肩診療まとめ〜肩関節脱臼整復、肩の身体診察、肩関節注射〜

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藤井 達也

藤井 達也

山王病院

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肩関節痛の患者をみるときの疫学、考え方、鑑別診断、身体診察(Special test)、単純X線検査(レントゲン)のまとめです。肩関節脱臼ではその整復方法(Stimson、zero position、FARES、二重牽引)も紹介。Sprecial testではPainful arcとEmpty can testを中心に腱板断裂の身体診察を紹介しています。

肩診療まとめ〜肩関節脱臼整復、肩の身体診察、肩関節注射〜

1. 07/20@練馬光が丘病院 救急外来 で出会う 肩診療
2.
3. |目次    ●2つのケース    ●Physicalハンズオン
4. 56歳男性 転んでから 肩が痛い
5. 動かせるか 外傷歴は? どこが痛いか
6.
7.
8. 40歳未満:骨折、脱臼 40歳以上:骨折、脱臼 +腱板断裂 ●外傷での病歴のポイント Am Fam Physician. 2008 Feb 15;77(4):453-60.
9.  みため  他動できる  圧痛部位 ●外傷での身体所見のポイント
10. 標準整形外科学改定第11版  医学書院
11. 肩関節脱臼
12.
13. ●外傷での疼痛部位と鑑別疾患
14. 実際どう触るのか?
15. 標準整形外科学改定第11版  医学書院
16. レントゲンは何をオーダーするか?
17.
18. 肩鎖関節 大結節 肩甲上腕弓 上腕骨頭 肩甲骨
19. 肩関節脱臼 前方
20. Rockwood 分類 Ⅰ〜Ⅱ:保存 Ⅲ〜Ⅵ:保存または手術 Tossy分類 Ⅰ:保存 Ⅱ〜Ⅲ:保存または手術
21.
22.
23.
24. 問題 翌日まで待てる待てないを考えてください 明日整形外科行ってね
25. 肩関節脱臼 上腕骨骨折 脱臼骨折 骨折こわいよね〜  でもね
26. 肩関節脱臼 上腕骨骨折 脱臼骨折 骨折こわいよね〜  でもね 待てない 待てる 待てない
27. 肩鎖関節脱臼は 待てる 神経も血管も大丈夫なことがほとんど
28. 整復はどうするのか?
29. ●肩関節前方脱臼の整復方法
30. カラー写真でみる!骨折・脱臼・捻挫改訂版.羊土社 2010 Stimson法 重りは 持たせるのではなく 手首にぶら下げる ビニール袋に重り入れて手首にひっかけてもよい
31. ゼロポジション法 肩周辺の筋肉が 一番緩む だからゼロポジション!
32. FARES法 ゼロポジション を上下に揺らす リラックス重視
33. 二重牽引法 原理通りの 整復法 牽引しながら骨頭を関節窩に戻す
34. |目次    ●2つのケース    ●Physicalハンズオン 56歳男性 73歳男性
35. 73歳男性 2週間前から肩が痛くて 挙がらなくなった
36. 動かせるか 外傷歴は? どこが痛いか
37.
38. 肩を動かすと痛い 肩関節疾患 首を動かすと痛い 頚椎疾患 肩全体が痛い 腱板断裂、癒着性関節包炎、OA 頭上の動作で痛い 腱板断裂 夜間痛(痛い方の肩を下にして寝られない ) 腱板断裂(感度88%, 特異度20% )、癒着性関節包炎 ●病歴のポイント Am Fam Physician. 2008 Feb 15;77(4):453-60. J Fam Pract. 2002 Jul;51(7):605-11.
39.  みため  他動できるか  圧痛部位     ●外傷での身体所見のポイント
40.  他動できるか  圧痛部位  疼痛誘発テスト   ●非外傷での身体所見のポイント
41. ●圧痛部位と鑑別疾患 J Fam Pract. 2002 Jul;51(7):605-11.
42. ●非外傷性肩周辺疾患の頻度 腱板断裂       部分断裂        完全断裂       癒着性関節包炎     急性滑液包炎      石灰性腱炎       筋筋膜性疼痛症候群   OA(変形性関節症)  TOS(胸郭出口症候群)    上腕二頭筋腱炎     48-72% (42%) (15%) 16-22% 17% 6% 5% 2.5% 2% 0.8% 腱板断裂が最多 J Fam Pract. 2002 Jul;51(7):605-11.
43. 肩甲下筋 棘上筋 棘下筋 小円筋 プロメテウス解剖学アトラス 医学書院 より改変
44. ●疼痛誘発テスト 全体 棘上筋 棘下筋 肩甲下筋 小円筋 Painful arc, Neer, Hawkins Empty can, drop arm, O’brien External rotation Lift off , Internal rotation lag External rotation JAMA. 2013 Aug 28;310(8):837-47. J Fam Pract. 2002 Jul;51(7):605-11. Am Fam Physician. 2008 Feb 15;77(4):453-60. Ann Intern Med. 2015 Jan 6;162(1):ITC1-15. Am J Med. 2016 Sep;129(9):913-8.
45. JAMA. 2013 Aug 28;310(8):837-47. 疼痛誘発テスト:Painful arc 腱板断裂 感度71% 特異度81%
46. Empty can test 棘上筋断裂 感度44-71% 特異度49-90% JAMA. 2013 Aug 28;310(8):837-47. Am Fam Physician. 2008 Feb 15;77(4):453-60.
47. レントゲンでわかるもの
48. 石灰化腱炎 プロメテウス解剖学アトラス 医学書院 より改変
49.
50. 後方法
51. 右肩 肩鎖関節 肩甲骨 肩峰 大結節 上腕骨 プロメテウス解剖学アトラス 医学書院 より改変
52. SabAcromialBursa 肩峰下滑液包 グラント解剖学図譜第6版医学書院 化膿性関節炎でも相当たまらないとひけない!
53. Artery Vein Nerve 脈管 腋窩神経もけっこう遠い
54.