離だとリスクは低い 無症状者からの感染リスクもある 席の移動はリスク 換気の悪い場所はリスク 飲用容器の共有はリスク https://www.niid.go.jp/niid/ja/diseases/ka/corona-virus/2019-ncov/2484-idsc/9941-covid19-26.html

  68. 注意すること 客 - 体調不良者は参加しない - 日ごろから3密回避、マスク着用、手指衛生 - 回し飲みをしない - 別グループへの不要な接触は避ける 店 - 密集しないような店内レイアウト、座席の配置の工夫 - 席移動の制限を設ける https://www.niid.go.jp/niid/ja/diseases/ka/corona-virus/2019-ncov/2484-idsc/9941-covid19-26.html

  69. 家庭内感染予防 気道症状のある家族がいる場合 - Social distanceの確保 - マスクの着用 - 高頻度接触面の消毒 - 部屋の換気(窓を開ける) BMJ Glob Health. 2020 May;5(5):e002794. doi: 10.1136/bmjgh-2020-002794. 2次感染が減少することが示されている

  70. 患者 職員    職員 市中感染 70

  71. 医療施設内での職員間感染予防の実際 具体的にどのような対策が必要か

  72. 手指衛生 全員マスク 3密(密閉、密集、密接)を避ける 院内の職員間感染を予防する 国立感染症研究所. 新型コロナウイルス感染症に対する感染管理 2020年5月20日改訂. 厚生労働省HP:https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000164708_00001.html#sankou 72

  73. 院内職員間感染予防の工夫 頻回の手指衛生(標準予防策の徹底) ユニバーサル・マスキング - 特に2m以内で会話する場合は、サージカルマスクを着用 - 休憩室・ロッカー・カンファレンスルーム・帰り道に注意! 引き継ぎは少人数で(例えば3人以下) 食事は、2m以上の間隔をあけてとる(対面はダメ) 休憩時間の分散化 73

  74. 微熱や軽度の気道症状がある場合 →出勤しない or 業務中なら業務を中断する COVID-19担当の医療従事者が、発熱・気道症状・嗅覚/味覚異常がでた場合の対応方法 →例:「1-2週間休む±(保健所に相談した上で)受診してPCR検査」を行う 院内の職員間感染を予防する ※PCR検査の適応は、流行状況や保健所・コロナ対応病院の方針によって異なる 74

  75. 体調不良時に「休む」文化が大切 自分のため 同僚のため 患者さんのため 75

  76. 院内では.... ユニバーサルマスキング 手指衛生 social distance 症状がでたら病院の中に入らない 76

  77. 日常生活では... 3密回避 マスク着用 social distanceの確保 流行地域への移動を避ける 77

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