急性心筋梗塞の入門的な話

テキスト全文

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  急性心筋梗塞の入門的な話～疫学から治療, 運動・食事療法まで～ 循環器内科　すずねこ @c_suzuneko 急性心筋梗塞の入門的な話～疫学から治療, 運動・食事療法まで～

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  このスライドの内容 それでは, よろしくお願いします

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  心筋梗塞はなぜ怖いのか？ どうして早く治療する必要があるのか？ 適切な診断と治療介入が必要！

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  東京都CCUネットワーク http://www.ccunet-tokyo.jp/katsudou_houkoku.html 近年, 心筋梗塞の死亡率は劇的に低下 薬物療法の最適化 デバイスの進歩 CCUの発達 なども重要

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  ・心筋梗塞とは？ ・疫学, リスク因子 ・治療 ・急性期の合併症 ・二次予防 Agenda

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  ・心筋梗塞とは？ ・疫学, リスク因子 ・治療 ・急性期の合併症 ・二次予防 Agenda

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  心筋梗塞とは？ 梗塞（こうそく）とは、終動脈、終静脈が閉塞し、血管の支配領域で虚血が起こり、血液が流れにくくなって、酸素や栄養が十分に行き届かず、酸欠に陥った部分の細胞組織が壊死する限局性壊死の状態（多くは凝固壊死）。 そもそも梗塞とは何？ 出典: フリー百科事典『ウィキペディア（Wikipedia）』 血管が詰まる 壊死する

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  我々は医療従事者なので… 心筋梗塞とは何？ 　→Wikipediaではなく, ガイドラインに準拠すると

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  ところで… 急性心筋梗塞と不安定狭心症の違いは？ 急性冠症候群とは？

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  ST上昇型のMI (STEMI) 非ST上昇型のMI (NSTEMI) 急性心筋梗塞 “不安定狭心症” 心筋が壊死した場合→心筋梗塞 壊死していない急激な病気の場合→不安定狭心症 しかし, 壊死したかどうかは後からしか分からない…

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  ST上昇型のMI (STEMI) 非ST上昇型のMI (NSTEMI) 急性心筋梗塞 “不安定狭心症” 境界が不明瞭な部分もあり, これらをまとめて 急性冠症候群(Acute Coronary Syndrome; ACS) と呼びます

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  ・心筋梗塞とは？ ・疫学, リスク因子 ・治療 ・急性期の合併症 ・二次予防 Agenda

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  心筋梗塞の疫学

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  J Atheroscler Thromb. 2007 Dec; 14(6):278-86. 日本人では心筋梗塞は少ない 諸外国と日本での10万人あたりの発症率の比較 WHO MONICA project(1985-87)と日本(1989-92)での比較 海外 日本 男 女

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  1)　急性冠症候群ガイドライン（2018 年改訂版） 2)　脳卒中ガイドライン2009 心筋梗塞の発生率はアメリカの20分の1 　　2008年のデータで日本27：米国508／10万人年1 脳出血の割合は海外よりも2～3倍高い2 　　　脳卒中全体は欧米と同等 日本人は出血しやすく, 詰まりにくい

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  近年, 日本でも心筋梗塞は増加？ 1979年～1990年代までは増加 10万人当たりの発症率の推移 Circ J. 2010 Jan;74(1):93-100. Circ J. 2013;77(11):2841-3 2004年～2011年 熊本県2 2010年頃から減少傾向 1979年～2008年 宮城県1

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  Int J Cardiol Heart Vasc. 2018 Jun 14;20:1-6.  2011年～2013年の日本の統計 男性は女性の3倍 23.6%が80歳以上 約4分の1 性別・年齢別にみた心筋梗塞の発症率

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  心筋梗塞の危険因子

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  冠危険因子 Circ J 2006; 70: 513-517.より改変 心筋梗塞に対する動脈硬化危険因子のオッズ比 オッズ比; ある事象の起こりやすさを 2つの群で比較して示す統計学的な尺度 危険因子の保有数別の冠動脈疾患発症に対する オッズ比 虚血性心疾患の一次予防ガイドライン （2012年改訂版）

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  ・心筋梗塞とは？ ・疫学, リスク因子 ・治療 ・急性期の合併症 ・二次予防 Agenda

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  心筋梗塞の治療 血行再建 Primary PCI CABG 薬物療法

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  ST上昇型の心筋梗塞は, とにかく早い血行再建(PCI)を考える 発症からバルーン拡張までの時間, Onset To Balloon (OTB) timeが短い ＝治療が早い方が, 死亡率・心不全の発症率が低い BMJ. 2012 May 23;344:e3257 治療が遅い 治療が早い 死亡率・心不全の発症率 心筋梗塞発症からの日数(days)

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  内服も大事 抗血小板剤2剤 (DAPT; dual antiplatelet therapy) 胃薬 (PPI; proton pump inhibitor) スタチン(LDL-コレステロールの値に関わらず必要) ACE阻害薬/β遮断薬 (特に左室壁運動が悪い人) 心不全を合併すれば利尿剤 その他, 生活習慣病への介入 (高血圧, 糖尿病など)

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  ・心筋梗塞とは？ ・疫学, リスク因子 ・治療 ・急性期の合併症 ・二次予防 Agenda

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  急性期の合併症 (主にPCI後) 心筋梗塞はPCI治療の成功後にも, 致死率の高い合併症が多い

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  心筋梗塞の合併症

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  心筋梗塞の急性期の主な死因 適切な介入をすることで救命可能！ 循環器医のための心肺蘇生・心血管救急に関するガイドライン 急性冠症候群ガイドライン（2018 年改訂版）などを参考 多形性心室頻拍 (Torsades de Pointes) 心室細動と同様に扱う 心室細動(VF)と心室頻拍(VT)

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  心室細動(VF)と心室頻拍(VT)の対応 血行動態が安定したVT →鎮静下で電気的除細動 ※難治性の場合は, 抗不整脈薬(主にアミオダロン), 鎮静, オーバードライブペーシング ※電解質異常はVT/VFを助長するため注意 心停止となっていれば, 速やかに心肺蘇生法(CPR) BLSなどに準じてください 血行動態が不安定(=VF, 脈無しVT) →緊急で電気的除細動

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  心室期外収縮 (VPC)と促進性心室固有調律 (AIVR) 状況にもよるが 経過観察で可 (介入不要) 急性冠症候群ガイドライン（2018 年改訂版） Am J Cardiol. 2009 Dec 15; 104(12):1641-6. 抗不整脈薬を使用して予後が改善するという報告はない. AIVRが出現した人と, そうでない人で死亡率は変わらない. (AIVRが出現した人の方が, ちょっと梗塞範囲は大きいかもしれない)

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  促進性心室固有調律 (AIVR; acceIerated idioventricular rhythm) 　　　　　　　　　　 Am J Cardiol. 2009 Dec 15; 104(12):1641-6. より改変 ↑P波をQRS波が“追い越している”

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  その他の不整脈 心房細動/心房粗動 血行動態が不安定であればカルジオバージョン 比較的安定していれば薬物療法 もちろん, 抗凝固療法 完全房室ブロック 一時ペースメーカーの挿入 ※房室ブロックは責任病変が右冠動脈か左冠動脈かで予後が異なる

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  心筋梗塞に合併する房室ブロックの違い① 右冠動脈 右室の機械的伸展による迷走神経反射 (Bezold-Jarisch反射) 房室結節枝は約90%が右冠動脈から灌流するが, 刺激伝導系は虚血に強く, 通常は自然に軽快 左冠動脈 房室結節よりも下位の中隔の基部の広範な壊死で発生 虚血に強いはずのPrukinje繊維まで障害を受けている=重篤な梗塞 不可逆的であり, 恒久ペースメーカーが必要なことが多い ※中隔基部の壊死による伝導障害が発生した場合は(右脚ブロックであっても)予後不良.

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  Case 1　右冠動脈の心筋梗塞＋完全房室ブロック(+心房細動) Case 2　左主幹部梗塞＋房室ブロック＋心室伝導障害 数日後に 房室ブロックは改善 CPA→死亡 心筋梗塞に合併する房室ブロックの違い②

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  急性心不全 STEMIに急性心不全を合併すると死亡率が高い (心原性ショックでは死亡率30-40%)1 治療 とにかく, 再灌流療法(primary PCI) NPPV, 利尿剤, ACE阻害薬, 血管拡張剤など通常の心不全治療 心原性ショックであれば, カテコラミン･IABP 1) 東京CCUネットワーク http://www.ccunet-tokyo.jp/katsudou_houkoku.html

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  機械的合併症 乳頭筋断裂 心室中隔穿孔 自由壁破裂 ★いずれも緊急手術 (場合によっては先にIABP挿入, 心嚢ドレナージなど)

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  ・心筋梗塞とは？ ・疫学, リスク因子 ・治療 ・急性期の合併症 ・二次予防 Agenda

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  二次予防 体重の管理 睡眠時無呼吸への介入 飲酒は少量ならば許容

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  二次予防　– 薬物療法 – 主に抗血栓療法 について話します！！

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  ステント留置直後はDAPTが必要 N Engl J Med 1998; 339: 1665-1671. イベント発生率を 85%低下 イベント発生率 ステント留置からの日数(days) DAPT群

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  現在のDAPTは が主流

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  心筋梗塞に心房細動が併存している場合は？ 心房細動…抗凝固薬 3剤必要？ 心筋梗塞…抗血小板剤 2剤

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  三剤併用は二剤併用よりも優れているのか アスピリン＋クロピドグレル＋ワルファリン クロピドグレル＋ワルファリン 出血イベント 死亡, 心筋梗塞, 脳卒中, 再血行再建, ステント血栓症の 複合エンドポイント Lancet. 2013 Mar 30;381(9872):1107-15. 出血だけでなく, 血栓イベントも三剤で増えている!? イベント発生率 イベント発生率 日数(days) 日数(days)

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  抗血小板・抗凝固療法の弊害 出血…特に脳出血, 胃潰瘍 Circ Cardiovasc Interv. 2010 Apr;3(2):140-7. 出血で入院すると有意に心筋梗塞, 死亡率が増加し, 一年以内の死亡率が14% 出血すると過凝固になる・抗血栓薬を中止する　→　血栓イベントも増える

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  抗血栓薬は, たくさん飲めば良いわけではない 治療効果と副作用のバランスが大事 メリット　　…　心筋梗塞の予防 デメリット　…　出血

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  PCI後の抗血栓療法 冠動脈疾患患者における抗血栓療法ガイドライン2020 出血リスクを評価 (HBR; high bleeding risk) 抗凝固薬を併用するか？ (OAC; oral anticoagulant) 血栓リスクは高いか？ (ACS後など) 多剤の期間は可能な限り短くする DAPT; 抗血小板薬2剤, SAPT; 抗血小板薬1剤

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  二次予防　– 運動 –

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  心臓リハビリテーション 短期的な効果 ADL低下の予防(特にIABPや人工呼吸器装着時) 安静による起立性低血圧や血栓形成の防止 長期的な効果 死亡率や再発率の低下 運動耐容能の改善 精神的に安定する 生活習慣病の改善　　…etc 急性冠症候群ガイドライン（2018 年改訂版） 心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドライン（2007年改訂版） 心筋梗塞患者では うつ病の発症が3倍!

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  いつからリハビリを開始すべきか 色々書いてある… 循環制御 2017; 38: 107–112. 心臓リハビリ開始基準(国立循環器病センターCCU) ざっくり言うと, 状態が安定している カテコラミン・人工呼吸器がついていてもリハビリ!! 開始基準を満たしていれば, 重症例でも事故0

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  早期リハビリでは心破裂に注意する 早期リハビリテーションとそのリスク管理 に関する 推奨とエビデンスレベル2 1) J Am Heart Assoc . 2014 Oct 20;3(5) 2)急性冠症候群ガイドライン（2018 年改訂版） PCIに成功した例でも1.5%に発生1 発症後48時間以内と5-8日後の二峰性のピーク

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  心筋梗塞後の管理ついて(私見) 初日はベッド上安静, 翌日から歩行可 心破裂リスクが一番高い時期. ガイドライン上は安定していれば12時間～安静解除. 血圧は下げる 特に入院当初は不意の血圧上昇に対応するため, 収縮期血圧>150mmHgで静注降圧剤(ニトログリセリンなど)の指示を足すことが多い 運動負荷を行う場合は, 4-6日目に亜最大負荷 ガイドラインでは全症例に運動負荷を推奨されている 梗塞範囲が大きい(=CKが高い)場合は1週間程度は入院 ※症状が持続, その他‟良くない所見“があれば安静期間を延ばす PCI成功例では少ない

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  Q. 退院後の運動はどうすれば良いか？

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  適切な運動とは? ① 回復期リハビリテーションについて, ガイドラインによると… ATレベル，最大酸素摂取量（peak oxygen uptake: peak VO2）の40～60％，最高心拍数の40～60％ またはBorg指数12～13相当の運動が推奨される. 15～60分の運動を最低週3回（できれば毎日） 心血管疾患におけるリハビリテーションに関 するガイドライン（2012年改訂版）

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  適切な運動とは? ② ATレベルの運動とは何？ AT; anaerobic threshold = 嫌気性代謝閾値 ≒ 有酸素運動から無酸素運動に切り替わる点. ATはCPX (心肺運動負荷検査)で求めることが出来るが… フクダ電子HPより CPX

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  適切な運動とは? ③ ATポイントは… Borg指数 13に相当 Borg指数；運動中の自覚症状を表したスケール

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  Q. 退院後の運動はどうすれば良いか？ 回復期リハビリテーションについて, ガイドラインによると… ATレベル，最大酸素摂取量（peak oxygen uptake: peak VO2）の40～60％，最高心拍数の40～60％ またはBorg指数12～13相当の運動が推奨される. 15～60分の運動を最低週3回（できれば毎日） ややきつい運動

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  Q. 退院後の運動はどうすれば良いか？ ※もちろん, 病状によります と私は話しています. ウォーキングなど

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  どうせ運動するなら…森林浴がいいかも 血圧が下がる 心拍数が安定する レニン・アンジオテンシン系の活性の低下 →心臓が悪い人にとっては有利 精神的に安定する ストレスが低減する …etc Int J Environ Res Public Health. 2017 Jul 28;14(8):851.

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  二次予防　– 食事 –

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  健康的な食事とは何か？ カロリーが少ないこと 医学においては, “健康の維持”の究極的な定義=死亡率が低下すること (全死亡率, 心血管疾患による死亡率, 癌による死亡率etc) 油が少ないこと

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  ハーバード大学HPより https://www.hsph.harvard.edu/nutritionsource/healthy-eating-plate/ どのような食事をとればよいか

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  食事で留意してもらいたいこと… 栄養学の基本は, たくさんの種類をバランスよく食べること “健康に良い”と謳われるものだけ食べることは, 逆に偏りが生じる 体に悪いものも少量であれば影響がない = 習慣的に・過剰に摂取することが問題 食事には風習・文化的な側面や“楽しみ”としての意味合いもある そもそも継続できなければ無意味 ＝ 無理なく続けることが大事 「健康に悪い = 絶対に摂取しない」　ではない 「油はオリーブオイルにしよう」 「肉と魚で迷ったら魚にしよう」 といった意識改革が大事

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  まとめ 急性心筋梗塞は死亡率が高いが, 適切な治療をすることで多くは救命できる →診断したら, すぐにPCI PCI治療後は合併症に気を付けて, 早期からリハビリ 再発防止のためには複数の薬物が必要 食事・運動など生活習慣の管理も重要

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  おわり ご清聴ありがとうございました